Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Пограничные психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии 10
1.2. Психокоррекция при дисциркуляторной энцефалопатии 17
1.2.1. Психофармакотерапия при дисциркуляторной энцефалопатии 17
1.2.2. Гипнотерапия при дисциркуляторной энцефалопатии 24
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы терапии и критерии ее эффективности 46
2.4. Методы статистической обработки материала 47
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ВКЛЮЧЕНИЯ ПСИХОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
3.1. Эффективность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных дисциркуляторной энцефалопатией с пограничными психическими расстройствами 49
3.2. Эффективность гипнотерапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией с пограничными психическими расстройствами 59
3.3. Эффективность совместного применения антидепрессантов и гипнотерапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией с погпяничньтми психическими пасстппйствами с пограничными психическими расстройствами 67
3.4. Сравнение эффективности и структуры изменений при использовании антидепрессантов, гипнотерапии и их совместном применении у больных дисциркуляторнои энцефалопатией с пограничными психическими расстройствами 76
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 81
ВЫВОДЫ 87
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 89
- Пограничные психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии
- Характеристика больных
- Эффективность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных дисциркуляторной энцефалопатией с пограничными психическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность проблемы Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) является одним из наиболее распространенных проявлений артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза (Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В., 2006). Именно цереброваскулярные осложнения во многом определяют судьбу этих больных, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода (Скворцова В.И., 2005). В связи этим, трудно переоценить актуальность исследований по разработке методов выявления и лечения больных с хронической цереброваскулярной патологией.
При ДЭ у пациентов наблюдаются различные психопатологические
изменения. Среди психических нарушений превалируют пограничные
психические расстройства (ППР), представленные тревожными,
депрессивными, обсессивно-фобическими, неврастеническими,
ипохондрическими и истерическими нарушениями (Цыганков Б.Д., Петухов О.И., 2002). ППР могут доминировать как на начальных этапах ДЭ, так и в периоде наибольшего развития болезненного процесса (Петраков Б.Д., 1996).
По данным разных авторов, пограничные психические расстройства (ППР), как невротического, так и неврозоподобного характера, наблюдаются у 60-100 % больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Яхно Н.Н., Захаров В.В., 2002). В клинической картине ДЭ превалируют астенические и тревожно-депрессивные нарушения, но могут наблюдаться обсессивно-фобические, ипохондрические и истерические расстройства. Их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных.
Все это обуславливает целесообразность использования при ДЭ терапевтических методов, направленных на нормализацию психического
состояния больных. Чаще всего при лечении больных ДЭ используется психофармакотерапия (ПФТ). В ряде работ показана эффективность применения транквилизаторов и антидепрессантов у больных с ДЭ (Волошин П.В., Тайцлин В.И., 2005). Однако при проведении ПФТ трудно избежать нежелательных побочных эффектов и больные негативно относятся к приему психотропных средств.
В настоящее время в неврологической практике все шире используются психотерапевтические методики (Карвасарский Б.Д. 2002, Черникова Л.А., 2003). Многие авторы указывают на необходимость использования психотерапии в комплексной реабилитации больных ДЭ. На фоне психотерапевтического лечения, особенно на ранних стадиях ДЭ, улучшается самочувствие больных, снижается интенсивность головной боли и головокружения (Головкин И.С. и др., 2006).
Чаще других применяется психорелаксационная терапия, несколько реже гипнотерапия (ГТ). Установлено, что ГТ эффективна при разного рода эмоциональных расстройствах (Hollon S.D., Beck. А.Т., 1993; Карл Г., Бойз Д., 2002), проведено исследование ее эффективности при начальных проявлениях цереброваскулярной патологии (Мышляев С.Ю., 1994). Однако, эффективность совместного применения ГТ и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у больных ДЭ с ППР ранее не исследовалась, а именно в этом случае можно ожидать максимального терапевтического эффекта.
Кроме того, явно недостаточно исследований возможности прогнозирования эффективности психокоррекционных мероприятий у больных ДЭ с ППР.
Цель исследования. Изучить эффективность совместного применения гипнотерапии и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении дисциркуляторной
7 энцефалопатии с пограничными психическими расстройствами и
разработать показания и противопоказания для их включения в
комплексную терапию.
Задачи исследования.
Оценить эффективность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии с пограничными психическими расстройствами.
Оценить эффективность гипнотерапии в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии с пограничными психическими расстройствами.
Оценить эффективность совместного применения антидепрессантов и гипнотерапии в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии с пограничными психическими расстройствами.
Сравнить эффективность гипнотерапии и сочетанной терапии, включающей антидепрессанты и гипнотерапию в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии с пограничными психическими расстройствами.
Разработать показания для включения гипнотерапии и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в комплексную терапию больных дисциркуляторной энцефалопатией с пограничными психическими расстройствами.
Научная новизна. Впервые, на основе комплексного клинико-психиатрического и психологического обследования разработан дифференцированный подход к проведению гипнотерапии совместно с СИОЗС у больных ДЭ с ППР. Обнаружено, что результаты гипнотерапии
8 при тревожных, обсессивно-фобических, неврастенических и
депрессивных расстройствах вполне сопоставимы с результатами СИОЗС.
При наличии выраженных истерических и ипохондрических расстройств
эффективнее СИОЗС.
Впервые показано, что у больных ДЭ с тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами при комплексной терапии, включающей в себя СИОЗС и гипнотерапию эффективность лечения выше, чем при изолированном применении гипнотерапии или СИОЗС.
Выделены предикторы эффективности гипнотерапии, СИОЗС и их совместного применения у больных ДЭ с ППР. Большей эффективности СИОЗС при ДЭ можно ожидать у больных с эмоционально лабильным или депрессивным расстройством, которым свойственно отсутствие явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома и выраженной тревожности. Диссоциативные и депрессивные расстройства являются позитивным предиктором эффективности ГТ, а эмоционально лабильное расстройство можно рассматривать в качестве негативного предиктора эффективности ГТ. Сочетанная терапия показана больным на раннем этапе заболевания с тревожно-депрессивными расстройствами, при сохранении социальной адаптированности и не склонных к ипохондрическим переживаниям.
Практическая значимость. На основе анализа предикторов эффективности совместного применения гипнотерапии и антидепрессантов из группы СИОЗС в лечении ДЭ с ППР разработаны показания и противопоказания для включения в комплексную терапию того или иного метода психокоррекции.
Совместное применение гипнотерапии и СИОЗС у больных ДЭ с ППР позволяет значительно улучшить результаты терапии, что
9 свидетельствует о целесообразности использования методики в
комплексном лечении заболевания.
Показано значение оценки психического статуса больных ДЭ
(синдромальной принадлежности ППР и степени их выраженности) для
более дифференцированного назначения психокоррекции, что
способствует повышению эффективности лечения ДЭ с ППР.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику неврологического отделения ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 2 и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Пограничные психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии
Симптоматика дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), складывается из неврологических и психических расстройств (Кадыков А.С. и др., 2006). Больные жалуются на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение работоспособности, беспокойство, тревогу, тоску, перепады настроения и ухудшение памяти.
Больные с сосудистой патологией головного мозга обнаруживают весь спектр психических нарушений (Медведев А.В., 1999). Возникновение и развитие психопатологии при ДЭ связывают с гипоксией головного мозга, приводящей сначала к функциональному, а затем и органическому поражению ЦНС (Суслина З.А. и др., 2006). Помимо соматогенных механизмов в формировании психических расстройств при ДЭ принимают участие преморбидные особенности психики, психотравмирующие влияния длительнотекущего сосудистого заболевания и других субъективносложных жизненных обстоятельств. (Камчатнов П.Р и др., 2005).
На ранних стадиях патологического процесса это, главным образом, расстройства пограничного уровня (Ушаков Г.К., 1987). Пограничные психические расстройства (ППР) при ДЭ характеризуются полиморфизмом психопатологических проявлений.
В МКБ-10 эти расстройства классифицируют под рубриками: F06.3 — органические расстройства настроения, F06.4 - органическое тревожное расстройство, F06.5 - органическое конверсионное расстройство, F06.6 — органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, F07.0 — органическое расстройство личности, F03 - аффективные расстройства настроения, F41.1 - генерализованное тревожное расстройство, F41.2 — смешанное тревожное и депрессивное расстройство, F43.2 — расстройства адаптации (Александровский Ю.А., 2007).
Обычно выделяют две группы расстройств: первая — психогенные, тесно связанные с психотравмой и вторая - неврозоподобные сосудистого генеза, находящиеся в тесной зависимости от течения гипертонической болезни (Мурталибов Ш. А. и др., 1994). Зачастую одновременно присутствуют те и другие расстройства (Бехтерев В. М. 1999).
Большинство авторов (Матвеев А.В., 1984; Наталевич Э.С., Королев В.Д., 1988) склоняется к тому, что существует определенная связь между характером психических нарушений, стадией артериальной гипертензии (Колбасников С. В., 1992), интенсивностью атеросклеротического процесса и выраженностью цереброваскулярной патологии. Григорьев и др. (1993) пришли к заключению, что выраженность негативных переживаний увеличивается при обострении основного заболевания и снижается при улучшении гемодинамических показателей. Coelho R. et al. (1989), Wells К. В. et al. (1989, 1993) также указывают на усиление выраженности психических расстройств в процессе течения заболевания. Однако если на начальных стадиях артериальной гипертензии имеется прямая связь между выраженностью неврозоподобных нарушений и уровнем АД, то на более поздних стадиях параллелизм между соматическими и психическими расстройствами не отмечается (Губачев Ю. М., 1992).
Характеристика больных
Все пациенты обнаруживали ту или иную психопатологическую симптоматику пограничного уровня. Были диагностированы тревожный, депрессивный, обсессивно-фобический, ипохондрический, неврастенический и конверсионный синдромы различной степени выраженности.
При синдроме тревоги отмечена внутренняя напряженность, ощущение неопределенной угрозы, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство. Больные просили успокаивающие средства, повторно задавали врачу вопросы о состоянии своего здоровья, о прогнозе жизни и трудоспособности явно с целью получить успокаивающий ответ. Наблюдались нарушения сна: беспокойный поверхностный сон, с кошмарными сновидениями; чаще всего затрудненно засыпание.
Депрессивный синдром характеризовался угнетенным, безрадостно-меланхолическим настроением. Пациенты переживали чувство собственной неполноценности, виновности, в связи с чем под новым углом пересматривалась вся жизнь. Они пессимистически оценивали ситуацию и перспективы. Усвоение нового было затруднено, работоспособность снижена. В ряде случаев преобладало ощущение вялости, безразличия, бессилия. Мимика выражала печаль. На вопросы врача больные отвечали односложно, речь и динамика замедлены, голос тихий; иногда не могли удержать слез при разговоре на волнующие темы.
Ипохондрический синдром проявлялся неоправданным беспокойством за свое здоровье, переоценкой тяжести своего состояния. Больные часто жаловались на тягостные и неопределенные ощущения в теле, были фиксированы на своих жалобах, часто употребляли медицинские термины, не доверяли врачебным заключениям, а иногда и были уверены в ошибочных действиях врача.
Обсессивно-фобический синдром характеризовался появлением навязчивых мыслей, представлений, воспоминаний, страха, стремлением к навязчивым действиям. Навязчивости возникали помимо воли больного, от них невозможно было отделаться, но критика к ним сохранялась. Некоторые из них, в частности навязчивый страх, возникал внезапно. Ситуация, которая провоцирует страх, была явно несоразмерима с его интенсивностью. Нередко формировались различные приемы защиты: больные избегали одиночества, транспорта, вырабатывали новый режим жизни, различные ритуалы.
Для больных с конверсионным синдромом было свойственно стремление постоянно находиться в центре внимания, потребность в восхищении и сочувствии со стороны окружающих. Характерна эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, большая выразительность переживаний, высокая самооценка и недостаточная критическая оценка своего поведения. Пациенты были неспособны ставить отдаленные задачи, их интересы и установки часто менялись.
Эффективность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у больных дисциркуляторной энцефалопатией с пограничными психическими расстройствами
Для оценки эффективности антидепрессантов из группы СИОЗС у больных ДЭ с ППР проведен сравнительный анализ динамики состояния больных групп СИОЗС и БТ.
Анализ динамики состояния больных после курса терапии выявил улучшение субъективной оценки своего состояния у 61 % пациентов из группы СИОЗС и у 23 % из группы БТ (х2= 19,58; р 0,002).
Психическое состояние больных группы СИОЗС значительно улучшилось. Так по данным КШ (рисунок № 5) у них выявлено уменьшение выраженности синдромов: тревоги (с 1,62±0,11 до 0,93±0,18; р 0,01), обсессивно-фобического (с 1,2±0,12 до 0,24+0,09; р 0,001), ипохондрического (с 1,82+0,13 до 0,96±0,15; р 0,001), неврастенического (с 1,98±0,14 до 1,31+0,18; р 0,01), депрессивного (с 2,4±0,16 до 1,2±0,16; р 0,001) и истерического (с 0,92±0,1б до 0,46±0,17 балла; р 0,05).
В группе БТ достоверно (р 0,05) снизились показатели только синдрома тревоги (с 1,73+0,08 до 1,48±0,09) и неврастенического (с 1,94+0,12 до 1,58+0,09 баллов). Динамика показателей усредненного психопатологического профиля в группе СИОЗС по синдромам: тревоги (-0,63±0,15), обсессивно-фобическому (- 0,89+0,18), ипохондрическому (— 0,83+0,25), неврастеническому (- 0,68±0,16), депрессивному (- 1,15±0,18)
