Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Вопросы эпидемиологии и социальные последствия НВЧК 9
1.2. Методы оценки нарушенных функций, структура и динамика отдаленных исходов НВЧК 11
1.3. Прогностические факторы и их влияние на отдаленные исходы сосудистых ВЧК 18
1.4. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения гипертензивных ВЧК 28
1.5. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения ВЧК аневризматической этиологии 29
1.6. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения ВЧК после разрыва АВМ 31
1.7. Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде НВЧК 33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общие сведения 35
2.2. Характеристика клинических наблюдений при аневризматических кровоизлияниях 35
2.3. Характеристика клинических наблюдений при гипертензивных кровоизлияниях 40
2.4. Характеристика клинических наблюдений при кровоизлияниях
после разрыва АВМ 44
2.5. Методы лечения при НВЧК 50
2.6. Методы исследования и принципы оценки результатов 56
2.7. Статистические методы 60
ГЛАВА 3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ.
3.1. Ближайшие результаты лечения 61
3.2. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения 68
3.3 .Отдаленные результаты хирургического лечения 74
3.4. Отдаленные результаты консервативного лечения 85
3.5. Неблагоприятные варианты исходов в отдаленном периоде аневризматических ВЧК 3.6. Летальность и повторные кровоизлияния в отдаленном периоде 93
3.7. Ведение отдаленного периода больных с аневризматическими
кровоизлияниями 94
Резюме 95
ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ.
4.1. Ближайшие результаты лечения 97
4.2. Сравнительная характеристика отдаленных результатов в зависимости от методов лечения 108
4.3. Основные клинические синдромы в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК 113
4.4. Отдаленные результаты хирургического лечения 114
4.5.Отдаленные результаты консервативного лечения 129
4.6. Неблагоприятные варианты исходов в отдаленном периоде гипертензивных ВЧК 139
4.7. Летальность и повторные кровоизлияния в отдаленном периоде 146
4.8. Ведение отдаленного периода больных с гипертензивными
кровоизлияниями 147
Резюме 148
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ НА ФОНЕ РАЗРЫВА АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ.
5.1. Ближайшие результаты лечения 151
5.2.Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения 159
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения 167
5.4. Отдаленные результаты консервативного лечения 176
5.5. Неблагоприятные варианты исходов в отдаленном периоде
кровоизлияний из АВМ 182
5.6 Летальность и повторные кровоизлияния в отдаленном периоде 189
5.7. Ведение отдаленного периода больных с кровоизлияниями из АВМ 190
Резюме 191
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ 205
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 206
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 207
ПРИЛОЖЕНИЕ 227
- Вопросы эпидемиологии и социальные последствия НВЧК
- Характеристика клинических наблюдений при аневризматических кровоизлияниях
- Ближайшие результаты лечения
Введение к работе
Актуальность темы.
Частота спонтанных внутричерепных кровоизлияний варьирует от 1,6 до 21 наблюдения на 100 тысяч населения в год (Шмидт Е.В., 1975; Смирнов Ю.Д., 1980; Pakarinen S.L. et. al, 1967; Fogelholm R., 1987; Kassell N.F. et.al., 1988; Samson D. et. al. 1992). Субарахноидальные кровоизлияния на почве разрыва аневризм сосудов головного мозга и артериовенозных мальформаций - 50 - 62%, а другие формы внутричерепных кровоизлияний - 6 - 9 %. (Никифоров Б.М., 1980; Самойлов В.И., 1990; Perret V., Nishioka Н., 1996; Kesslerch et. al, 1981; Celli P. et.al., 1984; Grawford P. et. al., 1986).
Отдаленные исходы внутричерепных кровоизлияний сосудистой этиологии зависят от сложного взаимодействия самых различных факторов и обстоятельств. Важнейшими из них следует считать: степень тяжести состояния, причину кровоизлияния, локализацию патологического очага, массивность и распространенность кровоизлияния, направление и степень дислокации головного мозга, сроки с момента заболевания до оказания специализированной медицинской помощи, методы и уровень интенсивности лечения, проводимого в стационарах, интра и послеоперационные осложнения, соматический фон, на котором возникло кровоизлияние, развитие повторных кровоизлияний и (или) ишемического инсульта. Результаты лечения больных с геморрагическими инсультами остаются неудовлетворительными. После перенесенного геморрагического инсульта к прежней трудовой деятельности возвращается не более 20% больных, 25- 40% имеют умеренно выраженную, 35-55 % тяжелые степени инвалидизации (Виленский Б.С.,1995; Крылов В.В., Ткачев В.В., 2003; Kojima S. et.al., 1990; NiizumaH. et. al., 1992; Shaller C, 1995).
Проблема комплексной диагностики и лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями в остром и отдаленном периодах далека от своего завершения. По данным Лебедева В.В., Крылова В.В. с соавторами 1996 г. - 91% больных с внутричерепными кровоизлияниями госпитализируется в непрофильные стационары, а оставшиеся в живых поступают в нейрохирургические клиники поздно, часто после повторных кровоизлияний, с осложнениями геморрагического периода, которые приводят к высокой летальности и инвалидизации. Для решения этой проблемы наряду с ранней догоспитальной диагностикой и ранней профильной госпитализацией важное значение приобретает разработка дифференцированной тактики лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний, направленной на снижение частоты повторных кровоизлияний, предотвращение развития ишемии головного мозга, снижение уровня инвалидизации.
Анализ литературных данных показывает, что методы лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями сосудистой этиологии остаются дискуссионными (Сарибекян А.С., Полякова Л.Н., 2003). Эксперты ВОЗ
полагают, что при полушарных гематомах объемом до 30 см. даже стереотаксические операции не имеют преимуществ перед результатами консервативного лечения, при гематомах объемом 80 см. и более хирургические вмешательства могут ограничиваться эвакуацией гематомы и наложением вентрикулярного дренажа. Однако четких преимуществ таких мер перед медикаментозным лечением, не установлено (Acute stroke recomendation, 1992).
Вопрос о целесообразности операций при внутричерепных кровоизлияниях решается с учетом результатов КТ-исследования, степени повышения внутричерепного давления, темпа формирования острой окклюзионной гидроцефалии, тяжести состояния больных, анатомо-клинической формы кровоизлияния, степени дислокации. Не менее важным представляется обоснование выбора или отказа от хирургического лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями сосудистой этиологии, базирующееся на данных анализа отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения у данной категории больных с учетом риска возникновения и частоты повторных кровоизлияний.
В работах, посвященных нетравматическим ВЧК, преимущественно рассматриваются показания и противопоказания к хирургическому лечению, оптимальные сроки оперативных вмешательств, обсуждаются ближайшие результаты лечения и влияние различных факторов на послеоперационную летальность (Елфимов А.В., Ключевский В.В., 2003; Олешкевич Ф.В., Копать А.А., 2003). В настоящее время в изучении отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения ВЧК сосудистой этиологии отсутствует комплексный подход. С использованием в хирургии внутричерепных сосудистых кровоизлияний современных технологий возрастает актуальность дальнейшего изучения отдаленных результатов лечения с учетом вида и объема оперативного вмешательства, осложнений острого периода, наличия и характера интраоперационных осложнений, функциональных исходов и факторов риска развития неблагоприятных вариантов отдаленных исходов. Долгосрочный риск повторения кровоизлияния после первичного внутричерепного сосудистого кровоизлияния в настоящее время мало изучен.
Цель исследования. Оценить отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической, гипертонической этиологии и при артериовенозных мальформациях головного мозга.
Задачи исследования. 1. Оценить социально-бытовую и трудовую адаптацию у больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
Изучить основные и дезадаптирующие синдромы, частоту летальных исходов и повторных кровоизлияний в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
Выявить основные неблагоприятные факторы, ухудшающие отдаленные результаты лечения при аневризматических, гипертензивных кровоизлияниях и при кровоизлияниях из артериовенозных мальформаций.
4. Разработать дифференцированную систему лечения для больных в
отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний,
направленную на предупреждение повторных кровоизлияний, ишемических
поражений головного мозга, снижение инвалидизации и улучшение качества
жизни.
Научная новизна исследования.
1. Впервые получены данные о качестве жизни больных перенесших
нетравматические внутричерепные кровоизлияния, выявлены ведущие и
дезадаптирующие клинические синдромы в отдаленном периоде НВЧК в
зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния,
исходной тяжести состояния, осложнений острого периода, методов лечения.
2. Выявлена частота повторных внутричерепных кровоизлияний и летальных
исходов в отдаленном периоде в зависимости от этиологии кровоизлияния.
3.Проведен многофакторный анализ исходов нетравматических внутричерепных кровоизлияний, выявлены основные неблагоприятные факторы, ухудшающие социально-бытовую и трудовую адаптацию больных в отдаленном периоде.
4. Разработана дифференцированная тактика лечения больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
Практическая значимость исследования. Определена тактика ведения
больных в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных
кровоизлияний с учетом этиологии кровоизлияния, вида и объема
оперативного вмешательства, осложнений острого периода,
интраоперационных осложнений, ведущих и дезадаптирующих клинических синдромов отдаленного периода, степени риска повторных кровоизлияний.
Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, главного бюро медико-социальной экспертизы Ленинградской области, Краевой клинической больницы № 1 г. Краснодара, кафедры нейрохирургии и нервных болезней Кубанской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Отдаленные результаты нетравматических внутричерепных кровоизлияний
коррелируют с ближайшими результатами лечения и зависят от различных
факторов, важнейшими из которых следует считать этиологию и анатомо-
клиническую форму кровоизлияний, исходную тяжесть состояния,
осложнения острого периода, наличие и характер интраоперационных
осложнений. К ухудшению результатов приводят повторные кровоизлияния в
отдаленном периоде, формирование структурных (чаще - кистозно-
атрофических) изменений головного мозга.
2. Исходы хирургического и консервативного лечения больных с
нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями различны по уровню
адаптации и структуре дезадаптирующих синдромов, что обусловлено
меньшей степенью тяжести исходного состояния неоперированных больных с
артериовенозными мальформациями и гипертонической болезнью.
3. При выборе тактики ведения отдаленного периода нетравматических
внутричерепных кровоизлияний необходимо учитывать этиологию
кровоизлияния, вид и объем оперативного вмешательства, осложнения острого
периода, наличие и характер интраоперационных осложнений, основные
клинические синдромы отдаленного периода и степень выраженности
неврологического дефицита.
Апробация работы. Основные результаты диссертации апробированы на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), проблемной комиссии по хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2003), изложены в информационном письме «Медико-социальные исходы в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний» (2003).
По теме диссертации опубликовано 6 работ. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и динамика неврологических нарушений в отдаленном периоде нетравматических внутричерепных кровоизлияний в зависимости от этиологии и анатомо-клинической формы кровоизлияния, уточнены основные факторы риска развития эпилептического синдрома.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, в которых представлены обзор литературы по теме исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы и список литературы, приложения. Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, включает 171 таблицу, 22 рисунка. Список литературы состоит из 293 источников, в том числе 150 отечественных и 143 иностранных.
Вопросы эпидемиологии и социальные последствия НВЧК
1.1. Вопросы эпидемиологии и социальные последствия нетравматических ВЧК. Нетравматические ВЧК - это одна из распространенных и наиболее тяжелых форм сосудистой патологии головного мозга, которая характеризуется высокой летальностью и инвалидизацией (Виленский Б.С., 1999; Никифоров Б.М., Закарявичус Ж., 2000), приносит обществу значительный социальный, экономический и моральный ущерб (Приказ № 25 МЗ РФ " О мерах по улучшению медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения." 1999; Баликова Т.А. с соавт., 2000). Под нетравматическими ВЧК подразумеваются внутричерепные геморрагии вследствие приобретенных изменений и/или пороков развития кровеносных сосудов: анатомических изменений мелких перфорирующих стрио-лентикулярных артерий при гипертонической болезни, мешотчатых аневризм сосудов головного мозга, артериовенозных мальформаций, амилоидной ангиопатии и т.д. (Чеботарева Н.М., 1984; Ворлоу И.П. с соавт., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000). Частота спонтанных внутричерепных кровоизлияний от 1,6 до 21 наблюдения на 100 тысяч населения в год (Шмидт Е.В., 1975; Смирнов Ю.Д., 1980; Pakarinen S. et. al.,1967; Fogelholm R., 1987; Kassell N.F. et. al., 1988; Samson D. et. al., 1992). В литературе встречаются весьма противоречивые сведения, касающиеся эпидемиологии нетравматических ВЧК. Так, по мнению многих авторов, причинами кровоизлияния в половине наблюдений являются внутричерепные аневризмы, АВМ и опухоли, а в остальных случаях - гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания крови, инфекции (Коновалов А.Н., 1973; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973; Gomer В.А., Lobato R.D., 1989; Никифоров Б.М., 1991; Anson J., Koshy M., Ferguson L., 1991; Спиридонова В.Д., Зубков Ю.Н., Иванова Н.Е., Клочева Е.Г., 1993). Однако, по мнению других исследователей, причиной ВЧК более чем в 70% случаев являются гипертоническая болезнь и атеросклероз (Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1975; Лебедева Н.В., 1971, 1978; Трошин В.Д., Трошин В.М., 1993; Михайленко А.А., Одинак М.М., 1998; Шмидт Е.В., Лунев Д.К., 1998; Чеботарева Н.М., 1984). Т.Н. Галкиной (2000) было проанализировано 682 наблюдения нетравматических ВЧК; самой частой причиной кровоизлияния явилась гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом - 517 (75,8%) больных, затем разрыв аневризмы - 104 (15,2%), опухоли - 10 (1,47%), артериальная гипертензия - 7 (1,04%), разрыв АВМ - 6 (0,8%), атеросклероз -1 (0,15%). Имеющиеся в литературе разноречивые сведения, по нашему мнению, обусловлены различным числом больных в обследуемых группах, различным профилем учреждений, на базе которых проводились исследования, а также, возможно, низким уровнем диагностики данной патологии.
Развитие нейрохирургии, анестезиологии, реаниматологии, методов нейровизуализации позволяет сохранить жизнь все большему количеству пациентов (Арутюнов А.И., Злотник Э.И., 1967; Кандель Э.И., Переседов В.В., 1982; Верещагин Н.В., Злотник Э.И., Секач С.Ф., Набешко И.И., 1988; Крылов В.В., 1998, 1999; Антонов Г.И., Барсуков С.Ф., 2000; Никифоров Б.М., Закарявичус Ж., 2000; Сарибекян А.С., Полякова Л.Н., 2003).
В «Докладе совещание ВОЗ « (Женева 1973) отмечается, что целью лечения любого больного является сохранение не только его жизни, но и способности к независимому существованию. Успех лечения следует оценивать не только по числу спасенных жизней, но и по числу людей способных вновь стать полноценными членами общества (Л.Г. Столярова, 1978г.). По причинам инвалидности в структуре неврологической заболеваемости геморрагические внутримозговые кровоизлияния как в России, так и в других странах занимает первое место, а в структуре общей смертности - третье место (Малкова А.А., 1998; Фейгин В.Л., 1991). После перенесенного геморрагического инсульта к прежней трудовой деятельности возвращается не более 20% больных, 25-40 % имеют умеренно выраженную, 35-55% - тяжелые степени инвалидизации (Nath F., Nicholls D., Fraser R., 1983; Broderick J.P., 1990; Niizuma H. et. al., Shaller C, 1995).
Во вступительном слове на Общеевропейском Согласительном Совещании по вопросам ведения больных, перенесших инсульт, проходившем в 1995 г. в Хельсинборге (Швеция), министр здравоохранения Д. Хенне, подчеркнув значимость проблемы, сообщил, что затраты государства на ведение одного больного инсультом, в том числе и геморрагического (лечение, реабилитация, социальная помощь) составляют 250000 долларов США.
Для определения результативности реабилитационных мероприятий и характеристики достигаемого уровня ПЖА предложен ряд методов. Предложенная НИИ неврологии РАМН классификация ПЖА включает 5 классов и в основном характеризует социальные характеристики (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979). В ее основу были положены рекомендации, совещание экспертов ВОЗ (1973), комитета советников Национального института здоровья США (1975).
Характеристика клинических наблюдений при аневризматических кровоизлияниях
В основу работы положен анализ отдаленных результатов лечения 121 больного в остром периоде внутричерепных кровоизлияний сосудистой этиологии. Анализ отдаленных результатов проводился с обязательным учетом геморрагического периода кровоизлияний. Больные находились на лечении в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова за период с 1990 по 2000 годы (п=91) и в нейрохирургическом отделении Ма-риинской больницы за период 1997 г. (п=30). Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 года до 11 лет. Распределение пациентов в зависимости от этиологии кровоизлияния представлено в табл. 1
У 60 больных было выявлено 64 аневризмы. Множественные аневризмы наблюдались у 4-х больных из 60. Всего имелось 8 множественных аневризм (по 2 аневризмы у 4-х больных). По форме преобладали мешотчатые аневризмы 63,3 % (38 аневризм). Размеры аневризм (по данным АГ и прямых внутричерепных вмешательств) составили от 0,3 до 2 см в диаметре. В 6 наблюдениях аневризмы были гигантскими. Преобладали малые аневризмы.
Анатомо-клинические формы кровоизлияний. Разрывы аневризм супрак-линоидного отдела ВСА в 72,7 % проявились САК, в 27,2 % - ЦСАК; из них прорыв крови в третий и боковой желудочки головного мозга отмечен в 66,6 %; образование гематомы височной доли в66,6 % наблюдений. При разрыве аневризм ПСА-ПМА САК наблюдалось в 70%, ЦСАК - в 30%. При разрыве аневризм СМА САК отмечалось в 52,9 %; в том числе с образованием гематомы сильвиевой щели - в 11,7 % наблюдений; ЦСАК с образованием внутри-мозговой гематомы - в 47 % наблюдений, при этом прорыв крови в желудочки головного мозга был отмечен в 11,7%. Разрывы множественных аневризм во всех случаях проявились САК. Объем гематом составлял от Зсм до 80см .
Распределение больных в зависимости от сроков поступления в стационар представлено в табл. В первые две недели, считающиеся по данным литературы наиболее опасными в отношении развития КСА, поступило 78,2 % пациентов, в основном они были госпитализированы до 3-х суток - 33,3% и на 3-7 сутки - 26,6%. Однако обращает на себя внимание большое количество пациентов, госпитализированных в более поздние сроки -26 человек.
Тяжесть состояния в зависимости от источника кровоизлияния представлена в табл. 5
При всех анатомо-клинических формах кровоизлияний преобладала общемозговая и менингеальная симптоматика. Из очаговых симптомов выпадения у больных с САК наиболее часто выявлялась пирамидная микросимптоматика - в 18,7% наблюдений и нарушение функций черепных нервов - в 10% наблюдений; у больных с СПК одинаково часто выявлялись гемипарезы различной степени выраженности, пирамидная микросимптоматика в виде ани-зорефлексии и различные виды афазий - по 9 %. У больных с СПВК преобладали афазии и нарушения функций черепных нервов - по 13 %.
Осложненное течение геморрагического периода кровоизлияний было в 83,3% (50 больных) наблюдений. Внутричерепные гематомы были у 18 (30 %) больных; из них внутримозговые полушарные гематомы (по данным КТ) выявлялись у 13 больных, констриктивно-стенотическая артериопатия (по данным АГ) выявлялась у 35 больных (58,3%), ишемические изменения головного мозга (по КТ данным) были у 9 пациентов (15%); повторные кровоизлияния в геморрагическом периоде - у 16 больных (26,6%). Гидроцефалия наблюдалась у 2 больных (3,3%). Дооперационные сложнения острого периода кровоизлияний представлены в табл. 8 (интра и послеоперационные осложнения геморрагического периода рассмотрены в главе 3).
Ближайшие результаты лечения
В группе оперированных больных неврологическая симптоматика на момент выписки отсутствовала у 14 больных (24,5%).
Распределение неврологической симптоматики в зависимости от анатомо-клинической формы кровоизлияния на момент выписки у оперированных больных представлено в табл. 35
На момент выписки у больных с САК наиболее часто выявлялась пирамидная микросимптоматика в виде анизорефлексии - в 29,7% наблюдений и нарушения функций черепных нервов - в 21,6% . С одинаковой частотой наблюдались гемипарезы и интеллектуально-мнестические расстройства - в 18,9%. У больных с СПК из очаговых симптомов выпадения преобладали афазии - в 20% и гемипарезы - в 16%. У больных с СВК ведущее место занимали интеллектуально - мнестические нарушения - в 44,4 %. При всех анатомо-клинических формах кровоизлияний среди очаговых симптомов выпадения преобладали пирамидные гемипарезы, интеллектуально-мнестические нарушения и нарушения функций черепных нервов - по 18,8%.
Из четырех больных, получавших консервативное лечение, неврологическая симптоматика на момент выписки отсутствовала у одного больного, у двух больных выявлялась пирамидная микросимптоматика и у одной больной имелось нарушение функции глазодвигательного нерва с полной офтальмоплегией.
В группе оперированных больных были установлены следующие ближайшие результаты лечения: хорошие - у 14 больных (24,5%), удовлетворительные - у 36 (63,1%), неудовлетворительные - у 7 (12,2%).
Распределение ближайших результатов хирургического лечения при аневризматических кровоизлияниях в зависимости от анатомо-клинической формы ВЧК представлено в табл.36
Наибольшее число хороших результатов было установлено в группе больных с исходной тяжестью состояния, соответствующей I-II степени -92,8%. У больных с неудовлетворительными результатами в 57,1% наблюдений исходная тяжесть состояния соответствовала I-II степени, в 28,5% - III степени и в 14,2% -IV - V степени. При статистическом анализе полученных данных выявлено, что исходная тяжесть состояния больных достоверно влияла на ближайшие результаты лечения (р 0,01; г = 0,428). Неудовлетворительные ближайшие результаты лечения у больных с исходной тяжестью состояния в I - II были обусловлены развитием осложнений в послеоперационном периоде в виде послеоперационной ишемии головного мозга - у всех больных. У 3 больных из 4 выявлялось два и более осложнения в виде послеоперационной ишемии головного мозга и арезорбтивной гидроцефалии - у одного больного; послеоперационной ишемии головного мозга и окклюзионной гидроцефалии - у одного больного; ИОК, послеоперационной ишемии, послеоперационной дислокации головного мозга - у одного больного. У 2 больных мозговые осложнения сочетались с осложнениями со стороны внутренних органов в виде бронхопневмоний.
Клинический пример: Больная Ч. 60 лет, история болезни № 1332/95. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Клинический диагноз: аневризма супраклиноидного отдела левой ВС А, А1 отрезка левой ПМА, САК от 15. 08. 95 и 30. 08. 95. Состояние после КПТ, клипирования аневризмы от 07. 09 95., нарушение кровообращения в бассейне основной артерии от 08. 09. 95, ревизии послеоперационной раны, удаления костного лоскута от 08. 09. 95, трахеостомии от 13. 09. 95, лапароцентеза от 10. 09. 95, правостороннего пневмоторакса от 11. 09. 95. Саркоидоз. Анамнез заболевания: заболевание впервые проявилось повторными САК, верифицированными 15. 08 и 30.08. 95. По поводу второго САК больная поступила в отделение хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А. Л. Поленова 05. 09. 95. При объективном осмотре было выявлено: состояние средней степени тяжести, в неврологическом статусе выявлялись отсутствие нарушения сознания, незначительное ограничение движения глазных яблок вправо, отсутствие парезов, правосторонняя пирамидная недостаточность. При КАТ от 06. 09.95 выявлены аневризмы левой ПМА диаметром до 4мм. и СК левой ВСА диаметром до 5 мм, а также резко выраженный сегментарный спазм ПМА и СМА (рис. 2). На КТ головного мозга от 06. 09. выявлялся отек головного мозга. 07.09.95 больной было проведено хирургическое вмешательство: трепанация черепа, клипирование аневризмы, дренирование желудочков. Операция осложнялась ИОК из шейки аневризмы ПМА, которое было остановлено временным клипированием на 5 минут супраклиноидной части ВСА. 08.09. 95 - перестал функционировать вентрикулярный дренаж и развилась дислокация головного мозга: угнетение сознания до сопора - комы 1, правосторонний мидриаз, расходящееся косоглазие, экстензорные судороги на болевые раздражители, глубокий контрлатеральный гемипарез, брадикардия. После восстановления проходимости дренажа состояние больной улучшилось: исчезли анизокория, экстензорные судороги, брадикардия. 10. 09. 95 состояние больной вновь ухудшилось: возникла клиника острого живота, при лапароцентезе патологии не выявлено. 11.09.95 по поводу правостороннего осумкованного гнойного плеврита было проведено дренирование плевральной полости. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности 13. 09. 95 была проведена трахеостомия.
![Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192495.png "Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс] Гришина Наталья Александровна")