Введение к работе
Актуальность.
Острый полирадикулоневрит (острая постинфекционная поли-нейропатия,синдром Гийена-Барре) - одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы,требующее в 20-33% случаев проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии,включая искусственную вентиляцию легких (Л.М.Попова,1974; A.Ropper et al.,1991),и самая частая причина острых периферических тетрапарезов и параличей (A.Asbury,1981).
Со времени первых описаний заболевания прошло более 130 лет (0.Landry,1859),но если клиническая картина острого поли-радикулоневрига к настоящему времени изучена детально,то этиология и патогенез все еще до конца не известны. Морфологически заболевание характеризуется клеточной инфильтрацией периферической нервной системы лимфоцитами и макрофагами с последующей деструкцией миелина (Н.С.Маргулис,1931; її.Haymaker,J.Kernohan, 1949; A.Asbury et al.,1969;J.Prineas,1972).Предполагается,что в основе острого полирадикулоневрита лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится прежде всего вирусам (В.Arnason,1984).Исследования,проведенные в мире,способствовали созданию экспериментальных моделей заболевания (В.їїакзтап,R.Adams,1955;T.Saida 'et al.,1979).установлению важной роли в его развитии клеточных и гуморальных механизмов иммунитета (H.Hartung,K.Toyka,1990; R.Hughes,1990;L.Koski,1992), включая нахождение в крови больных субстанций,способных при пассивном переносе вызывать деструкцию миелина периферических нервов (T.Feasby et al.,1982);a так же введению в арсенал современных методов лечения плазмафереза (R.Brettle et al.,1978),
- 2 -показавшего свою эффективность в сравнении с традиционной поддерживающей терапией (The Guillain-Barre syndrome study group,1985;French cooperative group,1987).
Однако,до настоящего времени остается много неразрешенных вопросов,касающихся роли целого ряда общих иммунологических показателей;патогенетического значения аутоантител к различным компонентам периферической нервной системы,в частности к фосфолипидам,составляющим более половины сухой массы миелина периферических нервов.Практически не исследовано значение важнейших биологически активных веществ и метаболических процессов при остром полирадикулоневрите.Все еще не полностью изучены ранние электронейрофизиологические феномены,в том числе вопрос о вовлечении стволовых структур центральной нервной системы при этом заболевании.До сих пор в мире не проведены контролируемые исследования по сравнительной эффективности наиболее часто используемых методов терапии тяжелых форм острого полирадикулоневрита - плазмафереза.кортикостероидов и их сочетания,что создает много проблем при выборе наиболее адекватного лечения.Требуют оценки постоянно отмечаемые расхождения в характере демиелинизации периферической нервной системы. Не до конца ясен вопрос об иммуногенетической предрасположенности больных к развитию острого полирадикулоневрита и совсем не исследованы такого рода взаимоотношения у славян, проживающих на территории нашей страны.Все это определило актуальность настоящей работы.
Цель работы:
Основная цель диссертационной работы - исследование роли иммунологических, иммуногенетических, биохимических,морфологических и нейрофизиологических изменений в патогенезе тяжелых
- з -форм острого полирадикулоневрита и определение наиболее эффективных методов его терапии.
Задачи работы:
1.Определение иммуногенетической предрасположенности к развитию острого полирадикулоневрита у славян (русских и украинцев) .
2.Исследование общих показателей клеточного и гуморального иммунитета.
3.Определение патогенетической роли антител к фосфолипи-дам.в частности антител к кардиолипину.
4.Исследование состояния систем простаноидов и перекисно-го окисления липидов.
5.Анализ ранних электронейромиографических феноменов и разработка на этой основе прогностических критериев.
6.Определение степени вовлечения стволовых структур центральной нервной системы в демиелинизирующии процесс при остром полирадикулоневрите.
7.Изучение морфологических изменений в периферических нервах и сопоставление их с клиническими и нейрофизиологическими проявлениями заболевания,а так же с реакцией на проводимую терапию.
8.Определение наиболее эффективных методов лечения на основе контролируемых исследований основных современных видов терапии тяжелых форм острого полирадикулоневрита.
Научная новизна:
Впервые разработано и осуществлено комплексное исследование иммунологии,иммуногенетики,морфологии,биохимии,нейрофизиологии тяжелых форм острого полирадикулоневрита,позволившее всесторонне проанализировать различные аспекты развития этого
- 4 -тяжелейшего заболевания нервной системы.
Впервые у славян (русских и украинцев),проживающих в центрально-европейской части страны, проведен анализ ассоциаций антигенов I (А и В локусы) и II(DR локус) классов HLA-системы с заболеванием и установлено отсутствие достоверной иммуногенетической предрасположенности к его развитию.
Впервые выявлены выраженные изменения важнейших биохимических систем организма - систем простаноидов и перекисного окисления липидов у лиц с тяжелыми формами заболевания,установлена их роль в патогенезе острого полирадикулоневрита.
Впервые выявлена взаимосвязь морфологических изменений, наблюдаемых в периферических нервах,с темпом восстановления у больных нарушенных функций и с характером проводимой терапии.
Разработаны новые прогностические электронейрофизиологические признаки восстановления двигательных нарушений у больных с тяжелыми формами острого полирадикулоневрита.
Впервые проведены контролируемые исследования по сравнительной эффективности основных видов современной терапии острого полирадикулоневрита:плазмафереза,гормонов и их сочетания, позволившие установить,что плазмаферез является наиболее эффективным методом лечения этого заболевания. Теоретическое значение работы.
Работа раскрывает принципиально важные в теоретическом плане вопросы,способствующие более глубокому пониманию патогенеза острого полирадикулоневрита.К ним следует отнести впервые выявленные выраженные нарушения в системах перекисного окисления липидов и простаноидов,которые ведут к дестабилизации и разрушению мембран шваннпвских клеток,образованных в основном
- 5 -из липидов.и стимулируют воспалительные демиелинизирующие реакции. Установлено такие,что в патогенезе острого полирадикулоневрита не принимают участия антитела к кардиолипину,входящие в состав антифосфолипидных антител,направленных против фосфо-липидов,составляющих более половины сухой массы миелина периферических нервов.
Не менее значимыми для расшифровки механизмов развития острого полирадикулоневрита следует признать доказанное отсутствие четкой иммуногенетической детерминированности заболевания и выявление при нем преимущественно макрофаг-ассоции-рованной первичной демиелинизации при минимальной выраженности лимфоцитарной инфильтрации.
Установлено,что острый полирадикулоневрит является заболеванием затрагивающим по существу только периферический отдел нервной системы без какого-либо вовлечения ее центральной части.Об этом свидетельствуют как патологоанатомические данные, так и результаты исследований,полученные с помощью корот-колатентных акустических стволовых вызванных потенциалов.
Практическое значение работы.
Проведенные контролируемые исследования по оценке эффективности основных современных способов лечения тяжелых форм острого полирадикулоневрита позволили установить,что методом выбора при развитии этих состояний является плазмаферез,который в несколько раз сокращает длительность искусственной вентиляции легких и сроки восстановления нарушенных функций по сравнению с другими видами терапии,включая кортикостероиды и их сочетание с плазмаферезом.Обосновано применение плазмафере-за в качестве монотерапии в стадии нарастания неврологической симптоматики.Установлено,что осложнения,развивающиеся при про-
ведении операций плазмафереза - нечасты,легко купируются и зависят, в подавляющем большинстве случаев, от качества основной белковозамещающей среды - альбумина,а не от объемов удаляемой плазмы или каких-либо иных параметров.
Разработаны прогностические электронейрофизиологические признаки,свидетельствующие о менее благоприятном течении заболевания, связанным с длительным восстановительным периодом.К ним относятся: наличие умеренных и выраженных фибрилляций и положительных острых волн не менее чем в двух мышцах стандартно измеряемых при электромиографии и снижение дистальной амплитуды Н-ответа по срединному и локтевому нервам свыше 50% от нижней границы нормы.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования используются в клинической практике НИИ неврологии РАМН,в ряде крупных областных и городских стационарах России и стран,входящих в СНГ.Положения диссертации легли в основу лекций и практических занятий,проводимых с врачами и научными работниками из разных городов нашей страны,Украины,Белоруссии,Армении,Казахстана и других государств СНГ.
Апробация работы проведена на совместном заседании научных сотрудников и врачей реанимационно-респираторного,нейроге-нетического,нейроинфекционного,ангионейрохирургического,1 и 2 сосудистых и научно-консультативного отделений,лабораторий биохимии, экспериментальной патологии нервной системы,клинической нейрофизиологии,патологической анатомии,эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга,рентгено-радио-логического отдела НИИ неврологии РАМН.
Материалы диссертации обсуждались:на научных конференциях НИИ неврологии РАМН (Москва,1987,1991,1992гг.);на VIII съезде невропатологов,психиатров и наркологов Украинской ССР(Харь-ков,1990);на II Конгрессе Паневропейского общества неврологии (Вена,1991);на Московском обществе невропатологов (Москва, 1992); на 44 Ежегодной Встрече Американской Академии Неврологии (Сан-Диего,1992);на Президиуме Правления Российского Общества неврологов (Москва,1992);на Всероссийской конференции "Эфферентные методы в медицине"(Анапа,1992);на 25 Дунайском Симпозиуме по неврологическим наукам (Будапешт,1992);на Московской городской конференции врачей "Плазмаферез в современной медицине"(Москва,1992).
Публикации:По теме диссертации опубликовано 16 работ.
Структура и объем работы.Диссертация состоит из введения, обзора литературы,7 глав собственных исследований,обсуждения полученных результатов,выводов.указателя литературы.Общий объем работы - 236 страниц машинописного текста.Диссертация содержит 30 таблиц и иллюстрирована 34 рисунками.Библиография включает 317 работ,содержащих 46 отечественных и 271 зарубежный источник.
![Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс]](/i/i/4409/184610.png "Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс] Абрамова Наталья Александровна")
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
![Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс]](/i/i/4502/211012.png "Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс] Черемушникова Ирина Ивановна")
![Клинические проявления и функциональное состояние мозговой гемодинамики манифестных форм раннего нейросифилиса [Электронный ресурс]](/i/i/4498/195476.png "Клинические проявления и функциональное состояние мозговой гемодинамики манифестных форм раннего нейросифилиса [Электронный ресурс] Назаренко Тамара Владимировна")
