Введение к работе
Актуальность. Этиологическими факторами субарахноидального кровоизлияния (САК) могут быть тяжелая черепно-мозговая травма, артериальная гипертензия, разрыв аневризм сосудов головного мозга. При всех существенных различиях патоморфологии и патогенеза названных заболеваний общим признаком при возникновении на их фоне САК является попадание крови в субарахноидальное пространство. При этом одновременно происходят несколько процессов: нарушение циркуляции и всасывания ликвора, свертывание крови, лизис сгустков, распад форменных элементов крови и насыщение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) субстратами гемолиза, абсорбция продуктов распада на поверхность адвентициальной оболочки артерий и проникновение токсинов в сосудистую стенку (Крылов В.В. и др., 2000; Fabregas N. et al., 1998). Наиболее тяжелыми последствиями этих процессов являются артериальный спазм, ишемия мозга и стенок артерий, отек мозга, пролиферативная реакция адвентиции сосудов и арахноидальной оболочки (Гайтур Е.И., 1999)
Вещества, которые появляются в ликворе в результате САК, можно разделить на три группы (Tovart R., 1982);
вызывающие спазм - серотонин и его метаболиты, катехоламины, гистамин, ангиотензин, вазопрессин, простагландины и тромбоксан А2;
способствующие развитию спазма артерий - продукты распада эритроцитов, тромбин, продукты распада фибриногена, простагландины, тромбоксан А2, гистамин, серотонин и калий;
усиливающие спазм за счет повышения чувствительности вазокон-стрикторов сосудов мозга вследствие активации симпатической нервной системы - повышенное содержание калия в ЦСЖ, компоненты крови, вазо-констрикторы ( ангиотензин и продукты распада фибриногена).
Многие из перечисленных факторов не могут оказывать длительное воздействие на стенку артерий из-за малой концентрации и короткого периода полураспада. Следовательно, их повреждающее действие зависит от количества излившейся в ликвор крови и времени экспозиции воздействия (FobeJ.L.etal., 1999).
С учетом вышеизложенного, важнейшей задачей лечения САК, определяющей ближайший и отдаленный прогноз заболевания, является санация ЦСЖ в возможно более короткие сроки. Для ее решения в последнее время активно используются процедуры очищения ЦСЖ с применением экстракорпоральной детоксикации ликвора - ликоросорбции (ЛС) и ликво-рофилырации (ЛФ) (Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., 2002; Чаленко В.В., 2002; Schmidt Н. etal, 1999; Stahl H.-D. etal, 2000).
Однако до настоящего времени отсутствует дифференцированный методологический подход к применению изолироварцрй либо сочеташюй сорб-
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|
3 J БИБЛИОТЕКА
ции или фильтрации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза, не оценена клиническая эффективность этих методов лечения.
Цель исследования: разработать дифференцированный подход к использованию различных методов детоксикации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний в зависимости от их этиологии и тяжести клинических проявлений.
Задачи исследования:
Оценить интенсивность геморрагии при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.
Оценить влияние различных методов детоксикации ликвора на клиническое течение субарахноидальных кровоизлияний, динамику функционального состояния нервной системы и выживаемость больных.
Провести сравнительный анализ сроков санации ликвора при ЛФ и ЛС у больных с субарахноидальными кровоизлияниями различной этиологии.
Разработать методологический подход и тактику проведения экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза.
Научная новизна. Предложен патогенетически обоснованный дифференцированный подход к применению методов сорбции и фильтрации ликвора в комплексном лечении субарахноидальных кровоизлияний, возникших в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, артериальной ги-пертензии, разрыва аневризм сосудов головного мозга. Определены основные методические аспекты использования фильтрации и сорбции ликвора в зависимости от этиологии субарахноидального кровоизлияния. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения методов экстракорпоральной детоксикации цереброспинальной жидкости при САК различного генеза. Предложена новая методика проведения ликворосорб-ции и новый доступ для проведения экстракорпоральной детоксикации при массивных базальных кровоизлияниях.
Практическая значимость работы. Включение методов экстракорпоральной детоксикации ликвора в комплекс лечебных мероприятий позволили снизить летальность у больных с гипертоническими и аневризма-тическими САК на 8,3% и 10%, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре на 4 и 5 дней соответственно. При гипертонических САК лик-ворокоррекция способствовала уменьшению летальности на 8,3%, но не влияла на сроки пребывания больных в стационаре. Разработан дифференцированный подход к применению сорбции и фильтрации ликвора при САК различной этиологии, сформулированы показания к выбору методов детоксикации и определены сроки их включения в комплекс лечебных мероприятий.
Внедрение результатов работы. Издано учебно-методическое пособие -для*врачей Т'Ликворосорбция". Получено два патента на изобрете-
ния: «Способ лечения базальных субарахноидальных кровоизлияний» №3146881, «Способ проведения ликворосорбции» №2188669. Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр неврологии и нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа. Результаты исследований внедрены в практическую работу Иркутской государственной областной клинической больницы, Республиканской клинической больницы им. НА. Семашко г. Улан-Удэ.
Положения, выносимые на защиту:
І.Применение методов экстракорпорального очищения ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различного генеза ускоряет сроки санации цереброспинальной жидкости, улучшает клинические результаты лечения больных, уменьшает сроки госпитализации и летальность.
2. Основными показателями, определяющими выбор метода экстракорпоральной детоксикации ликвора при субарахноидальных кровоизлияниях различной природы, являются количество эритроцитов, белка, веществ низкой и средней молекулярной массы в цереброспинальной жидкости, а также уровень ликворного давления.
З.При субарахноидальных кровоизлияниях, обусловленных разрывом аневризм сосудов мозга, методом выбора экстракорпоральной детоксикации ликвора является фильтрация. При субарахноидальных геморрагиях травматического и гипертонического генеза предпочтительно проведение ликворосорбции.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Международной ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам лечения в медицине (Санкт-Петербург, 1997г.), Всероссийской конференции "Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине" (Москва, 1999), III региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины " (Иркутск, 2000), XI региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы" (Новокузнецк, 2003), научно-практический семинар «Актуальные вопросы нейро-реаниматологии» (Чита, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, издано учебно-методическое пособие, получено два патента на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 35 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 187 источников, из них 83 отечественных и 104 иностранных.
