Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии 12
1.2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения: классификация, эпидемиология, этиология и факторы риска, клинические особенности 17
1.3. Дисциркуляторная энцефалопатия как фактор риска острых нарушений мозгового кровообращения 25
1.4. Математическое прогнозирование возникновения, течения и исходов преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией 29
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Клинические методы исследования 42
2.3. Нейровизуализирующие исследования 45
2.4. Нейрофизиологические и функциональные методы исследования 46
2.5. Ультразвуковые исследования 47
2.6. Лабораторные методы исследования 48
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 49
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 52
Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 70
Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ СОЧЕТАННОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО И ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА 87
Глава 6. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 103
6.1. Отбор информативных показателей для обоснования решающего правила 103
6.2. Модель дискриминантного анализа (при наличии обучающей выборки) 108
6.3. Модель определения заболевания при помощи метода комитетов 109
6.4. Модель прогнозирования развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией 114
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
ВЫВОДЫ 130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 132
ПРИЛОЖЕНИЯ 157
- Эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии
- Общая характеристика больных
- КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются в настоящее время проблемой огромной медицинской и социальной значимости вследствие значительной частоты их развития, высокого процента инвалидизации и смертности [6, 7, 15, 20,21, 26, 47, 50, 62, 152].
В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом в структуре цереброваскулярной патологии ишемические поражения головного мозга занимают лидирующее положение и составляют до 80% всех сосудистых заболеваний.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) в структуре
острых сосудистых заболеваний нервной системы составляют 15 — 27% среди
всех больных с ОНМК, пролеченных в условиях стационара [6, 7, 29, 31, 41,
58]. Возникновение ПНМК - это серьёзный сигнал о неблагополучии
кровоснабжения головного мозга. Вероятно, фактическое количество этих
больных значительно больше, поскольку диагностика и лечение ПНМК
зачастую осуществляются в амбулаторно-поликлинических условиях. Далеко
не все больные с ПНМК обращаются к врачу, особенно на начальных этапах их
появления, так как остро возникшие неврологические расстройства быстро
регрессируют, что может успокаивать больного в плане возможности их
повторения и серьезности заболевания, а также многие пациенты считают до
этого себя здоровыми. Возникновение ПНМК на фоне имеющейся
дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) существенно ухудшает течение
хронической цереброваскулярной недостаточности, способствуя
«ступенеобразному» прогрессированию, быстрому нарастанию акинетико-ригидного, псевдобульбарного синдромов и когнитивных расстройств [5, 49, 83, 155]. Исследования по вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ различного генеза не проводились. Отсутствуют сведения, касающиеся роли мониторинга тяжести состояния больного с ПНМК при ДЭ.
Вопросам прогнозирования возникновения, течения и исходов ОНМК посвящены исследования многих авторов [40, 45, 56, 57, 76, 92, 91, 94, 99, 119, 156, 158, 160, 161,168, 170, 188, 190, 176, 179, 191, 192, 194, 197, 201, 202].
Однако, несмотря на многочисленные работы, посвященные ДЭ и ПНМК, нет четких критериев математического прогнозирования их течения, т.к. авторы обычно руководствовались собственными представлениями о значимости того или иного симптома. Другие модели включали слишком большое количество признаков, в том числе и малоинформативных, что приводило к снижению достоверности окончательных результатов и было неудобно в практическом применении.
Учитывая исключительную прогностическую значимость ПНМК как фактора риска развития в дальнейшем мозгового инсульта, необходима точная количественная оценка вероятности развития этого состояния у больных с ДЭ. Это особенно актуально в связи с обратимым характером ПНМК, вследствие чего больные с хронической цереброваскулярной недостаточностью оставляют без внимания эпизоды острой церебральной дисгемии, а врачу приходится диагностировать ПНМК только анамнестически.
Своевременность диагностики ПНМК у больных с ДЭ возрастет при наличии соответствующей настороженности у пациентов и медперсонала, основанной на результатах математического моделирования. Высокая вероятность развития у пациентов с ДЭ именно ПНМК, а не ишемического инсульта может свидетельствовать о достаточных компенсаторных возможностях церебральной гемодинамики, а, следовательно, о более благоприятном прогнозе для таких больных и более высокой эффективности мероприятий по профилактике инсульта.
Прогнозирование развития ПНМК у больных с ДЭ поможет предотвратить прогредиентность течения хронической цереброваскулярной недостаточности, поскольку каждый эпизод ПНМК несет в себе угрозу «ступенеобразного» прогрессирования заболевания с частым исходом в
7 сосудистую деменцию, что имеет определенные социальные, экономические и медицинские последствия и приводит к утрате интеллектуального потенциала нации. Несмотря на то, что возникновение ПНМК на фоне ДЭ давно зарегистрированы в неврологической практике, до настоящего времени не разработаны клинические критерии прогноза вероятности развития ПНМК на фоне ДЭ различного генеза.
Таким образом, приобретает актуальность изучение клинического течения ПНМК у больных ДЭ различного генеза, а также прогнозирование развития ПНМК у больных ДЭ, что может предотвратить прогредиентность течения хронической цереброваскулярной недостаточности, а также развитие острой сосудистой неврологической патологии путем внедрения диагностических и профилактических мероприятий.
Цель работы: изучение клинических, лабораторных и инструментальных особенностей преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов, разработка методов математического прогнозирования вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Задачи исследования
Выявить особенности клинического течения преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов.
Изучить показатели гемостаза у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического, гипертонического и сочетанного генезов.
Выявить клинически значимые показатели и данные дополнительных методов обследования, наиболее информативные для разработки метода
математического прогнозирования вероятности развития преходящих
нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной
энцефалопатией. 4. Разработать модель прогнозирования вероятности развития преходящих
нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной
энцефалопатией при помощи метода дискриминантного анализа и метода
комитетов.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения ПНМК при ДЭ. В процессе исследования было выявлено превалирование транзиторных ишемических атак (ТИА) по сравнению с гипертоническими церебральными кризами (ГЦК) и развитие более выраженной очаговой и/или общемозговой симптоматики при ПНМК 2 и 3 степени тяжести при ДЭ гипертонического генеза. Также отмечено преимущественное поражение вертебрально-базилярного бассейна при атеросклеротической ДЭ с преобладанием общемозговой и мозжечковой симптоматики, наличие синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации у больных атеросклеротической ДЭ.
Определены наиболее информативные и значимые клинические данные (оригинальная шкала оценки Гусева — Скворцовой, шкала оценки ДЭ и динамика неврологического статуса) и параклинические показатели (общий анализ крови, креатинин, мочевина, коагулограмма крови и др.), параметры инструментальных методов обследования (реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография) для разработки метода математического прогнозирования вероятности развития ПНМК у больных с ДЭ.
Разработана математическая модель, позволяющая оценивать вероятность перехода больного из группы ДЭ в группу ДЭ с ПНМК, что позволяет прогнозировать вероятность возникновения преходящих нарушений мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии.
9 Практическая значимость исследования
Установлено превалирование транзиторных ишемических атак по сравнению с гипертоническими церебральными кризами у больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией, более выраженная степень тяжести по Оригинальной шкале Гусева - Скворцовой при ПНМК 2 и 3 степени тяжести при ДЭ гипертонического генеза, преимущественное поражение вертебрально-базилярного бассейна при атеросклеротической ДЭ с преобладанием общемозговой и мозжечковой симптоматики, наличие синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации у больных атеросклеротической ДЭ.
Для больных ДЭ сочетанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженная степень изменений белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза.
Выявлены наиболее информативные и значимые клинические, параклинические показатели и данные дополнительных методов обследования, необходимые для прогнозирования ПНМК у больных с ДЭ.
Разработана математическая модель, которая позволит с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие ПНМК у больных ДЭ.
Положения, выносимые на защиту
1. В структуре преходящих нарушений мозгового кровообращения, развившихся на фоне гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, преобладают транзиторные ишемические атаки по сравнению с гипертоническими церебральными кризами. При дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза превалируют преходящие нарушения мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак в вертебрально-базилярной системе (ВБС). Для больных дисциркуляторной энцефалопатией сочетанного
10 (атеросклеротического и гипертонического) генеза характерно более частое развитие гипертонических церебральных кризов, а также более выраженные изменения белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза (по данным КТ и/или МРТ головного мозга).
При атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии отмечается достоверно более частое развитие синдромов гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов по сравнению с группами больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией и дисциркуляторной энцефалопатии сочетанного генеза.
На основании клинических признаков, данных дополнительных методов исследований (результатов общего, биохимического анализов крови, коагулограммы, реоэнцефалографии) выделены наиболее значимые признаки, на основе которых разработан способ прогнозирования преходящих нарушений мозгового кровообращения.
При помощи метода дискриминантного анализа и метода комитетов разработан способ прогнозирования степени вероятности развития преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных дисциркуляторной энцефалопатии.
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных журналах.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской Государственной Медицинской Академии дополнительного образования г. Челябинска, кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Челябинской государственной медицинской академии, кафедры спортивной медицины Уральского государственного университета
физической культуры (протокол кафедрального совещания № 8 от 29.09. 2008 года); первой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления человека», г. Челябинск, 18.05.2002; 1-ом Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Москва, 22-24 сентября 2003 г.; Межрегиональной конференции неврологов Урала «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 25 - летию кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО УГМАДО МЗ РФ, г. Челябинск, 18.02.2005; 1-ой Всероссийской конференции БАБИ, г.Москва, май 2005; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25 - летию ГОУ ДПО УГМАДО МЗ и СР РФ, г. Челябинск, декабрь 2005 г; П-ом Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Санкт-Петербург, 17-21 сентября 2007 г.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения МУЗ ГКБ №3 и неврологического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Челябинска.
Настоящее исследование выполнено при поддержке Министерства образования Российской Федерации и правительства Челябинской области (грант правительства Челябинской области в 2003 году).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 20 таблицами. Список литературы включает 155 отечественных и 53 зарубежных источников.
Эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии
Термин "дисциркуляторная энцефалопатия" (ДЭ) был введен в классификацию сосудистых поражений головного мозга в 1971 г. [146], однако. широко он вошел в практику после пересмотра классификации на пленуме правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров (г. Киев, октябрь 1983 г.) и принятия ее на пленуме научного совета по неврологии АМН СССР (г. Москва, декабрь 1984 г.). Согласно этой классификации, ДЭ является хроническим, медленно прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [85, 145, 146].
Распространенность «первичной» ДЭ, т.е. такой, появлению которой не предшествовали ОНМК (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения), была изучена в популяции мужчин-жителей Москвы (3015 человек в возрасте 20-60 лет). Она оказалась очень низкой - 0,07%, тогда как «вторичная» ДЭ, развившаяся у пациентов с ОНМК в анамнезе, диагностирована в 10 раз чаще -у 0,7% обследованных [15].
По данным исследования заболеваемости цереброваскулярной патологией в г. Иркутске, стандартизованный по возрасту показатель распространенности ДЭ в популяции мужчин 20-54 лет составил 0,4%, а с учетом ДЭ, развившейся у пациентов с ПНМК в анамнезе, - 1,61% [149]. Распространенность ДЭ по данным обращаемости составила 7,82 обращения на 1000 лиц взрослого населения, что в 2 раза ниже, чем в популяции при проведении одновременного эпидемиологического исследования. Изучение структуры цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) по данным стационаров выявило значительный удельный вес ДЭ: 4 из 10 больных с ЦВЗ лечились в стационаре по поводу ДЭ [149].
Сравнение полученных данных о распространенности сосудистых заболеваний мозга в нашей стране с зарубежными материалами затруднено из-за различий в национальных классификациях ЦВЗ. В Международной классификации болезней (МКБ-10, 1995) отсутствуют такие широко распространенные в нашей стране формы сосудистой патологии мозга, как начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, гипертонические церебральные кризы, а также ДЭ.
За рубежом сложилось излишне узкое понимание хронических форм сосудистой мозговой недостаточности - сведение их преимущественно к сосудистой деменции, которую патогенетически связывают лишь с инсультами. Среди хронических ЦВЗ в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ - 10, 1995) выделяют церебральный атеросклероз (атерома артерий мозга), прогрессирующую сосудистую лейкоэнцефалопатию (болезнь Бинсвангера), гипертензивную энцефалопатию, болезнь Мойамойа, другие уточненные поражения сосудов мозга (в т.ч. хроническую ишемию мозга), цереброваскулярную болезнь (не уточненную). Таким образом, используемый в нашей стране термин "ДЭ" в МКБ - 10 отсутствует.
В классификацию сосудистых заболеваний нервной системы, разработанной в НИИ неврологии АМН СССР введено понятие "начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга" [85, 144, 145, 146]. Для него характерно отсутствие признаков органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) и наличие в течение не менее трех месяцев двух или более жалоб (головная боль, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности). Как правило, эти симптомы появляются в период значительного умственного или эмоционального напряжения, требующего усиления мозгового кровотока. Согласно этой классификации, появление тех или иных органических признаков поражения ЦНС определяет переход к следующему этапу развития хронической мозговой сосудистой патологии — ДЭ.
Общая характеристика больных
В период с 2002 по 2006 г.г. под нашим наблюдением находился 101 пациент с дисциркуляторной энцефалопатией, на фоне которой отмечалось развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения. Средний возраст больных составил 55,2±7,4 лет, женщин было 54 (53,5%, средний возраст 56,1±6,9 лет), мужчин- 47 (46,5%, средний возраст 54,1±7,9 лет).
В соответствии с задачами исследования обследованы также 41 пациент с ДЭ без ПНМК, поступившие в стационар в плановом порядке и составившие группу сравнения. Средний возраст у больных данной группы был 57,9±5,1 лет, женщин было 28 (68%, средний возраст 58,1±5,3 лет), мужчин - 13 (32%, средний возраст 57,5±4,6 лет). На момент госпитализации большинство больных в обеих группах были работающими - 59 (58,4%) в основной группе и 24 (58,3%) в группе сравнения.
Половозрастная структура больных основной группы и группы сравнения представлена в таблице 1. Из представленных данных, видно, что в возрасте от 40 до 50 лет незначительно преобладали мужчины, в возрастном диапазоне от 51 до 70 лет — женщины.
Критериями включения больных в исследование являлась клиническая картина преходящих нарушений мозгового кровообращения (ГЦК или ТИА) на фоне дисциркуляторной энцефалопатии с полным регрессом очаговой и общемозговой неврологической симптоматики в течение 24 часов.
Из исследования исключали больных с клинической картиной церебрального инсульта, опухолями головного мозга, черепно-мозговой травмой и воспалительными заболеваниями нервной системы, сопровождавшимися развитием очаговой и общемозговой неврологической ,
симптоматики, а также больных с острым инфарктом миокарда, сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, другими заболеваниями, сопровождавшимися грубыми нарушениями системной гемодинамики и метаболизма.
Клиническая характеристика преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией
Группу больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией (ГДЭ) с ПНМК составили 29 пациентов в возрасте от 42 до 64 лет (средний возраст 52,6 лет). Мужчин было 15 (52%; средний возраст 50,7±6,9 лет), женщин 14 (48%; средний возраст 54,6±7,2 лет). Время от начала развития неврологической симптоматики, соответствующей ПНМК, до госпитализации варьировало от 1 часа до 5 суток. Основные характеристики больных с ПНМК на фоне гипертонической ДЭ представлены в таблице 5.
В данной группе пациентов наличие ДЭ I стадии отмечалось у 19 (65,5%) больных, ДЭ II стадии - у 10 (34,5%) больных. Диагноз ДЭ гипертонического генеза устанавливали на основании указаний на АГ в анамнезе, при этом при дополнительных исследованиях (УЗДГ, дуплекс магистральных артерий головы (МАГ)) у всех больных были исключены признаки стенозирующего процесса в магистральных артериях головы.
В подавляющем большинстве случаев (27 (93,1%) человек) у больных ГДЭ отмечалось развитие ТИА, только в 2 (6,9%) случаях наблюдалось развитие ГПК (р 0,05). Чаще всего, симптоматика развивалась остро (26 (89,6%) человек), в 2 (6,9%) случаях отмечалось подострое и в 1 (3,5%) случае -постепенное развитие неврологических симптомов ПНМК.
Суммарный клинический балл по Оригинальной шкале в группе больных гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией с ПНМКсоставил 44,8±1,7 и варьировал в диапазоне от 41 до 47 баллов (табл. 6). Не было выявлено связи между тяжестью состояния по Оригинальной шкале и возрастом больных (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0,294, р=0,121).
