Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Деменция и преддементные расстройства в клинике дисциркуляторной энцефалопатии. (Обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о сосудистой деменции и преддементных расстройствах при дисциркуляторной энцефалопатии 13
1.2. Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике ДЭ 35
1.3. Клинико-нейровизуализационные сопоставления при ДЭ 45
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных. Методы и объем исследования 53
2.1. Общая характеристика обследованных больных 53
2.2. Методы исследования 59
2.2.1. Методы исследования когнитивной сферы 64
2.2.2. Методы исследования личностных характеристик 69
2.3. Инструментальные методы исследования 71
2.3.1. Ультразвуковая транскраниальная допплерография 71
2.3.2. Компьютерная рентгеновская томография 73
2.3.3. Магнитно-резонансная томография 74
Глава 3. Клинические варианты когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии 77
3.1. Нарушения когнитивных функций при ДЭ 77
3.1.1. Когнитивные расстройства при I-II стадии 77
3.1.2. Дисмнестический вариант 91
3.1.3. Когнитивные расстройства при III стадии 97
3.1.4. Нарушения праксиса и гнозиса при ДЭ 103
3.2. Аффективные расстройства при ДЭ 110
3.2.1.Эмоционально-лабильный вариант 110
3.2.2. Депрессивный вариант 125
3.3. Нарушения поведения и адаптации 133
3.3.1. Паранойяльный вариант 133
3.4. Диссомнические нарушения при ДЭ 140
3.4.1. Диссомнические расстройства при I-III стадии 140
3.4.2. Диссомнические нарушения при различных вариантах когнитивных и эмоциональных расстройств . . 145
3.5. Неврологический дефект при ДЭ и различных вариантах когнитивных и эмоциональных расстройств 150
Глава 4. Особенности церебральной гемодинамики у больных ДЭ с различными вариантами преддементных расстройств и синдромом сосудистой деменции 160
4.1. Общая характеристика церебральной гемодинамики при ДЭ 160
4.2. Особенности церебральной гемодинамики у больных с когнитивными и эмоциональными расстройствами 180
4.3. Особенности церебрального кровотока при синдроме сосудистой деменции 298
4.4. Характеристика церебральной гемодинамики в возрастном аспекте 204
Глава 5. Нейровизуализационные изменения головного мозга у больных ДЭ с когнитивными и эмоциональными расстройствами . 215
5.1. Общая характеристика нейровизуализационных изменений при ДЭ 215
5.2. Нейровизуализационные изменения головного мозга при различных
вариантах когнитивных и эмоциональных расстройств 232
5.3. Сравнительный анализ клинических, допплерографических и нейровизуализационных данных при ДЭ 245
Глава 6. Патогенетическиие механизмы формирования когнитивных и эмоциональных расстройств и критерии прогноза прогрессирования ДЭ 255
6.1 Критерии диагностики и прогноза прогрессирования ДЭ и развития деменции 255
6.2. Патогенетические механизмы формирования когнитивных и эмоциональных расстройств при ДЭ 285
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 291
Выводы 313
Практические рекомендации 316
Список использованной литературы 319
- Современные представления о сосудистой деменции и преддементных расстройствах при дисциркуляторной энцефалопатии
- Общая характеристика обследованных больных
- Нарушения когнитивных функций при ДЭ
Введение к работе
Актуальность научного исследования В настоящее время во всем мире отмечается постарение населения, особенно в развитых странах. Вместе "с этим наблюдается рост числа заболеваний, являющихся «спутниками» старости: острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, частым исходом которых является деменция. Деменция сосудистого генеза по своей распространенности уступает лишь болезни Альц-геймера и составляет от 10-20% (Corona R.et al,1982) до 30-40% (А.А.Михайленко с соавт.,1996) среди всех деменции позднего возраста. По данным A.FJorm и C.S. Kase (1991) сосудистые деменции занимают ведущее место в странах Восточной Европы и Юго-восточной Азии. Средняя продолжительность жизни к 2020 году составит 71 год (ВОЗ, 1997), поэтому актуальными становятся и геронтологические проблемы - профилактика острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Проблеме сосудистых заболеваний головного мозга посвящено большое количество научных исследований, в которых всесторонне рассматриваются вопросы этиопатогенеза, классификации, факторы риска, клиники, диагностики и лечения (Е.М.Бурцев, 1995; Н.ВЗерещагин, 1995; Е.И.Гусев, 1995; Т.С.Гулевская,1994; ВЛ.Неретин, 1986; В.И. Скворцова, 2001; А.А.Скоромец, 1994; В.Д.Трошин, 1992; Н.Н.Яхно, 1990). Изучению сосудистой деменции также посвящено немало научных изысканий (А.В.Густов, 1997; И.В.Дамулин, 1999; А.В.Медведев, 1995; Loeb С, 1993; A.Steingart, V.C.Hachinski et al., 1987). Интерес к проблеме сосудистого слабоумия объясняется также внедрением в клинику томографического (Н.В. Верещагин, С.Б.Вавилов, 1984, Н.Н.Яхно, 1989) и допплерографического методов диагностики (И.Д.Стулин, 1988; Ю.М.Никитин, 1998; В.Г.Лелюк, 1995), совершенствованием нейропси-хологических методов исследования (В.Н.Григорьева 1995; Л.А.Калашникова, 2001) и, наконец, синтезированием и внедрением в клиническую практику новых терапевтических средств, раскрывающих перспективные возможности
профилактики и лечения сосудистого слабоумия (В.А.Карлов 1999; Б.С.Виленский, 1999; В.В.Шпрах, 1996; Н.Н.Яхно,1996). Однако, несмотря на обширное количество исследований в этой области остается недостаточно изученным ряд важных вопросов.
Проблемным является вопрос единства в терминологии при описании самой дисциркуляторной энцефалопатии и легких додементных когнитивных и эмоциональных расстройств, которые встречаются при II стадии заболевания. Отсутствуют описания клинических особенностей этих расстройств, изменений с прогрессированием дисциркуляторной энцефалопатии, нет описания их доп-плерографической и нейровизуализационной картины. Важным является вопрос о том, с какого времени можно говорить о формировании деменции (J.Klosterkotter, G. Huber,1985). В свете новых диагностических технологий представляет большой научно-практический интерес дальнейшее изучение патогенетических механизмов прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и формирования деменции. В клинике имеются сложности при оценке степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии, особенно при разграничении II А и II Б стадии, II Б и III стадий. До конца не изучена роль артериального и венозного компонента церебрального кровотока в развитии сосудистой деменции. Из-за отсутствия единого диагностического алгоритма сосудистых когнитивных и эмоциональных нарушений основная масса больных с первоначальными проявлениями сосудистой деменции, как правило, к психиатрам не обращается, а наблюдается и лечится неврологами или терапевтами по общепринятой схеме. Клиническая практика, вопросы определения социального статуса и лечения больных требуют более точной дифференциации слабоумия с пред-дементными расстройствами. Выявление этих состояний на ранних этапах заболевания является важной социальной проблемой, поскольку ранние и адекватные лечебные мероприятия могут обеспечить более длительную адаптацию больных. В спектре этих проблем решались задачи данной исследовательской работы.
8 Цель научного исследования
Установить клинические, нейропсихологические, допплерографические и нейровизуализационные особенности когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии и составить диагностический алгоритм комплексной оценки признаков прогрессирования заболевания для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и предотвращения развития сосудистой деменции.
Задачи научного исследования
С помощью неврологических, нейропсихологических и психологических методов установить клинические варианты когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.
На основании результатов нейропсихолбгического исследования выявить особенности когнитивных расстройств в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии и возраста.
Определить гемо динамические характеристики различных клинических вариантов когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии по данным результатов ультразвуковой транскраниальной допплерографии и показать особенности церебральной гемодинамики в зависимости от стадии заболевания и возраста.
Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга при различных когнитивных и эмоциональных расстройствах и стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с помощью методов рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и проанализировать взаимоотношения клинических, допплерографических и нейровизуализаци-онных показателей
Уточнить патогенетические механизмы формирования когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии и установить информативные прогностические критерии прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии, риска развития сосудистой деменции.
Научная новизна исследования
Уточнена и систематизирована синдромология II стадии дисциркуляторной энцефалопатии с описанием клинической картины четырех вариантов когнитивных и эмоциональных расстройств: дисмнестического, депрессивного, эмоционально-лабильного и паранойяльного.
Впервые установлены допплерографические и нейровизуализационные характеристики различных клинических вариантов когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.
Раскрыты особенности когнитивных расстройств в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии и возраста.
Впервые при дисциркуляторной энцефалопатии проведены клинико-допплерографически-нейровизуализационные сопоставления, показавшие тесную зависимость между гемодинамическими, структурными изменениями головного мозга, клиническими проявлениями и возрастом больных.
Доказана роль артериального и венозного компонента церебрального кровотока в прогрессировании дисциркуляторной энцефалопатии и развитии сосудистой деменции по данным ультразвуковой транскраниальной допплерогра-фии.
Впервые представлены информативные, прогностические признаки про-грессирования дисциркуляторной энцефалопатии и риска развития деменции по данным неврологического, нейропсихологического, допплерографического и нейровизуализационного обследования.
Уточнены патогенетические механизмы формирования когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.
Практическая значимость научного исследования
Предложены клинические, нейропсихологические, психологические, нейровизуализационные и допплерографические критерии различных клинических вариантов когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.
Разработан диагностический алгоритм комплексной оценки когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии для прогнозирования исхода заболевания и назначения адекватной терапии.
Предложены клинические, нейропсихологические, нейровизуа-
лизационные и допплерографические критерии II А и II Б стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
На базе известных нейропсихологических методик из батареи А.Р.Лурия, сформирован, удобный для скрининг-диагностики блок методик, дающий возможность суммарной балльной оценки памяти, внимания и мышления и показана высокая информативность этих показателей в оценке риска развития де-менции.
Разработана, апробирована и внедрена методика количественной оценки расстройств праксиса и гнозиса илюказана её высокая информативная значимость для выявления когнитивных расстройств.
Выделены маловероятные, вероятные, возможные, характерные и специфичные диагностические признаки когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии и показана их информационная и прогностическая значимость.
Разработаны критерии прогноза прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и риска развития деменции.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии гетерогенна и включает различные варианты когнитивных и эмоциональных расстройств, связанных с тяжестью заболевания, выраженностью нарушений церебральной гемодинамики и структурных изменений головного мозга.
Прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии обусловлено на первых этапах заболевания ухудшением церебральной гемодинамики в ка-ротидном бассейне, а затем в вертебрально-базилярном бассейне, что сопрово-
11 ждается усугублением структурных изменений головного мозга по данным нейровизуализационного исследования.
На ухудшение церебральной гемодинамики при дисциркуляторной энцефалопатии влияют стенотические поражения артерий каротидного и вер-тебрально-базилярного бассейнов, неадекватно функционирующие пути коллатерального кровотока, нарушения венозного оттока, гиперконстрикторная направленность цереброваскулярной реактивности и нарастание асимметрии мозгового кровотока.
С нарушением венозного оттока связано компенсаторное усиление скорости кровотока по глубокой венозной системе на первых этапах заболевания и снижение её на поздних стадиях, обусловленное исчерпанностью компенсаторных возможностей путей коллатерального оттока.
Первоначальное нарушение церебральной гемодинамики в каро-тидном бассейне с дальнейшим ухудшением кровотока в задней мозговой артерии, более быстрые темпы депрессии кровотока в левом полушарии, нарастание структурных изменений стратегически важных областей головного мозга составляют единый патогенетический механизм формирования когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.
Внедрение в практику
Представленные в диссертации методы исследования и оценка получаемых результатов внедрены в практику работы неврологических отделений областной клинической больницы, городской больницы №3, клиники ИвГМА, стационарных учреждений социального обслуживания населения г.Иваново и Ивановской области. Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе и практической деятельности кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры неврологии и функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ИвГМА. По предложенной методике по диагностике степени выраженности нарушений высших мозговых функций получена приоритет-
ная справка на изобретение. По теме диссертации опубликованы 23 научные работы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Ивановского филиала Всероссийского общества неврологов (2001, 2002, 2003гг.), на межрегиональной научно-практической конференции «Возрастная ангио-неврология» (г.Иваново, 2001), на конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра «Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы» (г.Кинешма, 2001г.), на восьмом Всероссийском съезде неврологов (г.Казань, 2001 г), на Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» (Новосибирск, 2002г.), на научно-практической конференции посвященной 85-летию образования Ивановской области (г.Иваново, 2003г.), на II съезде геронтологов и гериатров России (г.Москва, 2003г.), на I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г.Москва, 2003.).
Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры психиатрии, наркологии и психологии, кафедры неврологии и функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО, кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (декабрь 2003).
Современные представления о сосудистой деменции и преддементных расстройствах при дисциркуляторной энцефалопатии
Терминология. Одной из ведущих проблем ангионеврологии является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Под термином «Дисциркуляторная энцефалопатия» подразумевается медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, проявляющаяся дефектами функций мозга [28]. Предусмотрено выделение различных этиологических вариантов ДЭ (атеросклероти-ческая ДЭ, гипертоническая ДЭ и т.д.) [142, 147,176]. Для обозначения ДЭ также применяются такие термины как ХЦВН - хроническая цереброваскулярная недостаточность, ХЦИ - хроническая церебральная ишемия, ХСМН - хроническая сосудистая мозговая недостаточность [54, 68, 69]. С учетом нарушения артериального и венозного кровообращения при ДЭ, некоторыми авторами предлагается указывать еще дополнительно слово «сосудистая», например -дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия, или дисциркуляторная ангио-энцефалопатия, или сосудистая энцефалопатия [38,176].
ДЭ — как единая нозологическая форма рассматривается только в нашей стране, а сам термин «ДЭ» в зарубежных классификациях отсутствует. Зарубежные авторы описывают поздние формы хронической цереброваскулярной недостаточности, как самостоятельные нозологические единицы (болезнь Бин-свангера, сосудистая деменция и др.) [188, 192, 206, 210, 224, 239]. Исследование клиники ранних форм заболевания является приоритетом отечественных ученых и считается наиболее актуальным, т.к. именно ранние, начальные проявления ДЭ приходятся на самый трудоспособный возраст, возраст реализации и расцвета творческих способностей. Под деменцией понимают приобретенное нарушение интеллектуальных способностей вследствие органического заболевания головного мозга, приводящее к расстройствам социальных функций, снижению профессиональных навыков и способности к самообслуживанию [76]. Сосудистая деменция (СД) -это, по мнению Н.В.Верещагина, Т.С.Гулевской, Ю.К.Миловидова [54] собирательный термин, обозначает гетерогенный по своей природе синдром деменции, возникающий при различных формах цереброваскулярных заболеваний, преимущественно ишемических поражениях мозга, как очагового, так и диффузного характера. Гетерогенную природу СД подтверждает большое многообразие различных терминов, используемых для её обозначения: корковая деменция [231], подкорковая деменция [69,211], лакунарная деменция, лакунарное состояние [247,271], постинфарктная деменция [216,289], субкортикальная ар-териосклеротическая энцефалопатия или болезнь Бинсвангера [188,192,224], мультиинфарктная деменция [217,239,262], атеросклеротическая деменция [33,152,158], глобарная деменция [124] и др.
Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин [176] считают, что ДЭ и одно из её тяжёлых проявлений - СД - не являются одним заболеванием, а представляют собой несколько очерченных синдромов, общим для которых является взаимосвязь поражения сердечно-сосудистой системы и особенно мозговых сосудов с развитием симптомов поражения головного мозга.
Общая характеристика обследованных больных
Социально-бытовые условия у всех исследуемых были удовлетворительными. Социально-профессиональная структура больных отражена на рис.1. 57% составили пенсионеры и инвалиды, 28% - рабочие и служащие, 15% - специалисты и административно-хозяйственные работники. 112 пациентов работали на одном текстильном предприятии АОЗТ «Красная Талка» и были выявлены на профосмотрах или при обращении в МСЧ. 129 больных ДЭ наблюдалось в стационарном учреждении социального обслуживания населения. 42 больных с сосудистой деменцией обследовано в специализированном психоневрологическом интернате и 117 пациентов консультированы и обследованы в больницах г. Иваново. Период наблюдения и лечения больных, принятых в данное исследование, составил в среднем 7,5 лет (от 3 до 12 лет).
Этиологическим основанием развития ДЭ у обследованных больных послужили атеросклероз, артериальная гипертензия, их сочетание и артериальная гипотензия (табл. 3).
Течение и прогноз основного сосудистого процесса при ДЭ зависят от факторов, отягощающих течение ДЭ. Ведущими факторами у обследуемых больных были наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипокинезия, избыточная масса тела, курение, алкоголизм, сахарный диабет.
Нарушения когнитивных функций при ДЭ
Диагностика расстройств в когнитивной сфере основывалась на критериях, принятых в отечественной неврологии, психиатрии и нейропсихологии с использованием критериев деменции МКБ-10 [128], Американской психиатрической Ассоциации - DSM IV [185] и критериев сосудистой деменции NTNDS - AIREN [284]. Все больные ДЭ как начальных, так и поздних стадий жалуются на снижение памяти, внимания (табл.11). Актуализация жалоб зависит от востребованности этих функций мозга в зависимости от рода деятельности пациента, его профессии, занятий и интересов, от сохранности критики. Субъективность оценки памяти может зависеть и от локализации зон повреждения мозга в результате хронической цереброваскулярной недостаточности или перенесенного мозгового инсульта (Н.Д.Сорокина, В.А.Карлов, 2001г.). Для объективизации когнитивных нарушений всем больным ДЭ проводилось нейропсихологическое исследование с помощью «НПИ-блока», включающего основные методики для исследования кратковременной, долговременной слухоречевой, зрительной, семантической памяти, внимания и мышления. В ряде случаев использовались дополнительные методики или обследование проводилось повторно (до и после лечения, с изменением социально-психологической ситуации, с дополнительной стимуляцией и организацией внимания больного). Когнитивные расстройства проявлялись в первую очередь в нарушении оперативной памяти, в нарушении произвольного воспроизведения и внимания. Больные не могли вспомнить имя соседа, знакомого или коллеги при неожиданной встрече, в случае острой необходимости не воспроизводили знакомые названия, номера телефонов, даты событий. Причем, когнитивный дефицит не всегда выявлялся клиницистами, а объяснялся повышенной утомляемостью, перегрузками на работе, семейными неурядицами, астенией, «преклонным возрастом».
