Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1 . История изучения САЭ
1.2. Эпидемиология САЭ
1.3. Этиология САЭ
1.4. Морфология САЭ
1.5. Патогенез САЭ
1.6. Клинические проявления САЭ
1.7. Нейровизуализация при САЭ 1.8.Лакунарный инфаркт и САЭ
2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика участников исследования
2.2. Группа больных САЭ
2.3. Группа больных с ЛИ без КН (группа сравнения)
2.4. Нейровизуализационное исследование
2.5. КТ исследование головного мозга
2.6. МРТ исследование головного мозга
2.7. Статистическая обработка данных
3. Результаты исследования
3.1. Нейровизуализационная характеристика лейкоареоза
3.2. Нейровизуализационная характеристика объема желудочковой системы и вещества полушарий большого мозга.
3.3. Лакунарный инфаркт
3.4. Состояние мозолистого тела
4. Обсуждение
5. Выводы
- История изучения САЭ
- Общая характеристика участников исследования
- Нейровизуализационная характеристика лейкоареоза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга
являются одной из сложных и социально значимых проблем современной неврологии, что в первую очередь определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью и нередко тяжелой инвалидизацией больных [ Ю.Я.Варакин, 2005; З.А. Суслина и соавт., 2005, 2006; А.С.Кадыков и соавт., 2006, Е.И.Гусєви В.И.Скворцова, 2001, Н.В.Верещагин и соавт., 1997]. Среди них особое место занимают хронические, медленно прогрессирующие формы нарушений мозгового кровообращения, к которым относится дисциркуляторная энцефалопатия [Г.А.Максудов, 1975; Е.В.Шмидт, 1985]. Повышенное внимание к этой форме сосудистых заболеваний, с одной стороны, определяется ее относительным ростом, обусловленным увеличением продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран мира и, как следствие - повышением доли лиц пожилого и старческого возраста, среди которого она чаще всего встречается; сложностью диагностики и фармакотерапии; высокими экономическими затратами на лечение и социальное обеспечение этих больных. С другой стороны, растущие методические подходы к исследованию мозга, в первую очередь, методы нейровизуализации, значительно расширили возможности по изучению сосудистых заболеваний головного мозга. Внедрение в клинику компьютерной и магнитнорезонансной томографии показало, что частой структурной основой дисциркуляторной энцефалопатии является поражение белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), как правило, сочетающееся с лакунарными инфарктми [Л.А.Калашникова и соавт, 1981,1988, 1996; Rosenberg G А., и соавт., 1979; D.A. Bennet е.а., 1990; E.C.W,van Straaten 2004; C.C.Pricce е.а., 2005 и др.]. Морфолгические исследования мозга установили, что причиной поражения белого вещества является его хроническая ишемия обусловленная артериолосклерозом - ангиопатией, патогенетически связанной с артериальной гипертонией [Левина Г.Я., Гулевская ТС. 1985; Гулевская Т.С, Людковская И.Г. 1992, Гулевская Т.С. 1994]. Эта форм дисциркуляторной энцефалопатии, отличительной чертой которой является поражение белого вещества полушарий головного мозга, в литературе обозначается различными
терминами, среди которых наиболее адекватно отражающим ее морфологический субстрат, служит термин субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) [Левина Г.Я., Гулевская Т.С. 1985; Л.А.Калашникова и соавт. 1996, 1998, 2002, 2004,2006; Rosenberg G.A., и соавт., 1979; Olszewski J., 1962]. Клинические проявления САЭ включают когнитивные нарушения разной степени выраженности - от начальных до тяжелой деменции - и разнообразные неврологические нарушения (нарушение походки сложного генеза, псевдобульбарный, подкорковый синдромы, нарушение функции тазовых органов, пирамидные симптомы). Многочисленные клинко-нейровизуализационные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, были направлены на изучение структурных основ различных клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии [Калашникова и соавт, 1988, 1996, 1998, 2002, 2004; И.В.Дамулин, 2001, 1999, 2004; О.С.Левин и соавт. 1995, 1996. Н.Н.Яхно и соавт., G.C. Roman, 1987, СМ. Fisher, 1989; V. Babikian, А.Н. Ropper, 1987; D.A. Bennet и соавт, 1990, и др.].
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении САЭ, многие вопросы остаются дискутабельными или нерешенными. Они включают относительную роль диффузных изменений белого вещества полушарий мозга и его очагового поражения мозга (лакунарные инфаркты) в развитии когнитивных нарушений, вклад гидроцефалии в формирование когнитивных расстройств, причины асимптомного поражения белого вещества (асимптомный лейкоареоз), состояние мозолистого тела и его роль в развитии когнитивных нарушений при САЭ. Кроме того, ни в одном из ранее проведенных в нашей стране неировизуализационных исследований не применялась волюмометрическая оценка патологических изменений мозга, а использовались качественные или полуколичественные критерии.
Цель работы - с помощью КТ и МРТ изучить состояние головного мозга у больных с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией и разной выраженностью когнитивных нарушений, а также уточнить относительное значение диффузных и очаговых изменений головного мозга и состояния мозолистого тела в развитии когнитивных нарушений.
Задачи исследования:
С помощью МРТ оценить объем диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза) при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных нарушений.
С помощью КТ по степени снижения плотности в зоне лейкоареоза (в единицах Hounsfield) определить выраженность повреждения белого вещества при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных нарушений.
С помощью МРТ определить число, локализацию и объем лакунарных инфарктов при САЭ с разной степенью выраженности когнитивных расстройств.
4. С помощью МРТ определить объем желудочков и вещества мозга при САЭ
с начальными когнитивными нарушениями и деменцией.
С помощью МРТ на сагиттальном срединном «срезе» определить площадь мозолистого тела при САЭ для уточнения его роли в развитии когнитивных нарушений.
Провести клинико-нейровизуализационные сопоставления для уточнения роли различных структурных изменений головного мозга в развитии когнитивных нарушений при САЭ.
Научная новизна исследования.
Впервые показано, что в развитии когнитивных нарушений имеет значение не только распространенность поражения белого веществ полушарий головного мозга, но и выраженность альтеративных изменений в нем.
Впервые установлено, что диффузные изменения при САЭ наблюдаются не только в белом веществе полушарий головного мозга, но и в зрительных буграх, являясь патогенетически значимыми для развития деменции.
Впервые показано, что одним из структурных элементов изменения мозга при САЭ, коррелирующим с выраженностью когнитивных нарушений, является уменьшение площади мозолистого тела и наличие лакунарных инфарктов в мосту мозга.
Утрата вещества головного мозга, обусловленная лакунарными инфарктами, не вносит существенного вклада в развитие когнитивных нарушений при САЭ
Гидроцефалия, выявляемая у больных САЭ не имеет патогенетического значения в развитии когнитивных нарушений.
Практическая значимость
Разработана методика комплексной оценки МРТ и КТ изменений при САЭ, предусматривающая анализ локализации и объема диффузного поражения вещества мозга, лакунарных инфарктов, выраженности атрофии различных структур головного мозга.
Показано, что гидроцефалия у больных САЭ по своим нейровизуализационным параметрам отличается от таковой при нормотензивной гидроцефалии и не имеет определяющего значения в развитии когнитивных нарушений, что имеет большое значение при выборе лечебной тактики
3. Причиной клинически асимптомного или малосимптомного леикоареоза
может быть небольшая степень альтеративных изменений белого вещества.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основное значение в развитии когнитивных нарушений при САЭ имеет диффузное поражение белого вещества, особенно лобных долей. Выраженность когнитивных нарушений при САЭ зависит не только от распространенности поражения белого вещества, но и от выраженности альтеративных изменений в нем.
Утрата вещества мозга, обусловленная лакунарными инфарктами при САЭ, не имеет существенного патогенетического значения для развития деменции при САЭ.
Развитие когнитивных нарушений при САЭ не связано с лакунарными инфарктами в функционально значимых зонах зрительных бугров, тогда как диффузные ишемические изменения в них утяжеляют выраженность когнитивных расстройств.
4. Поражение мозолистого тела, является одним из структурных изменений головного мозга при САЭ, определяющих выраженность когнитивных нарушений.
Апробация работы.
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании I, II, III сосудистых, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, отделения эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии ГУ НИИ неврологии РАМН от 20.04.2007 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции в НИИ неврологии РАМН 2.11.2006г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатных работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на ПО страницах; состоит из введения, 4 глав собственного материала и выводов. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 37 работ отечественных и 86 работы зарубежных авторов.
История изучения САЭ
В 1894 г. немецкий невролог Отто Бинсвангер опубликовал в журнале Berliner Klinische Wochenschrift статью "Нарушения при общем прогрессивном параличе", в которой впервые описал 8 случаев заболевания, характеризовавшихся медленно прогрессирующей деменцией (Д), нарушением речи, гемианопсиеи, гемипарезом с гемигипестезиеи, эпилептическими припадками, эпизодами психомоторного возбуждения. Течение заболевания у описанных больных характеризовалось чередованием острым ухудшений с развитием неврологической симптоматики, и периодами стабилизации. При морфологическом исследовании были выявлены гранулярные отложения в твердой мозговой оболочке, значительное расширение боковых желудочков, атрофия БВ полушарий преимущественно в перивентрикулярных и височно-затылочных областях. При распространенной атрофии БВ полушарий существенных изменений в коре мозга обнаружено не было. Бинсвангер был первым кто предположил, что в основе постепенного нарастания деменции лежит поражение белого вещества головного мозга. Атрофия БВ, по его мнению, была обусловлена дефицитом кровоснабжения, вызванного атеросклерозом. Заболевание было выделено из ряда таких болезней, как нейросифилис и других форм психических расстройств, а также деменции пожилых, и названо "хронический прогрессирующий подкорковый энцефалит" (Binswanger О., 1894).
В 1902 г. немецкий врач А. Альцгеймер представил первое гистологическое исследование мозга при аналогичных клинических наблюдениях и предложил обозначать заболевание именем впервые описавшего его ученого - Бинсвангера. Альцгеймер также предположил, что "подкорковый хронический прогрессирующий энцефалит Бинсвангера", соответствует "особой форме субкортикальной атрофии, обусловленной атеросклерозом артерий мозга, и отличается от других атеросклеротических атрофии". Этим была подчеркнута относительная, по сравнению с БВ, сохранность коры головного мозга. В БВ была выявлена фокальная дегенерация нервных волокон, пролиферация глии, а в раде случаев, образование множественных небольших полостей (лакун) и расширенных периваскулярных пространств (криблюр). Полученные морфологические данные подтвердили ведущую роль поражения БВ и его сосудистый генез при этом заболевании, что в последствии было подтверждено и другими исследователями (Alzheimer А., 1902). После публикации результатов А. Альцгеймера термин болезнь Бинсвангера (ББ) прочно утвердился в литературе.
Длительное время, вплоть до 60-х годов двадцатого столетия заболевание считалось редким. Достоверный диагноз ББ, как правило, основывался на морфологическом исследовании. За эти годы только в шести статьях были описаны случаи, верифицированные на секционном материале (Davison С, 1942; Dimitri V., Aranovich J., 1945; Antunes I., 1952; Van Bogaert L., 1955; Pilleri G., Risso M., 1959; Garcin R.et al., 1960). В последние годы, в связи с актуальностью проблемы анализ данной работы неоднократно проводился в работах зарубежных исследователей (Blass J. et al, 1991; Schneider R. et al., 1991; Pearce J., 1997; Roman G., 2002).
Расплывчатость клинической картины вызывало у многих исследователей сомнение в клинической самостоятельности ББ (Медведев А.В. и соавт., 1996; Hachinski V., 1991; Pantoni L., Garcia J., 1995; Bogousslavsky, J.,1996; Loeb C., 2000).
Возобновление интереса к ББ связано с именем канадского невролога J.Olszewski, который в 1962 г. опубликовал подробный обзор мировой литературы и описал два собственных наблюдения. Для более четкого отражения морфологического субстрата болезни он предложил термин "субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия" (САЭ), который в дальнейшем получил широкое распространение и стал синонимом ББ.
Внедрение во второй половине 70-х годов двадцатого столетия в клиническую практику КТ привело к качественно новому этапу в изучении САЭ. Первое описание КТ изображения головного мозга в морфологически верифицированном случае САЭ было сделано G. Rosenberg и соавторами в 1979 году.
Общая характеристика участников исследования
Проведено обследование 85 пациентов с АГ имеющих различные неврологические нарушения и без таковых. Все больные были разделены на три группы.
1 группа - 51 больной с САЭ. Среди них было 32 мужчины и 19 женщин, в
возрасте от 40 до 73 лет (средний возраст 60,4±7,4 лет).
2 группа (группа сравнения) - 16 больных с ЛИ без когнитивных нарушений. Среди них было 10 мужчин и 6 женщин (средний возраст - 59,6±7,1 лет).
3 группа (группа контроля) - 18 пациентов с мягкой артериальной гипертонией, не переносивших НМК и не имевших очаговой неврологической симптоматики по данным неврологического осмотра. Среди них было 7 мужчин и 11 женщин (средний возраст - 66,7±6,8 лет).
2.2. Группа больных САЭ.
Характеристика больных САЭ по возрасту (в соответствии с классификацией ВОЗ) и полу представлена Табл. 1.
Все больные с САЭ страдали артериальной гипертонией, длительность которой варьировалась от 3 до 42 лет (в среднем 17,2±9,4 лет). Тяжесть АГ определяли по уровню артериального давления в соответствии с критериями ВОЗ (1999 г.): мягкая, умеренная и тяжелая. У большинства больных (48%) АГ была «мягкой», реже - умеренной (32%) и тяжелой (9%).
Всем больным проводилось неврологическое обследование по общепринятой схеме. Нейропсихологическая оценка состояния высших психических функций (ВПФ) проводилось нейропсихологом по методу А. Р. Лурия. Степень выраженности когнитивных нарушений (КН) определялась по международным критериям: MMSE, DSM-IV, МКБ-10. Когнитивные нарушения считались легкими или умеренными, если у больных не было затруднений в повседневной жизни, а в нейропсихологическом статусе регистрировались легкие нарушения кратковременной памяти, мышления; умеренное снижение внимания, поддающееся коррекции (25-27 баллов по шкале MMSE). Деменция диагностировалась, если число баллов по шкале MMSE было менее 24.
По результатам нейропсихологического обследования больные САЭ были разделены на две подгруппы: первая - 24 больных (10 мужчин и 14 женщин, средний возраст 60,2±5,7 лет) с легкими или умеренными когнитивными нарушениями, не достигавшими степени деменции (47%); вторая - 27 больных (19 мужчин и 8 женщин, средний возраст 60,2±6,9 лет) с деменцией различной степени выраженности (53%).
Нейровизуализационная характеристика лейкоареоза
Локализация и объем ЛА (в смЗ) у больных с разным состоянием КФ приведены в Таблице 4.
Из таблицы 4 видно, что лейкоареоз различной локализации, особенно передний и боковой нарастает по мере увеличения когнитивных нарушений.
Как видно из таблицы 4, рисунков 7-Ю имелись достоверные различия в объеме лейкоареоза у больных с разным состоянием когнитивных функций. Объем лейкоареоза у больных с ЛИ без КН был более чем в 10 раз меньше чем у больных САЭ с легкими/умеренными КН и деменцией, у больных с легкими/умеренными КН - более чем в два раза меньше, чем у больных с деменцией. Кроме этого, как видно из диаграмм 5, 6 и 7 локализация лейкоареоза также была различна. Так у больных с ЛИ без КН преобладал задний лейкоареоз, тогда как передней ЛА был выражен несколько меньше, а боковой - слабо. У больных САЭ с легкими и умеренными КН и деменцией преобладал передний лейкоареоз (46,5% и 50% соответственно). Надо отметить, что в группе ЛИ без КН лейкоареоз выявлялся у 54,5% больных, а его объем был значительно меньше чем у больных САЭ.
В Таблице 5 представлены объемы различных отделов боковых желудочков мозга и третьего желудочка у больных с различным состоянием когнитивных функций (больные САЭ с легкими/умеренными КН и деменцией, больные с ЛИ без КН). указаны достоверные различия. Из Таблицы 5 видно, что объемы различных отделов желудочковой системы статистически различались только между пациентами контрольной группы и
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. Больной А. 61 год находился на обследовании и лечение в 3 сосудистом отделении НИИ неврологии с 30.01.00. по 26.02.01.
ДИАГНОЗ. Остаточные явления повторных НМК по типу лакунарных инфарктов. Дисциркуляторная энцефалопатия. Атактический и легким паркинсоноподобным синдромами, когнитивные нарушения. Гипертоническая болезнь III ст. Жалобы при поступлении: на затруднения при ходьбе из-за неустойчивости и пошатывания, нечеткость речи, слабость в правой ноге, снижение памяти, учащенное мочеиспускание. АНАМНЕЗ: В течение 20 лет отмечается повышенное артериальное давление до 240/130 мм.рт.ст. (адаптирован к 150/80 мм рт.ст), субъективно подъемы давления не ощущал, не лечился. В 1987 г. перенес НМК со слабостью в правой руке, с полным восстановлением движений в течение месяца. В последующем чувствовал себя удовлетворительно, работал, не лечился. В 1995 г. повторное НМК с развитием легкого правостороннего гемипареза с хорошим восстановлением функций. В последние 1,5-2 года отмечает постепенное появление и нарастание нарушений походки, координации, нечеткость речи, снижение памяти на текущие события. Госпитализирован для проведения курса терапии. СОМАТИЧНСКИЙ СТАУС: Общее состояние удовлетворительное.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Легкая дизартрия. Парезов нет. Некоторая неловкость в пальцах правой кисти при выполнении тонких целенаправленных движений. Сухожильные и периостальные рефлексы D S. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Походка атактическая, ходит с широко расставленными ногами, нет содружественных движений рук, иногда походка становится шаркающей с мелкими семенящими шагами. При поворотах неустойчив. Ладонно-подбородочный рефлекс с 2-х сторон. Чувствительных расстройств нет.
Коне, терапевта: Гипертоническая болезнь III ст. Коне, психолога: контактен, ориентирован в месте и времени. Выявлено: 1) выраженные изменения динамики психической деятельности в виде замедленности психических процессов, снижения уровня активного внимания, инертности, трудностей распределения внимания; 2) снижение слухоречевой памяти средне-легкой степени, преимущественно в условиях интерференции; 3) негрубая акалькулия с нарушением понимания разрядного
Жалобы при поступлении на слабость в ногах, больше в правой, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, нечеткость речи, периодически поперхивания, снижение памяти, трудности удержания мочи.
Развитие настоящего заболевания: В течение 15 лет отмечаются подъемы АД до 220/150 мм рт.ст. Субъективно подъемы АД не ощущала, лечилась эпизодически, принимала адельфан, клофелин. Больной себя считает около 5-6 лет назад постепенно появились нарушения речи в виде забывания отдельных слов, нечеткости произношения. В течение трех последних лет присоединились постепенно нарастающие нарушения походки, стала подволакивать правую ногу, в последующем появилась неустойчивость при ходьбе, тазовые расстройства в виде трудности удержания мочи. Со слов дочери, в последние 1-1,5 года больная стала раздражительной, плаксивой, плохо ориентируется в месте и времени, сузился круг интересов, появились значительные затруднения в быту. Поступает для обследования и лечения.
Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. АД 180/100 мм рт.ст. Пульс 74 в мин. Периодически трудности удержания мочи.
Неврологический статус: Легкая гипомимия. Умеренная дизартрия, элементы дисфонии, периодически дисфагия. Мягкое небо при фонации сокращается вяло. Объем активных движений в конечностях полный, имеется лишь некоторое ограничение активных движений в правом голеностопном суставе. Сухожильные рефлексы на руках и ногах высокие с расширенной зоной D S. Мышечная сила снижена до 4 балла, больше справа. В позе Ромберга пошатывание, адиодохокинез, дисметрия. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. При ходьбе неустойчива, ходит, широко расставляя ноги, нет содружественных движений рук, походка мелкими шагами, шаркающая. Выраженные двусторонние симптомы орального автоматизма. Чувствительных расстройств не выявлено. Нейропсихолог: больная контактна, ориентировка в месте формальная, в текущем времени затруднена. В ходе исследования эмоционально лабильна, выявляется выраженная инертность психических процессов. Речь фразовая, негрубая "торпидность" при проговаривании, нечеткость - периодически. Слухо-речевая память снижена, выявляется значительная утомляемость и истощаемость психических процессов. Затруднено выполнение проб оптико-пространственного и более значительно - конструктивно-пространственного гнозиса. Вторично нарушено выполнение счетных операций. Мышление изменено по конкретно-ситуативному типу. По данным MMSE - 19 баллов. Затруднено составление
Похожие диссертации на Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии
