Введение к работе
Актуальность исследования
Опухоли головного мозга остаются одной из сложнейших проблем неврологии и нейрохирургии даже на современном этапе развития медицины, когда накоплен колоссальный опыт по диагностике и лечению данной патологии и практически 'повсеместно широко используется новейшая диагностическая аппаратура (Сафонова ИА., 2002; Розуменко В.Д., 2003). При этом сегодня речь идет не просто о диагностике, а о возможно раннем распознавании новообразований головного мозга (Гайдар Б.В., и др. 2003). Ранняя диагностика опухолей мозга нередко представляет значительные трудности, несмотря на появление нового класса диагностической аппаратуры, связанной с развитием методов нейровизуализации (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии). Потому, роль классического неврологического обследования нисколько не уменьшается, а напротив, возрастает параллельно росту применения неинвазивных методов обследования.
По данным различных авторов, частота опухолей, изолированно
поражающих таламус, сравнительно невелика и составляет от 0,5 до 7% от всех
опухолей головного мозга (Раздольский ИЛ., 1957; Кандель Э.И., 1959, 1961;
Тумской Е.В., 1967; Зозуля Ю.А, 1977; Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1985;
Самойлов В.И.,1985; Хилько В А., 1997; Arseni С,1958; McKissock W., Paine
K.W.E.,1958). По гистологической структуре большинство из них
представляют собой различные виды нейроэктодермаль'ных опухолей, среди которых наиболее часто (85%) встречаются астроцитомы различной степени анаплазии и глиобластомы (Раздольский ИЛ., 1957; Чернецкий В.К., 1979; Кандель Э.И., 1959; Тадтаева З.Г., 1996; Хилько ВА, 1997; Krouwer H.G.J., Prados M.D., 1995), что требует раннего выявления данной патологии.
Некоторые авторы указывают, что опухоли таламуса не имеют специфических неврологических симптомов (Коновалов А.Н., 1995), а диагностика их в большинстве случаев сложна даже при наличии значительного поражения зрительного бугра (Цуус П., 1996; Самойлов В.И., 1997; Хилько ВА, 1997). Начальный период заболевания, как правило, протекает бессимптомно, а четкие неврологические симптомы появляются в поздней стадии, когда опухоль достигает значительных размеров (Кандель Э.И., 1961; Тадтаева З.Г., 1996), вызывая вовлечение в процесс периталамических структур (Хилько ВА, 1997; Дуус П., 1996; Krouwer H.G.J., Prados M.D., 1995), что и обусловливает возникновение неврологической симптоматики. Потому, в подавляющем большинстве случаев, больные поступают на лечение в поздней стадии заболевания, когда опухоль выходит за пределы таламуса, распространяясь в соседние структуры мозга или противоположное полушарие.
' «1С НАЦИОНАЛЬНА! МЫИ01ЕМ
После внедрения в клиническую практику методов неировизуализации появилась возможность распознавать опухоли таламуса и сопоставлять симптомы с локализацией очага. Анализ данных литературы свидетельствует об интересе исследователей к проблеме лучевой диагностики новообразований таламуса (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1997; Раи А., 1981; Mijakawa Е., 1997; Yoshida М., 1998; Esteve F., 1999; Gudowius S., 2002; Colosimo С, 2002; Uchino M, 2002; Chang Y.W., 2003). В то же время для оптимизации обследования больных с новообразованиями таламуса необходимо решить вопрос о роли и месте каждого из лучевых методов исследования в комплексном обследовании данной категории пациентов. В этой связи оценка диагностической эффективности методов лучевого исследования в выявлении различных новообразований таламуса представляет безусловный научно-практический интерес.
За последнее время изменилось представление и о хирургическом
лечении больных опухолями таламуса: если тридцать лет назад существовала
точка зрения о неоперабельности опухолей данной локализации (Лапоногов
О.А.,1970), то по данным публикаций последних двух десятилетий появилась
реальная возможность их тотального или субтоталыюго удаления (Коновалов
А.Н.,1983; Тадтаева 3.Г.,1996; Усанов Е.И. с соавт.,1996; Хилько В.А. с соавт.
1997; Grigsby P.W. et al., 1989; Krouwer H.G.J., Prados M.D. 1995), позволяющая
в дальнейшем совместно с проведением лучевой и/или химиотерапией добиться
устойчивых благоприятных исходов лечения (Тадтаева З.Г., 1996). Поскольку
современные хирургические технологии предусматривают обеспечение
принципа высокой точности инструментальных манипуляций, минимизации
хирургической травмы, максимальное сохранение мозговых структур и
безопасность операции (Медяник И.А., 2003), эффективность лечения больных
с опухолями головного мозга во многом предопределяется возможностями
ранней диагностики онкологического процесса (Розуменко В.Д., 2003;
Балаклеец А.С., 2003). Все вышесказанное свидетельствует о
целесообразности дальнейшего уточнения неврологических проявлений
первичных новообразований таламуса и совершенствования способов
обследования больных с применением современных методов
неировизуализации на догоспитальном и госпитальном этапах, а также изучения результатов их хирургического лечения.
Описанный круг проблем определил цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных первичными опухолями таламуса на основе усовершенствования ранней неврологической диагностики с использованием комплекса современных лучевых методов обследования.
J »»1J*.\C-J,«i! j
: ':-<' *' } і
* "*> ^r ;-i *
Задачи исследования:
1. Уточнить раннюю неврологическую симптоматику у больных
первичными . опухолями таламуса и определить наиболее информативные
неврологические симптомокомплексы опухолей данной локализации.
-
Провести сопоставление клинической картины и лучевых методов диагностики (КТ, МРТ) с целью выявления вариантов преобладающего направления роста новообразований таламуса.
-
Представить сравнительную оценку информативности используемых методов нейровизуализации у данного контингента больных.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных первичными опухолями таламуса.
Научная новизна исследования
Проведенная многоплановая работа способствует расширению представлений о клинической картине первичных опухолей таламуса в свете современных сведений об анатомии и нейрофизиологии таламических ядер и проводящих путей, а в сопоставлении с данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет обоснованно выделить отдельные их анатомо-топографические варианты.
Исследование является первым опытом оценки клинических проявлений у больных опухолями таламуса при сопоставлении с данными, полученными на основании таких современных методов нейровизуализации, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Определены возможности методов лучевой диагностики в выявлении новообразований данной локализации, которые позволяют выделить наиболее информативные диагностические критерии. Уточнены дифференциально-диагностические признаки компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые обеспечивают оптимальную диагностику первичных опухолей таламуса различной гистологической природы и выделение преобладающего варианта их направления роста.
Практическая значимость
Усовершенствованный диагностический алгоритм обследования больных первичными опухолями таламуса позволяет уже на догоспитальном этапе выбрать наиболее оптимальный диагностический комплекс обследования данного контингента заболевших, включающий в себя избирательное использование современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ и др.).
Полученные результаты представляют большую практическую значимость, так как становятся отправным пунктом в выборе оптимальных хирургических доступов, объема оперативного вмешательства, а также проведения последующей лучевой и/или химиотерапии, что, безусловно,
позволяет улучшить лечебный процесс и снизить послеоперационную летальность.
Ранняя послеоперационная нейровизуализация и динамическое наблюдение за ростом опухолей данной локализации дает возможность прогнозировать течение заболевания и позволяет выработать дифференцированный подход к тактике последующего лечения одной из сложных категорий нейрохирургических больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту;
-
Первичные опухоли таламуса в своих начальных проявлениях не имеют характерных патогномоничных неврологических признаков, но наряду с этим им присущи свои особенности течения и клинические проявления, знание которых позволяет своевременно диагностировать характер поражения и применить адекватные диагностические методы обследования.
-
Магнитно-резонансная томография является методом выбора для диагностики первичных опухолей таламуса, особенно на ранних этапах проявления заболевания, а также для определения адекватной тактики хирургического лечения.
-
При своевременном использовании усовершенствованных методов диагностики на современном этапе развития нейрохирургической техники и анестезиологического обеспечения при удалении первичных опухолей таламуса удается во многих случаях добиться существенного регресса неврологических нарушений и заметного повышения качества жизни у таких больных.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике отделения хирургии опухолей головного и спинною мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А.Л.Поленова; отделения лучевой диагностики медицинского центра "Адмиралтейские верфи" Санкт-Петербурга; рентгеновского отделения ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (СПб МАЛО); внедрены в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАЛО.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии «Нейроонкология» РНХИ им. проф. АЛ. Поленова (2000,2002); Ученого совета РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2000); на научно-практической конференции РНХИ им. проф. Поленова «Поленовские чтения»
(Санкт-Петербург, 2003); представлены в виде двух постерных докладов на III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной (3) и зарубежной печати (2). В них изложены начальные клинические признаки первичных опухолей таламуса, современные проблемы их диагностики и хирургического лечения.
Структура и объем диссертации
