Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1 . Психические расстройства у неврологических больных 12
1.2.Проблема алекситимии в соматической практике 25
1.3. Качество жизни в неврологии 29
1.4. Патогенетические аспекты дисциркуляторной энцефалопатии
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1 . Клиническая характеристика обследованных больных 43
2.2.Клинико-лабораторное и неврологическое обследование больных
2.2.1.Общеклиническое обследование 46
2.2.2.Исследование системы гемостаза 48
2.3.Психологические методы обследования 49
2.3.1. «Руководство по оценке психических расстройств в общемедицинской практике» PRIME-MD
2.3.2. Торонтская алекситимическая шкала (TAS) 50
2.3.3 .Клиническая градуированная 17-пунктовая шкала депрессии Гамильтона
2.3.4.Психологическая диагностика индекса жизненного стиля (ИЖС)
2.3.5. Опросник качества жизни MOS-SF-36
2.3.6.Скрининговая шкала оценки психической сферы Mini Mental State Examination (MMSE)
2.4. Статистическая обработка полученных результатов
Глава 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА И ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
4.1 .Оценка когнитивных функций
4.2. Характеристика психического состояния больных
4.3. Личностно-психологические особенности больных
4.4. Исследование качества жизни
Глава 5. КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Психические расстройства у неврологических больных
- Клиническая характеристика обследованных больных
- КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
Введение к работе
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)- одна из основных причин развития когнитивной дисфункции у пожилых. Раннее распознавание этого заболевания, основанное на современном понимании механизмов его развития, может создавать условия для сдерживания прогрессирования патологического процесса и долгосрочного улучшения качества жизни больных (Левин О.С. , 2006). Определенные трудности в диагностике начальных проявлений ДЭ вносит сопутствующая психическая патология. Так, симптомы тревоги и/или депрессии у таких больных нередко расценивают как проявление сосудистого заболевания головного мозга, что приводит к гипердиагностике дисциркуля-торной энцефалопатии (Дробижев М.Ю., 2002). Комбинация психического и неврологического заболеваний часто встречается и значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждой болезни (Dam Н. et al., 1989; Rarna-subbu R. et al., 1994; Воробьева O.B., 2004). Высокая частота коморбидной психической патологии у неврологических больных может быть связана как с высокой степенью инвалидизации и развитием психологической реакции на болезнь, так и с непосредственным поражением мозговых структур и нейро-медиаторным дефицитом (Ballard С, 1996; Guillem Е. et al., 1999; Walsh К. et al., 2001; Kanner A.M. et al., 2002; Leentiens A.F. et al., 2002; Вознесенская Т.Г., 2003; House A., 2003; Старостина Е.Г., 2004; Lemke M.R. et al., 2004; Richard I.H., 2005; Дамулин И.В., 2005; Вейн A.M. с соавт., 2007). При изучении нарушений церебральной гемодинамики трудно переоценить роль состояния системы гемостаза. За последние десятилетия получены многочисленные данные, свидетельствующие о тесной интеграции ЦНС, иммунной системы и гемостаза (Ельчанинов А.П., 2004). Не вызывает сомнения роль нарушений гемостаза в развитии острых церебральных тромбозов, однако практически отсутствуют исследования, посвященные изучению влияния тромбофилических антител к фосфолипидам на мозговое кровообращение на ранних стадиях ДЭ. Наиболее тесная связь между нарушениями процессов свертывания крови и ее реологи ческими свойствами наблюдается в зоне микроциркуляции, а повышенная чувствительность лимбико-ретикулярного комплекса к развивающейся гипоксии создает предпосылки для развития вегетативно-сосудистых нарушений, эмоциональных расстройств и психической дезадаптации (Акмаев И.Г, 1997; Сму-левич А.Б., 2001; Вейн A.M. с соавт., 2004). Тем не менее, исследований, посвященных изучению взаимосвязи хронической ишемии мозга, обусловленной тромбофилической активностью крови, с личностно-психологическими особенностями больного и развитием психической патологии, очень мало (Maes M.etal., 1991, 1993).
Современный этап развития медицины, характеризующийся становлением биопсихосоциальной парадигмы, включающей критерии полного физического, психического, социального и нравственного благополучия человека, делает все более актуальной проблему не только физического состояния больного, но и качества его жизни как способа оценки успешности лечебно-реабилитационных мероприятий (Петрова Н.Н., 2002). Современные принципы организации здравоохранения предполагают активное развитие междисциплинарного взаимодействия в различных областях медицинской науки и практической деятельности и обусловливают целесообразность внедрения психиатрических методов в неврологическую практику с целью повышения эффективности и своевременности диагностики и лечения коморбидной психической патологии и улучшения качества жизни больных.
Цель исследования: повысить эффективность ранней диагностики и лечения, улучшить качество жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией и сопутствующей психической патологией.
Задачи исследования. 1. Установить частоту встречаемости и клинико-феноменологические особенности психической патологии у больных с ДЭ.
2. Выявить патогенетические факторы, влияющие на развитие психических расстройств у больных с ДЭ.
3. Определить психосоматические взаимосвязи у больных с хронической цереброваскулярной патологией.
4. Изучить влияние АФА, гипергомоцистеинемии (ГГЦ) на мозговой кровоток у больных с ДЭ. Оценить с помощью дуплексного сканирования степень венозного внутричерепного застоя и состояние церебральной гемодинамики в зависимости от циркуляции АФА.
5. Провести анализ КЖ больных с ДЭ и сопутствующей психической патологией.
6. Оценить эффективность комплексного интегративного подхода в лечении коморбидной психоневрологической патологии на примере больных с ДЭ.
Научная новизна. Впервые в диагностике ДЭ применен междисциплинарный подход. Впервые проведено обследование неврологических пациентов с помощью «Руководства по оценке психических расстройств в общемедицинской практике» (PRIME-MD) на примере больных с ДЭ. Оценена частота, кли-нико-феноменологические особенности, патогенетические механизмы развития психических расстройств и личностно-психологические особенности больных с ДЭ. Установлена связь выявленных личностных и психопатологических характеристик с клинико-лабораторными параметрами заболевания. Получены новые данные о патогенезе хронической цереброваскулярной патологии, в частности, показано значение изменений в системе гемостаза в виде повышения титров АФА в развитии нарушений в венозном звене церебрального кровообращения. Впервые изучено КЖ больных с ДЭ. Осуществлена оценка эффективности комплексного междисциплинарного подхода к терапии больных ДЭ с сопутствующими психическими расстройствами.
Научно-практическая значимость. Показана целесообразность применения комплексного клинико-психопатологического и экспериментально психологического обследования больных на ранних стадиях цереброваскуляр-ной патологии для своевременного выявления сопутствующей психической патологии и оптимизации терапии.
Аргументирована необходимость исследования тромбофилических факторов системы гемостаза (повышенных титров АФА, 11Ц, повышения ВАТ) у больных с ДЭ с целью профилактики прогрессирования хронической ишемии головного мозга и острых церебральных тромбозов.
Обосновано включение психофармакотерапии в рутинное ведение больных с ДЭ.
Продемонстрирована актуальность использования параметров КЖ в динамической оценке эффективности лечебных мероприятий у данной категории пациентов.
Личное участие автора в исследовании.
Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проведено психологическое тестирование, обработка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с ДЭ в значительном числе случаев встречаются психические расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, в развитии которых принимают участие как личностно-психологические, так и клинико-биохимические факторы.
2. Внедрение психиатрических методов в неврологическую практику позволяет осуществить диагностику психических расстройств больных с ДЭ уже на ранних стадиях заболевания.
3. Среди патогенетических факторов дебюта ДЭ важную роль играют нарушения в системе гемостаза, обусловливающие развитие тромбофилической активности крови.
4. КЖ у больных с ДЭ обусловлено как неврологическими, так и психологическими факторами. Психические расстройства выявляются уже на ранних стадиях ДЭ, а их коррекция значительно улучшает КЖ. Этот факт позволяет нам рекомендовать комплексный подход к диагностике и лечению этих больных.
5. Клиническая картина ранних стадий ДЭ в значительной степени определяется сопутствующей психической патологией тревожно-депрессивного спектра. Коррекция аффективных расстройств у больных с ДЭ позволяет значительно повысить эффективность лечения этих пациентов и улучшить их КЖ.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения Центральной медико-санитарной части № 122 им. ЛГ.Соколова, ГУЗ ГМПБ №2. Полученные научные и практические данные используются в работе кафедр психиатрии и наркологии, неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет Федерального агентства по образованию», включены в лекции для студентов, интернов, клинических ординаторов.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции Общества Молодых Ученых СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2002); Научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005); I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007); V, VII и IX Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2004, 2006, 2008); кафедральных заседаниях кафедры психиатрии и нар кологии СПбГУ (2007, 2008). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, выводов и практических рекомендаций; изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 18 таблицами. Библиография содержит 329 научных источников (142 на русском языке и 187 на иностранном).
Психические расстройства у неврологических больных
Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования последних лет свидетельствуют об устойчивых тенденциях роста частоты встречаемости, актуальности ранней диагностики и своевременного лечения пограничной психической патологии в общемедицинской сети (Desjarlais R., et.al., 1995; Murrey Ch.J.L., Lopes A.D., 1996; Краснов B.H., 2001; Александровский Ю.А., 2002; Дробижев М.Ю., 2002; Курпатов В.И., Титова В.В., 2006; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006). По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в развитых странах Европы и США составила 5-10% против 0,4-0,8% в начале 60-х годов (Смулевич А.Б., 2001; ВОЗ 1999; Ustun В.Т., Sartorius N., 1995). У 25 % больных общемедицинской сети выявляются клинически значимые психические нарушения, в частности, депрессии, тревожные и соматоформные расстройства (Ustun В.Т., Sartorius N., 1995). Выраженные симптомы психических расстройств продолжительностью не менее 1 недели в течение календарного года выявляются у 31% населения, а расстройства, соответствующие определенным диагностическим категориям психических расстройств - у 10,5% популяции (Гольдберг Д., Хаксли П., 1999).
Сочетание психической патологии и неврологических заболеваний — частое явление. Независимо от конкретной нозологической формы органических поражений головного мозга возможно появление своеобразных психопатологических расстройств, сгруппированных в виде психоорганического синдрома, который чаще встречается в виде незавершенного, редуцированного варианта. В этом случае речь идет о своеобразном снижении уровня личности, выражающемся в сужении круга интересов, пассивности, аффективной лабильности, психомоторной заторможенности или эксплозивности, грубости. Снижена способность к концентрации внимания, запоминанию, отмечается повышенная рассеянность- Для более тяжелых форм органического поражения головного мозга характерна триада: ослабление памяти, ухудшение понимания, недержание аффектов (Гиндикин В.Я., 2000).
В 2002 году в России было проведено крупномасштабное, многоцентро вое эпидемиологическое исследование «КОМПАС» (Клинико эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей обще соматического профиля), координаторами которого стали академики РАМН Оганов Р.Г., Ольбинская ЛИ., Смулевич А.Б., Вейн A.M., а в реализации при няли участие 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи) из 35 городов, включившие в исследование 10 541 пациента. Исследование «КОМПАС» по зволило уточнить структуру коморбидности психических расстройств с сома тической и неврологической патологией (Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смуле вич А.Б. с соавт., 2004; Воробьева О.В., 2004). На неврологических отделениях наиболее часто встречались пациенты с сосудистой деменцией (50%), наруше ниями адаптации (30%), синдромами зависимости (10%). У 10% выявлялись расстройства шизофренического спектра, у 5% - невротические и соматоформ ные расстройства, у 3% - органические расстройства, у 2% - аффективные рас стройства. Такие распространенные неврологические заболевания как дисцир куляторная энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность, остеохондроз позвоночника, мигрень, нейроциркуляторная дистония были наиболее частыми «масками» депрессии (Дробижев М.Ю., 2002).
Клиническая характеристика обследованных больных
Состояние 24 больных соответствовало критериям диагноза: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ). Диагноз дис-циркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I стадии был поставлен 25 больным. Состояние 51 пациента было расценено как ДЭ II стадии.
Наиболее часто у пациентов наблюдался смешанный характер ДЭ (атеросклероз артерий головного мозга, вертеброгенный фактор, гипертоническая болезнь, у 34 больных сопутствующий тромбофилический фактор).
У 40 пациентов с ДЭ II стадии в анамнезе имелось указание на перенесенные транзиторные ишемические атаки (у 36 больных - ТИА в ВББ, у 6 - в каротидном бассейне). 11 пациентов в прошлом перенесли острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (7 — в каротидном бассейне, 4 - в вертебрально-базиллярном бассейне) с полным регрессом неврологического дефицита (время, прошедшее после инсульта - больше 2 лет).
Критерии отбора для проведения обследование включали отсутствие сахарного диабета, декомпенсированной патологии щитовидной железы, злоупотребления алкоголем, приема гормональных контрацептивов, фенотиози 46 нов, прокаинамида, хлоротиазида, хинидина, гидралазина, отсутствие ревматологических, лимфопролиферативных и злокачественных процессов, текущих вирусных, бактериальных и протозойных инфекций; в неврологическом статусе: отсутствие выраженных интеллектуально-мнестических нарушений и речевых расстройств, которые препятствовали бы психологическому тестированию; удовлетворительное состояние больного.
Клинико-лабораторная характеристика больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Наиболее частыми жалобами среди пациентов с ДЭ были жалобы на частую головную боль (74%), головокружение несистемного характера (69%), нарушение сна (66%), чувство тревоги (75%), постоянное чувство усталости, упадка сил, повышенную утомляемость, снижение работоспособности (85%). Головные боли носили неспецифический характер и у всех пациентов были хроническими. Чаще всего (60%) больные описывали головную боль как «давящую», «сжимающую» или «распирающую», «по типу обруча». У 9% больных наблюдались мигренозные головные боли, в остальных случаях наблюдалась смешанная головная боль. Больные отмечали зависимость появления головной боли от стрессовых факторов (90%), переутомления (85%), метеорологических факторов (45%).
Больные были осмотрены психиатром-психотерапевтом. По данным кли-нико-психопатологического исследования распределение психиатрических диагнозов (по МКБ-10) было следующим: депрессивный эпизод легкой (3%) и средней степени тяжести (5%), реккурентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести (8 %), ГТР (12%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (19%), неврастения (4%); ГТР и паническое расстройство (9%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство, паническое расстройство (24%), ГТР и депрессивный эпизод средней степени тяжести (6%).
В неврологическом статусе обычно имела место микроочаговая рассеянная симптоматика в виде нистагма (70%), миоза, птоза, вялости зрачковых реакций (65%), слабости конвергенции (80%), легкой асимметрии лицевой мускулатуры, умеренно выраженных симптомов орального автоматизма (40%), ани-зорефлексии глубоких рефлексов и появления патологических рефлексов (25%), умеренной мозжечковой атаксии (25,5%). Ни у кого из обследованных больных не было гемиплегии или резко выраженного гемипареза.
При СКТ головного мозга больных с ДЭ II стадии были выявлены единичные (1-2) мелкие гиподенсивные очаги глиоза (61,1%), которые сочетались с кистами различной локализации (12%); умеренное расширение субарахнои-дальных пространств и увеличение желудочков мозга (атрофической гидроцефалия) у 26%.
Оценивая показатели липидного обмена, основное внимание уделяли уровню триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХСобщ) и значению холестеринового индекса атерогенности (ХИА).
Гиперхолестеринэмия была выявлена у 36% больных, уровень" триглицеридов был повышен в 29% случаев, холестериновый индекс атерогенности был свыше нормы у 48% пациентов. Средние результаты показаны в таблице 5. По ьпление значения ХИА и уровня триглицеридов ассоциировалось с увеличением возраста (р 0,05) и стадией ДЭ (р 0,05).
Морфологическая оценка внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) показала, что у подавляющего большинства больных (85%) имело место достоверное повышение содержания активных форм тромбоцитов. Число тромбоцитов в венозной крови, как правило, было в пределах нормальных колебаний во всех группах исследования. Кроме того, у больных отмечено изменение морфологии тромбоцитов в виде увеличения количества дискоэхиноцитов, то есть форм, инициирующих внутрисосудистый тромбоз, и в меньшей степени — сфероцитов (в 17 % случаев) и сфероэхиноцитов (в 6%).
