Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
1.1 .Эпидемиология дисциркуляторной энцефалопатии 10
1.2.Этиологические факторы и факторы риска развития дисциркуляторной энцефалопатии 13
1.3. Некоторые вопросы патогенеза 20
1.4. Клиника дисциркуляторной энцефалопатии 26
1.5.Умеренные когнитивные расстройства 31
1.6.Деменция 36
1.7. Взаимосвязь кардиальной патологии и нарушений когнитивных функций 41
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 50
Глава 3. Клинико - неврологическая характеристика больных 65
3.1. Общая характеристика 65
3.2. Характеристика сосудистых факторов риска 68
3.3. Клинико-неврологическая характеристика больных 72
Глава 4. Оценка состояния двигательной активности 75
4.1. Анализ выраженности двигательного расстройства в зависимости от пола, возраста, семейного положения 75
4.2. Оценка влияния сосудистых факторов риска на состояние двигательной активности пациентов 79
4.3. Анализ лабораторных показателей 86
4.4. Анализ результатов МРТ 87
4.5. Анализ результатов эхокардиографии 88
4.6. Оценка параметров ЭЭГ 91
4.7.Анализ результатов УЗДГ МАГ 91
Глава 5. Оценка состояния когнитивных функций 94
5.1. Анализ выраженности когнитивного расстройства в зависимости от пола, возраста, семейного положения 94
5.2. Оценка влияния сосудистых факторов риска на когнитивный статус пациентов 96
5.3. Анализ лабораторных показателей 102
5.4. Анализ результатов МРТ 103
5.5. Анализ результатов эхокардиографии 105
5.6. Анализ результатов УЗДГ МАГ 108
5.7. Анализ результатов ЭЭГ 109
5.8. Взаимосвязь когнитивных расстройств и двигательной активности 109
Глава 6. Анализ структуры когнитивных нарушений 111
Глава 7. Динамика когнитивных нарушений 139
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 147
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Клиника дисциркуляторной энцефалопатии
- Оценка влияния сосудистых факторов риска на состояние двигательной активности пациентов
- Анализ структуры когнитивных нарушений
- Динамика когнитивных нарушений
Введение к работе
Актуальность темы:
Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Частота сосудистой патологии мозга в России составляет 350-400 случаев на 100 тыс. населения (Суслина З.А.,2006). Рост смертности и инвалидизации в результате цереброваскулярной патологии становится тяжелейшей медицинской проблемой современности (Румянцева С.А., 2007). Основными задачами на современном этапе являются ограничение и снижение заболеваемости цереброваскулярными расстройствами (Гусев Е.И., 2003).
Цереброваскулярная патология в большинстве случаев сопровождается развитием тяжёлого поражения когнитивных функций, которое может быть основной причиной инвалидизации больного. Проблема когнитивных нарушений в последние годы приобретает всё более актуальное социальное звучание и становится одной из основных проблем текущего столетия – «болезнью века» или даже «эпидемией века» (Левин О.С., 2007). Цереброваскулярная патология является второй по частоте причиной развития деменции. В России насчитывается не менее 1,5 млн. человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) с исходом в сосудистую деменцию (Суслина З.А., 2008). Именно с развитием когнитивного дефицита связывают огромные социально-экономические потери, которые несёт общество. Распространённость когнитивных нарушений крайне высока, и в последние годы отмечается тенденция к её неуклонному росту. Несвоевременная диагностика начальных стадий когнитивного расстройства и, соответственно, отсутствие адекватной терапии приводит к их дальнейшему прогрессированию. Выявление когнитивного расстройства должно проводиться при помощи простейших методик уже на амбулаторном этапе врачами общей практики и неврологами. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным, относящимся к группам риска развития когнитивных расстройств.
Изучение эпидемиологии сосудистых заболеваний мозга позволило установить высокую корреляцию распространённости сосудистых поражений мозга и сердца. Кардиальная патология является одной из важнейших причин развития хронической цереброваскулярной недостаточности.
Изучению взаимосвязи церебральной и кардиальной патологии посвящено большое количество исследований (Шмидт Е.В., 1963, 1975; Боголепов Н.К., 1971; Акимов Г.А., 1971; Шхвацабая И.К., 1975; Гусев Е.И., 1979, 2009; Чазов Е.И., 1980; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985). На I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008) был предложен термин «кардиогенная энцефалопатия», что подчёркивает актуальность изучения церебральных расстройств у больных с хроническими формами сердечной патологии.
Однако у большинства больных, как правило, отмечается сочетание нескольких факторов риска, отдельный вклад каждого из которых довольно сложно оценить. Клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у этой категории больных достаточно разнообразны, что обусловлено как патогенетическими особенностями сосудистого процесса, так и преимущественным поражением тех или иных структур головного мозга. Определенное значение имеет и большая уязвимость головного мозга к ишемии в силу инволюционных изменений. Кроме того, диагностика цереброваскулярной недостаточности осложняется вследствие нередкого сочетания собственно сосудистых изменений с патологическими изменениями первично-дегенеративного характера.
Выше изложенное объясняет актуальность клинического исследования больных дисциркуляторной энцефалопатией с когнитивными нарушениями и определяет цель настоящего исследования.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования является изучение прогностических критериев развития и прогрессирования когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Задачи исследования:
-
Провести оценку клинико-неврологического и нейропсихологического статуса у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
-
Оценить основные факторы риска, определяющие выраженность и степень прогрессирования когнитивного дефицита у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
-
Проанализировать взаимосвязь двигательных и когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
-
Оценить когнитивную дисфункцию у больных дисциркуляторной энцефалопатией в связи с различными видами кардиальной патологии.
-
Проанализировать взаимосвязь состояния кардиальных функций и прогрессирования когнитивных нарушений.
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка частоты развития когнитивных расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, включавшая анализ влияния сосудистых факторов риска и сопутствующей соматической патологии, данных нейровизуализации, состояния магистральных артерий головы (наличие стенозов и увеличение комплекса интима-медиа) и биоэлектрической активности головного мозга в формировании и прогрессировании когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией. Детально изучена структура когнитивного дефицита у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
Проведенное исследование позволило изучить основные факторы, определяющие частоту, тяжесть и риск прогрессирования когнитивных нарушений. Была установлена тесная взаимосвязь когнитивных и двигательных нарушений. Комплексный анализ факторов, определяющих частоту развития и риск прогрессирования когнитивных расстройств, позволил выделить группы риска развития данных симптомов.
Особое внимание уделено роли кардиальной патологии в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений. Показана определяющая роль фракции выброса левого желудочка для когнитивных и двигательных расстройств. Был проведен анализ основных факторов, определяющих развитие двигательных нарушений, а также их взаимосвязь с когнитивными расстройствами.
Практическая значимость работы:
Выявленные факторы риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений свидетельствуют о необходимости проведения профилактических обследований лиц с повышением диастолического артериального давления, атеросклерозом, пороками сердца, лейкоареозом, а также снижением фракции выброса левого желудочка.
Развитие когнитивных нарушений в молодом возрасте, у лиц, страдающих атеросклерозом, повышением диастолического артериального давления, пороками и нарушениями ритма сердца, перенесших инфаркт миокарда, с лейкоареозом и атрофическими изменениями на МРТ, уменьшением конечного диастолического размера левого желудочка требует особого внимания в связи с высоким риском их прогрессирования.
Результаты исследования позволят дать рекомендации по ведению больных с высоким риском развития и прогрессирования когнитивных нарушений и разработать комплекс социальных и реабилитационных мероприятий для таких пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Когнитивные расстройства встречаются у 47,1% больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Основными факторами риска развития когнитивного снижения являются пожилой возраст, повышение диастолического артериального давления, наличие атеросклероза сосудов головного мозга, пороков сердца, лейкоареоза на МРТ, увеличение комплекса интима-медиа общих сонных артерий, а также снижение фракции выброса левого желудочка.
-
Нарушения двигательной активности отмечены у 81,4% больных дисциркуляторной энцефалопатией. Двигательные расстройства были более выраженными у лиц пожилого возраста, с нарушениями ритма сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, лейкоареозом на МРТ, увеличением комплекса интима-медиа и стенозами общих сонных артерий.
-
Динамическое наблюдение в течение 1 года позволило диагностировать прогрессирование когнитивного дефицита у 25% больных. Факторами риска дальнейшего когнитивного снижения являлись молодой возраст, повышение диастолического артериального давления, лейкоареоз и атрофические изменения на МРТ, увеличение размеров комплекса интима – медиа общих сонных артерий, а также уменьшение конечного диастолического размера и фракции выброса левого желудочка.
-
Наиболее частыми симптомами когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией были дизрегуляторные нарушения, которые выявлялись в 87,5% случаев.
Внедрение результатов в практику:
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения «НУЗ Отделенческая больница на станции Рыбное ОАО «РЖД» и неврологического отделения №2 ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница».
Апробация работы:
Материалы диссертации представлены и обсуждены на II Международном форуме неврологов (Ереван, 2008), научно-практической конференции «Современные методы терапии когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной недостаточности» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к лечению когнитивных и нейросенсорных нарушений» (Москва, 2011), III Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2011), Х Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012). Апробация диссертации проведена на объединённой научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников 12 и 13 неврологических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова 06.03.2012 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 178 страницах, включает 8 глав: обзор литературы, описание материалов и методов, 5 глав, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, содержащий 266 источников (155 отечественных и 111 зарубежных). Диссертация содержит 23 диаграммы, 47 таблиц, 12 рисунков.
Клиника дисциркуляторной энцефалопатии
Диагностические критерии дисциркуляторной энцефалопатии.
1. Наличие признаков поражения головного мозга (клинических, анамнестических, инструментальных).
2. Наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных).
3. Наличие причинно - следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики.
4. Клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности (Шмидт Е.В., 1985; Дамулин И.В. с соавт., 2003).
Особенности клинических проявлений ДЭ определяются мультифокальным характером поражения мозга и преимущественным страданием его глубинных отделов, приводящим к разобщению корковых и подкорковых структур. В результате при ДЭ в наибольшей степени страдает функция лобных долей и их связи с подкорковыми и стволовыми отделами. Это предопределяет доминирующую роль когнитивных расстройств лобного типа и сложных нарушений двигательного контроля в клинической картине ДЭ (Левин О.С, 2006). Из-за особенностей кровоснабжения головного мозга излюбленной локализацией лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и лейкоареоза являются подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества. Данная локализация обусловливает особенности клиники ДЭ, в которой наиболее частый и ранний симптомокомплекс представлен когнитивными нарушениями.
Цереброваскулярное заболевание, в том числе достаточно выраженное, может долгое время проявляться только когнитивными расстройствами (Захаров В.В., 2009). Клиническая картина ДЭ характеризуется прогрессирующими неврологическими, эмоциональными, когнитивными нарушениями (Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Глушков К.С., 2008).
Выделяют три стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Первая стадия ДЭ характеризуется преобладанием субъективных жалоб над объективной симптоматикой. У пациентов отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности. Субъективные проявления постоянны и не проходят после отдыха. При неврологическом осмотре у больных выявляется рассеянная микроочаговая симптоматика: асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия, нарушения координации и др. При нейропсихологическом исследовании обнаруживаются нейродинамические нарушения в виде снижения работоспособности, замедления темпа выполнения заданий, истощаемости, колебаний внимания. Тем не менее, такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учёта времени выполнения. Хотя подобные нарушения выходят за границы возрастной нормы, они не ограничивают жизнедеятельности пациентов и оцениваются как лёгкие когнитивные нарушения. В первой стадии ДЭ у пациентов в полной мере сохраняется критика к своему состоянию. Несмотря на обилие жалоб и субъективно ощущаемое снижение профессионального уровня, выполнение профессиональных обязанностей не страдает.
Вторая стадия ДЭ подразумевает формирование чётко очерченного неврологического синдрома или синдромов, существенно снижающих функциональные возможности больного. Клинически вторая стадия проявляется, прежде всего, в виде явных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей, которые выражаются в снижении памяти, замедленности психических процессов, нарушении внимания, мышления, способности планировать и контролировать свои действия, выраженных вестибуло-атактических проявлений, псевдобульбарного синдрома, постуральной неустойчивости и нарушения ходьбы, паркинсонизма, апатии, эмоциональной лабильности, депрессии, раздражительности или расторможенности. Возможны лёгкие тазовые расстройства. Нейропсихологический дефект на этой стадии заболевания чаще всего соответствует умеренным когнитивным расстройствам, которые не приводят к ограничению бытовой независимости пациента, но затрудняют выполнение сложных (как правило, инструментальных) видов повседневной деятельности. Значительно снижается работоспособность пациента, но он сохраняет способность обслуживать себя.
Для третьей стадии ДЭ характерны те же синдромы, что и при второй стадии, но их инвалидизирующее влияние существенно возрастает. Когнитивные нарушения, как правило, достигают уровня деменции и сопровождаются грубыми аффективными и поведенческими нарушениями (грубым снижением критики, апатико-абулическим синдромом, расторможенностью). Развиваются грубые нарушения ходьбы и постурального равновесия с частыми падениями, выраженные мозжечковые расстройства, тяжёлый паркинсонизм, тазовые расстройства. Важно учитывать, что прогрессирование ДЭ проявляется не только нарастанием выраженности того или иного синдрома, а развитием сразу нескольких синдромов в комплексе, в первую очередь двигательных и когнитивных расстройств (Боголепова А.Н., 2007).
В клинической картине ДЭ можно выделить несколько основных синдромов: цефалгический, вестибулярно-атактический, псевдобульбарный, пирамидный, амиостатический, синдром когнитивных нарушений, психопатологический, эпилептический и другие пароксизмальные синдромы. Как правило, отмечается сочетание нескольких основных синдромов. Нарушается социальная адаптация, больные постепенно утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в постороннем уходе (Левин О.С., Сагова М.М., Голубева Л.В., 2006; Антипенко Е.А., Густов А.В., 2008).
Нарушения в эмоциональной сфере при ДЭ проявляются в виде сосудистой депрессии, эмоциональной лабильности, снижении мотивации и апатии. Alexopoulos и соавт. (1997) описали существование депрессивных расстройств у больных с клиническими и/или нейрорадиологическими доказательствами диффузного билатерального поражения белого вещества при патологии мелких сосудов, имеющих сосудистые факторы риска, такие как гипертензия, сахарный диабет, каротидный стеноз, фибрилляция предсердий и гиперлипидемия. Частота развития депрессии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией составляет 38 - 60%. Больные с сосудистой депрессией более вероятно имеют нейропсихологические нарушения с расстройством исполнительных функций, выраженную тенденцию к психомоторному торможению (Боголепова А.Н., 2006). Присоединение депрессивных расстройств у больных с умеренными когнитивными расстройствами увеличивает в 2 раза риск развития деменции.
Сосудистая депрессия и эмоциональная лабильность обычно отмечаются на более ранних стадиях ДЭ и сочетаются с лёгкими или умеренными когнитивными нарушениями. На более поздних стадиях данного синдрома, в особенности у больных со сформированным синдромом сосудистой деменции, более частым эмоциональным расстройством является апатия. Она проявляется снижением мотивации и самостоятельных побуждений к какой-либо активности. Больные утрачивают интерес к своим прежним увлечениям, большую часть времени ничего не делают или заняты малопродуктивной деятельностью. При этом в отличие от депрессии пациенты не находятся в плохом или подавленном состоянии духа, но безразличны к себе и ко всему, что их окружает (Захаров В.В., 2009).
Хотя пирамидные знаки (оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексия) встречаются у больных ДЭ довольно часто, парезы и спастичность наблюдаются сравнительно редко, если у больного отсутствуют эпизоды инсультов с острым развитием пирамидных нарушений. Двигательные возможности пациента представлены, как правило, нарушениями ходьбы и равновесия, которые могут иметь комбинированный генез. Они бывают следствием поражения пирамидных, экстрапирамидных, мозжечковых систем, но нередко носят первичный характер и отражают нарушения функционирования сложных систем двигательного контроля, замыкающихся через лобную кору и включающих её связи с подкорковыми и стволовыми структурами. Первичные нарушения ходьбы и равновесия в зависимость от локализации и обширности поражения могут быть представлены подкорковой (лобно - подкорковой) дисбазией, подкорковой или лобной астазией (Левин О.С, 2002). Именно сложные нарушения двигательного контроля наряду с псевдобульбарным синдромом и тазовыми нарушениями лучше всего коррелируют с выраженность когнитивных нарушений (Левин О.С, 2006). По данным исследований, проведенных в клинике нервных болезней им А.Я. Кожевникова, выраженность нарушений ходьбы в целом соответствует выраженности сосудистых когнитивных нарушений (Яхно Н.Н., Левин О. С, Дамулин И. В., 2001; Дамулин И.В., 2002). Эти данные свидетельствуют об общности механизма формирования когнитивных и двигательных расстройств, которым является разобщение корковых и подкорковых отделов головного мозга.
Оценка влияния сосудистых факторов риска на состояние двигательной активности пациентов
В группе пациентов, страдающих артериальной гипертензией, количество больных без нарушения или с лёгкой формой нарушения двигательной активности было меньше (17, 6% и 37,6%) по сравнению с 23,5% и 41,2% в группе пациентов без артериальной гипертензии соответственно). Больных с умеренной степенью двигательных нарушений в группе с артериальной гипертензией напротив, было больше - 40% по сравнению с 35,3%). Количество пациентов со значительной степенью двигательных нарушений в группе с артериальной гипертензией составило 4,7% , в то время как в группе без артериальной гипертензии значительных двигательных нарушений отмечено не было. Процентное соотношение больных с умеренной и значительной степенью двигательных нарушений среди больных с артериальной гипертензией было выше, но достоверной корреляционной связи наличия артериальной гипертензии и степени выраженности двигательных расстройств получено не было.
Процентное соотношение больных без нарушения двигательной активности в группах с атеросклерозом и без атеросклероза было сопоставимо - 18,1% и 21,1% соответственно. Количество больных с лёгкими двигательными нарушениями в группе с атеросклерозом было выше (39,8% по сравнению с 31,6% в противоположной группе). Значительных двигательных нарушений в группе пациентов без атеросклероза не отмечено (в группе с атеросклерозом - 4,8%), а количество умеренных двигательных нарушений было больше (47,4%), чем в группе с атеросклерозом (37,3%). Наличие атеросклероза приводит к более выраженным двигательным нарушениям. Достоверной связи между наличием атеросклероза и риском развития двигательных нарушений не выявлено.
Среди больных, страдающих сахарным диабетом, не было двигательных нарушений у 3 (13%) человек, у 12 (52,2%) выявлены лёгкие, у 6 (26,1%)-умеренные, у 2 (8,7%) - значительные двигательные нарушения. В группе больных без сахарного диабета не выявлено двигательных нарушений у 16 (20,3%) человек, у 27 (34,2%) отмечены лёгкие, у 34 (43%) - умеренные, у 2 (2,5%) - значительные двигательные нарушения. Среди больных, страдающих сахарным диабетом, количество лёгких и выраженных двигательных нарушений было значительно больше, чем в группе больных без сахарного диабета, а умеренных двигательных нарушений - меньше. Достоверного влияния сахарного диабета на развитие двигательных нарушений получено не было.
Среди больных с гиперхолестеринемией не было двигательных нарушений у 12 (17,4%), у 26 (37,7%) выявлены лёгкие, у 29 (42%) - умеренные, у 2 (2,9%) пациентов -значительные двигательные нарушения. В группе больных без гиперхолестеринемии не выявлено двигательных нарушений у 7 (21,2%), у 13 (39,4%) отмечены лёгкие, у 11 (33,3%) - умеренные, у 2 (6,1%) - значительные двигательные нарушения. В группе пациентов с гиперхолестеринемией в анамнезе преобладали умеренные, в группе с нормальными показателями холестерина - лёгкие двигательные нарушения. Выраженных двигательных расстройств среди пациентов с гиперхолестеринемией было меньше, чем в противоположной группе. Достоверной связи гиперхолестеринемии и выраженности двигательных расстройств не выявлено.
Среди курящих больных не выявлено двигательных расстройств у 2 (22,2%), лёгкие отмечены у 2 (22,2%), умеренные - у 5 (55,5%) пациентов, значительных двигательных нарушений не было. В группе некурящих процент больных без нарушения двигательной активности и с умеренными формами нарушений был меньше - 18,3% и 37,6% соответственно, а процент лёгких и выраженных форм был больше -39,8% и 4,3% соответственно. В группе курящих пациентов преобладали умеренные двигательные нарушения (55,6%), в группе некурящих - лёгкие (39,8%). Достоверного влияния курения на развитие двигательных нарушений получено не было.
Среди пациентов с ожирением значительные двигательные нарушения выявлены у 1 (1,6%), умеренные и лёгкие у 23 (37,1%), не было двигательных нарушений у 15 (24,2%) человек. У пациентов с нормальной массой тела, выраженные двигательные нарушения выявлены у 3 (7,5%), умеренные - у 17 (42,5%), лёгкие - у 16 (40%), не выявлено двигательных нарушений у 4 (10%).
В группе больных с сердечной недостаточностью значительной степени нарушения двигательной активности не было, умеренная - отмечена у 18 (41,9%), лёгкая -у 16 (37,2%), не было двигательных расстройств у 9 (20,9%) человек. Среди больных без сердечной недостаточности выраженные двигательные нарушения отмечены у 4 (6,8%), умеренные - у 22 (37,3%), лёгкие - у 23 (39%), не было двигательных расстройств у 10 (16,9%) человек. В группе больных с сердечной недостаточностью у меньшего количества пациентов, чем в группе больных без сердечной недостаточности, были выявлены двигательные расстройства различной степени выраженности, однако разница не была статистически достоверна.
В группе больных с нарушением ритма сердца значительные двигательные расстройства выявлены у 1 (4,3%) пациента, что сопоставимо с группой больных с норморитмией - 3 (3,8%) пациента. Значительных двигательных нарушений среди пациентов с нарушением ритма сердца было больше - 15 (65,2%), а лёгких - меньше - 2 (8,7%), чем в группе пациентов без нарушений сердечного ритма - 25 (31,6%) и 37 (46,8%) человек соответственно. Получена корреляция между наличием у больного нарушения ритма сердца и риском развития двигательного расстройства (г=0,21; р 0,05). У больных с нарушением ритма сердца достоверно выше риск развития двигательных нарушений (х2 =12,06; р 0,05).
В группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у 2 не было двигательных расстройств, у 4 (44,4%) отмечены лёгкие, у 1 (11,1%) - умеренные, у 2 (22,2%) -выраженные двигательные нарушения. Среди пациентов без инфаркта миокарда не было двигательных расстройств у 17 (18,3%), лёгкие двигательные нарушения отмечены у 35 (37,6%), умеренные - у 39 (41,9%), выраженные - у 2 (2,2%) человек. В группе больных, перенесших инфаркт миокарда, превалировали лёгкие двигательные расстройства, а также было значительно больше, чем в группе больных без инфаркта миокарда, выраженных двигательных нарушений. Выявлено достоверно более частое возникновение выраженных двигательных нарушений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (%2 =10,58; р 0,05).
Распределение выраженности двигательных расстройств у больных с отягощенной и неотягощённой сосудистой наследственностью было сопоставимо. В группе пациентов с отягощенной сосудистой наследственностью не было нарушений двигательной активности у 14(19,7%), лёгкие двигательные нарушения выявлены у 26 (36,6%), умеренные у 28 (39,4%), значительные - у 3 (4,2%) человек. В группе пациентов без отягощенной сосудистой наследственности не было нарушений двигательной активности у 5(16,1%), лёгкие двигательные нарушения выявлены у 13 (41,9%), умеренные у 12 (38,7%), значительные - у 1 (3,2%) человека. Статистически значимых достоверностей не получено.
Анализ структуры когнитивных нарушений
Нами был проведен более детальный анализ структуры когнитивных нарушений у обследованной группы больных. Для этой цели были проанализированы результаты тестов на непосредственную и отсроченную зрительную и слухо-речевую память, рисование и копирование часов, фонетическую и семантическую речевую активность.
Результаты теста непосредственного запоминания 5 слов постепенно ухудшались с увеличением возраста от максимально возможного значения 5 баллов в возрасте 40 - 49 лет до 45,3±0,83 баллов в возрасте старше 70 лет. Результаты теста отстроченного запоминания 5 слов уменьшались от 4,44±0,88 балла в возрасте 40 - 49 лет до 4,27±0,88 балла в возрасте старше 70 лет. Результаты теста на отсроченную зрительную память также постепенно ухудшались с увеличением возраста с 4,89±0,33 балла до 4,33±1,34 балла. Результаты теста на непосредственную зрительную память были достоверно ниже в возрастной группе старше 70 лет, чем в группах 40 - 49 лет и 60 - 69 лет (р 0,05). Результаты теста рисования часов также достоверно ниже в группе пациентов старше 70 лет, чем в других возрастных группах (р 0,05). Результаты теста копирования часов постепенно уменьшались от 10 возможных баллов в группе 40 - 49 лет до 9,67±1,29 баллов в группе старше 70 лет. Результаты теста на семантически опосредованные ассоциации с возрастом увеличивались от 9,11±2,31 балла в возрастной группе 40 -49 лет до 9,87±0,52 балла в возрастной группе старше 70 лет. Результаты теста на фонетически опосредованные ассоциации выше были в возрасте 50 - 59 лет (8,16±2,36 слов) и уменьшились до 7,93±2,19 слов в возрасте старше 70 лет.
Средние показатели теста непосредственного запоминания 5 слов, непосредственной и отсроченной зрительной памяти у женщин были хуже, чем у мужчин. Результат теста рисования часов у женщин достоверно ниже (8,58±1,84 балла), чем у мужчин (9,7±0,65 балла), р 0,05. Показатели теста копирования часов, теста на семантически и фонетически опосредованные ассоциации у женщин были лучше, чем у мужчин. Результаты теста отсроченного запоминания 5 слов у женщин достоверно выше (4,46±0,82 слова), чем у мужчин (3,87±1 слово)(р 0,05).
Средние результаты теста непосредственного запоминания 5 слов улучшались с повышением уровня образования от 4,5±0,84 слов у пациентов с начальным образованием до 4,81±0,51 слова у пациентов с высшим образованием. Отсроченное запоминание 5 слов у пациентов с высшим образованием было хуже (4,81 ±0,51 слова), чем у пациентов с начальным (4,17±1,17 слова) и средним образованием (4,33±0,84 слова). Непосредственная и отсроченная зрительная память улучшалась с повышением уровня образования. Результаты теста рисования часов были лучше у пациентов со средним образованием (8,99±1,62 балла), чем у пациентов с высшим (8,95±1,6 балла) и начальным образованием (7,83±2,32 балла). Максимально возможные результаты по тесту копирования часов и тесту на семантически опосредованные ассоциации показали пациенты с начальным образованием, но достоверной разницы с другими группами пациентов не получено. Фонетическая активность у пациентов с высшим образованием была достоверно выше, чем у пациентов со средним образованием (р 0,05), и составила 8,76± 1,73 балла.
Пациенты с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, продемонстрировали худшие результаты в тестах на непосредственное и отсроченное запоминание 5 слов, чем пациенты, не имеющие данных факторов риска. Отсроченное запоминание среди пациентов с атеросклерозом было хуже, чем у пациентов без данного фактора риска. Достоверного влияния наличия сосудистых факторов риска на непосредственное и отсроченное запоминание в тесте 5 слов получено не было.
Пациенты с такими факторами риска, как артериальная гипертензия, атеросклероз, ожирение, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, продемонстрировали худшую зрительную память, чем пациенты, не имеющие данных факторов риска. Достоверно хуже была непосредственная зрительная память у пациентов с атеросклерозом (р 0,05). У больных с сахарным диабетом непосредственная зрительная память была хуже, чем у больных без сахарного диабета, но достоверной разницы не выявлено.
Пациенты с такими факторами риска, как артериальная гипертензия и отягощенная сосудистая наследственность в тестах рисования часов продемонстрировали худшие результаты, чем пациенты, не имеющие данных факторов риска. Пациенты с атеросклерозом, сахарным диабетом, курением, напротив, продемонстрировали более низкие результаты в тесте копирования часов. Пациенты с такими факторами риска, как гиперхолестеринемия, сердечная недостаточность, пороки сердца, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, в тестах рисования и копирования часов показали лучшие результаты, чем пациенты без данных факторов риска. Однако различия были минимальны. Достоверной разницы в результатах тестов рисования и копирования часов у пациентов с различными факторами сосудистого риска не выявлено.
Результаты тестов на семантически и фонетически опосредованные ассоциации у пациентов с артериальной гипертензией, атеросклерозом, курением, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, отягощенной сосудистой наследственностью были хуже, чем у пациентов без данных факторов риска, но достоверных различий не выявлено.
Была прослежена корреляция теста непосредственного запоминания 5 слов с тестом отсроченного воспроизведения 5 слов (г=0,36; р 0,005), результатами зрительного непосредственного (г=0,35; р 0,005) и отсроченного (г=0,5; р 0,005) запоминания и воспроизведения, результатами теста рисования (г=0,33; р 0,005) и копирования (г=0,23; р 0,05) часов, а также результатами теста на фонетическую речевую активность (г=0,33; р 0,005).
Результаты теста непосредственного запоминания 5 слов коррелировали с возрастом (г=0,20; р 0,05), уровнем протромбинового индекса (г=0,27; р 0,05), размерами задней стенки левого желудочка (г=0,20; р 0,05), уровнем стеноза сонных артерий слева (г=0,20; р 0,05), результатами шкалы MMSE (г=0,20; р 0,05).
Вьывлены достоверные корреляции результатов теста отсроченного воспроизведения и запоминания 5 слов с полом больного (г=0,29; р 0,005), уровнем ПТИ (г=0,36; р 0,005), величиной диастолического артериального давления (г=0,28; р 0,005). Менее выраженные корреляции получены с уровнем гемоглобина крови (г=0,25; р 0,05), наличием лейкоареоза на МРТ (г=0,19; р 0,05), увеличением размеров правого желудочка (г=0,20; р 0,05), величиной комплекса интима-медиа справа (г=0,20; р 0,05).
Получена корреляционная зависимость теста непосредственного зрительного запоминания и воспроизведения с размерами задней стенки левого желудочка (г=0,32; р 0,005), показателями шкалы MMSE (г=0,43; р 0,005). Менее выражены были корреляции с наличием атеросклероза сосудов головного мозга (г=0,23; р 0,05), уровнем холестерина (г=0,23; р 0,05), глюкозы (г=0,26; р 0,05), фибриногена (г=0,23; р 0,05) в сыворотке крови.
Результаты теста на зрительное отсроченное запоминание и воспроизведение были корреляционно зависимы с размерами задней стенки левого желудочка (г=0,3; р 0,005). Менее значимые корреляции были получены с возрастом больного (г=0,19; р 0,05), результатами теста копирования часов (г=0,21; р 0,05).
Получена корреляция между результатами теста рисования часов и возрастом больного (г=0,3; р 0,005), размерами задней стенки левого желудочка (г=0,34; р 0,005). Корреляции с уровнем СОЭ (г=0,2; р 0,05), результатами теста копирования часов (г=0,24; р 0,05) были менее выражены.
Незначительно выражены корреляции результатов теста копирования часов с ЧСС (г=0,23; р 0,05), оценкой двигательной активности (г=0,23; р 0,05).
Результаты теста на семантическую речевую активность коррелировали с уровнем глюкозы крови (г=0,25; р 0,005), увеличением левого предсердия (г=0,2; р 0,05).
Получены выраженные корреляции результатов теста на фонетическую речевую активность с уровнем образования (г=0,24; р 0,05), холестерина крови (г=0,22; р 0,05), уровнем систолического (г=0,22; р 0,05) и диастолического (г=0,24; р 0,05) артериального давления.
Динамика когнитивных нарушений
Обследовано в динамике 36 больных через 1 год, что позволило выявить наиболее значимые факторы, определяющие прогрессирование когнитивного снижения у больных цереброваскулярной патологией.
Динамика когнитивного снижения определялась по результатам шкалы MMSE. Улучшение или отсутствие динамики когнитивных функций выявлено у 27 пациентов, ухудшение - у 9. Средний возраст пациентов в первой группе составил 61,59+6,53 года, во второй - 54,89±12 лет. Возраст больных с ухудшением когнитивных функций был меньше (р 0,05).
В возрастной группе 40 -49 лет ухудшение когнитивных функций выявлено у 100% обследованных больных, в возрастной группе 50-59 лет данный показатель составил 15,4%, в возрастной группе 60 - 69 лет - 13,3%, в группе старше 70 лет- 25%. Динамика когнитивного снижения достоверно зависела от возраста (% = 13,73; р 0,005).
Среди больных с артериальной гипертензией ухудшение когнитивных функций было отмечено у 7 (21,9%), отсутствие динамики или улучшение - у 25 (78,1%). В группе пациентов без артериальной гипертензии ухудшение продемонстрировали 2 (50%) пациента.
В группе больных с ухудшением когнитивных функций уровень диастолического АД был достоверно выше (р 0,05). Получена корреляционная зависимость уровня диастолического АД и риска ухудшения когнитивных функций (г =0,28; р 0,05).
Среди больных с атеросклеротическим поражением сосудов и курением ухудшение отмечено у 25%, не было ухудшения у 75%) больных, что соответствовало в процентном соотношении группе без атеросклероза и без курения. У больных с сахарным диабетом ухудшение отмечено у 1 (11,1%), у больных без данной патологии - у 8 (29,6%). Среди пациентов с ожирением ухудшение выявлено у 20%), среди пациентов без ожирения - у 36,4%), среди пациентов с сердечной недостаточностью ухудшение выявлено у 15,4%, без сердечной недостаточности - у 30,4%.
В отличие от групп пациентов с вышеперечисленными факторами риска, у пациентов с пороками и нарушениями ритма сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, отягощенной сосудистой наследственностью, ухудшение когнитивных функций произошло у большего количества больных, чем в группах без этих факторов сосудистого риска. Среди пациентов с пороками сердца ухудшение отмечено у 5 (29,4% ) по сравнению с 4 (21,2%) больными без пороков сердца, в группе с отягощенной сосудистой наследственностью - у 8 (29,6%) по сравнению с 1 (11,1%) в противоположной группе. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, продемонстрировали ухудшение когнитивных функций в 33,3%) случаях, пациенты с нарушениями ритма сердца - в 42,9% случаях (по сравнению с 24,2% и 20,7% больных в группах без данного фактора риска соответственно).
Статистически значимых различий в значении лабораторных показателей в группе больных с отсутствием динамики или улучшением когнитивных функций и в группе больных с ухудшением когнитивных функций не выявлено.
Ухудшение когнитивных функций отмечено у 7 (36,8%) больных с атрофическими изменениями на МРТ по сравнению с 2 (11,8%) больными без атрофических изменений. Отсутствие динамики или улучшение выявлено у 12 (63,2%) пациентов с атрофическими изменениями на МРТ и у 15 (88,2%) пациентов без атрофических изменений на МРТ. У пациентов с атрофическими изменениями на МРТ достоверно чаще развивалось ухудшение когнитивных функций (х2 = 3,99; р 0,08).
Среди пациентов с лакунарными изменениями у 9 (28,1%) выявлено ухудшение когнитивных функций и у 23 (71,9%) - отсутствие или улучшение. Среди пациентов без лакун на МРТ ухудшения не отмечено.
В группе с лейкоареозом ухудшение когнитивных функций выявлено у большего количества пациентов - 7 (38,9%), чем в группе без лейкоареоза - 2 (11,1%). Отсутствия динамики или улучшения, напротив, было меньше - 11 (61,1%), чем в группе пациентов без лейкоареоза - 16 (88,8%). Выявлено достоверно более частое прогрессирование ухудшения когнитивных функций у больных с наличием лейкоареоза на МРТ (jf = 3,7; р 0,05, OR = 3,50, 95% СІ = 0,84-14,61).
Величина конечного диастолического размера левого желудочка у пациентов, по шкале MMSE продемонстрировавших ухудшение когнитивных функций была меньше (р=0,08), а величина комплекса интима - медиа справа и слева - достоверно больше (р 0,05), чем у пациентов с улучшением или отсутствием динамики когнитивных функций. Степень стеноза сонных артерий не отличалась у больных с ухудшением когнитивных функций.
Таким образом, исследование динамики когнитивного снижения показало более значительное ухудшение когнитивных функций в более молодом возрасте. Динамика когнитивного снижения достоверно зависела от возраста. Показано, что при повышении уровня диастолического АД риск ухудшения когнитивных функций был достоверно выше. У пациентов с такими факторами сосудистого риска, как пороки и нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, отягощенная сосудистая наследственность, отмечено более частое ухудшение когнитивных функций. Влияния таких факторов риска, как атеросклероз, сахаренный диабет, гиперхолестеринемия, курение, ожирение, сердечная недостаточность на прогрессирование когнитивного дефицита не получено. Статистически значимых различий в значении лабораторных показателей в группе больных с отсутствием динамики или улучшением когнитивных функций и в группе больных с ухудшением когнитивных функций не выявлено. У пациентов с лейкоареозом и атрофическими изменениями на МРТ ухудшение когнитивных функций развивалось достоверно чаще. Выявлено достоверно меньшее значение конечного диастолического размера левого желудочка и большее значение величины комплекса интима - медиа справа и слева у пациентов с ухудшением когнитивных функций. Степень стеноза сонных артерий не отличалась у больных с ухудшением когнитивных функций.
Похожие диссертации на Прогностические критерии прогрессирования когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией
