Содержание к диссертации
Введение
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Материал исследования 30
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Клинико - неврологические методы 31
2.2.2. Электронейромиографическое обследование 38
2.2.3. Ультразвуковая допплерография 41
2.2.4. Методы психодиагностики 45
2.2.5. Определение качества жизни 46
2.2.6. Методы статистической обработки 46
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ДИСКЭКТОМИИ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ.
3.1. Клиническая характеристика больных в раннем послеоперационном периоде 47
3.2. Клиническая характеристика больных в позднем послеоперационного периоде 58
3.3. Оценка функционального состояния нервно - мышечного аппарата по данным электронейромиографии 68
3.4. Показатели психологических тестов у больных в послеоперационном периоде до лечения 71
4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
4.1 .Обоснование выбора физиотерапевтических факторов, использованных в комплексной реабилитации больных в послеоперационном периоде дискэктомии 73
4.2. Методики лечения 78
5. РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ДИСКЭКТОМИИ
5.1. Динамика клинических симптомов 82
5.2. Динамика показателей функционального состояния
нервно - мышечного аппарата по данным ЭНМГ 91
5.3. Изменение показателей психологического статуса больных в послеоперационном периоде дискэктомии под влиянием лечения 96
5.4. Эффективность проведенного лечения
5.4.1. Критерии эффективности проведенного лечения 98
5.4.2. Непосредственная эффективность реабилитации больных в послеоперационном периоде дискэктомии 100
5.4.3. Отдаленные результаты реабилитации больных в послеоперационном периоде дискэктомии 103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 107
ВЫВОДЫ 120
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 122
- Клинико - неврологические методы
- Клиническая характеристика больных в раннем послеоперационном периоде
- .Обоснование выбора физиотерапевтических факторов, использованных в комплексной реабилитации больных в послеоперационном периоде дискэктомии
Введение к работе
Совершенствование технологии оперативных вмешательств, в частности, внедрение микрохирургических методов, сыграло большую роль в повышении эффективности операций [Топтыгин СВ., 2002; Bradford D.S., 2005; Wenger М., Markwalder Т.М., 2005]. В тоже время, хирургическое лечение дискогенных корешковых синдромов не гарантирует полного восстановления двигательных функций, не смотря на декомпрессию нервно -сосудистого пучка [Кривошапкин А.Л. с соавт., 2001; Паневин А.И., 2002; Bradford D.S., 2005].
Все это предопределяет необходимость разработки комплексных программ восстановления двигательных функций у больных в различные сроки послеоперационного периода, что является важным критерием
восстановления трудоспособности данной категории больных [Вельбик И.В., 2000; Kara В., Tulum Z., Acar U., 2005].
Неотъемлемой частью реабилитации таких пациентов являются стимуляционные методы лечения [Ненашева Т.В., 1993; Масловская С.Г, Горбунов Ф.Е. и др., 1997; Вельбик И.В., 2000], однако подходы к их дифференцированному использованию остаются недостаточно изученными.
Цель исследования: разработать и обосновать дифференцированное применение стимуляционных методов лечения в составе комплексных реабилитационных программ у больных дорсопатией в различные сроки после дискэктомий.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клиники, нарушений функционального состояния
нервно - мышечного аппарата, психологического статуса у больных
дорсопатией в различные сроки после дискэктомий.
2. Изучить влияние электростимуляции и магнитной стимуляции на
динамику клинических симптомов, функционального состояния
нейромоторного аппарата, показателей психо - эмоциональной сферы у
больных дорсопатией в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Обосновать дифференцированное применение электрической и магнитной стимуляции в зависимости от послеоперационных сроков.
Оценить эффективность предложенных комплексов лечения по окончании курса и в отдаленном периоде.
Научная новизна исследования. Впервые выявлены особенности
действия магнитной и электрической стимуляции на регресс двигательных нарушений и восстановление невральной проводимости по данным ЭНМГ в зависимости от послеоперационных сроков. Подтверждена корреляция между степенью регресса двигательных нарушений и данными ЭНМГ
7 (амплитуды М - ответов, скорость проведения импульсов). Показана наибольшая эффективность применения стимуляционных методов в максимально ранние сроки после дискэктомии. Выявлена зависимость положительной динамики показателей психо - эмоциональной сферы прооперированных больных от степени регресса двигательных нарушений.
Практическая значимость работы. Расширены показания к использованию электро- и магнитной стимуляции у данной категории больных в максимально ранние сроки после дискэктомии. Определены показания к дифференцированному применению стимуляционных методов лечения больных с периферическими парезами после дискэктомии в зависимости от послеоперационного срока. Даны рекомендации по подбору параметров различных видов стимуляции в зависимости от срока, прошедшего с момента операции.
Применение разработанных комплексных программ позволило обеспечить более быстрый регресс двигательных расстройств у больных после дискэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение стимуляционных методов (магнитной и электростимуляции) у больных дорсопатией, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска, снижает степень парезов и улучшает функциональное состояние нервно — мышечного аппарата, что подтверждается данными ЭНМГ (повышение СПИ и увеличение амплитуды М-ответов).
В раннем послеоперационном периоде более эффективной является магнитная стимуляция, позволяющая в более короткие сроки восстановить движения. В позднем послеоперационном периоде более выраженный эффект достигается применением электростимуляции.
8 3. Раннєє применение стимуляционных методов позволяет достигнуть более высокого уровня качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с больными, не получавшими стимуляционного лечения в течение первого месяца после дискэктомии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на
конференциях «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и
инвалидов» (Москва, 2001); «Медико-социальная экспертиза, медико-
социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном
этапе» (Москва, 2001); «Современные технологии восстановительной
медицины» (Сочи, 2002); «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004); 8-ом Европейском неврологическом конгрессе EFNS (Париж, 2004); на 3-м Всемирном конгрессе по нейрореабилитации (Цюрих, 2004).
По результатам выполненных исследований опубликовано 3 печатные работы.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику отделений вертебрологии и нейрореабилитации КДК №1 НМХЦ им. Н.И.Пирогова
Росздрава.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов обследования и лечения, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы, 14 рисунков. Библиографический указатель состоит из 263 источника литературы, в том числе 198 отечественных и 65 иностранных.
Клинико - неврологические методы
Клинико — неврологическое обследование проводилось с использованием нейроортопедических методик, включающих в себя курвиметрические, углометрические, миотонометрические, неврологические и мануальные методы.
Клиническое обследование больных проводилось по специальной схеме и основывалось на современных представлениях и особенностях течения поясничного остеохондроза.
При сборе анамнеза заболевания особое внимание уделялось первым признакам болезни, факторам, их провоцирующих, особенностям первых клинических проявлений и их динамики. Для оценки типа течения заболевания уточнялась частота и длительность периодов обострения, продолжительность и полнота ремиссий, наличие прогрессирования заболевания, эффективность консервативного лечения.
При выявлении жалоб особое внимание обращали на наличие боли, ее локализации, онемения, судорог и слабости мышц, ограничения двигательного режима, деформаций позвоночника, расстройства тазовых органов. При этом уточнялся характер субъективных ощущений и их взаимосвязь с различными внешними воздействиями.
При ознакомлении с анамнезом жизни уточнялись сведения об условиях труда, быта, о ранее перенесенных заболеваниях, выяснялось наличие травм позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата, психотравмирующих ситуаций.
Всем пациентам проводилось стандартное вертеброневрологическое обследование.
Обследование начиналось с осмотра, во время которого обращалось внимание на позу больного в положении стоя и сидя, наличие активных движений позвоночника, конечностей. Оценивался характер походки, выявлялись нарушения ходьбы на пятках и носках, наличие степпажа.
В дальнейшем оценивались конфигурация позвоночника, в том числе выраженность физиологических искривлений, наличие и степень сколиоза в поясничном отделе, их изменения в зависимости от положения больного (стоя, лежа).
Объем движений позвоночника определялся путем измерения расстояния от конца среднего пальца вытянутых рук до пола [144]. При боковых наклонах в норме кончики средних пальцев опущенных рук достают до колен, при наклоне вперед - не достают пола 10 см. Ограничение сгибания в поясничном отделе позвоночника по уровню возможного наклона туловища вперед с вытянутыми руками было разделено на 4 степени:
1 степень — пальцы вытянутых рук достигают средней трети голени.
2 степень — пальцы достигают верхней трети голени.
3 степень - пальцы достигают коленных суставов.
4 степень — пальцы достигают нижней трети бедер.
Исследование объема движений дает общее представление о двигательной недостаточности (Найдин В.П., 1972). У наблюдаемой категории больных двигательные нарушения были представлены вялыми параличами и парезами нижних конечностей. Регистрация амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах проводилась с использованием угломера с браншами. Показания на шкале угломера регистрировались при крайних
Клиническая характеристика больных в раннем послеоперационном периоде
Группу раннего послеоперационного периода (до 1 месяца), составили
104 пациента, находившиеся на лечении в КДК №1. Всем больным была проведена операция по поводу грыжи межпозвонкового диска задним доступом на уровнях L4- L5, L5 - Si, либо на 2х этих уровнях.
Локализация грыж была следующая: уровень L4-L5 - у 39,2% пациентов, L5-S1 — у 58,3% пациента, и в 2,5% случаев дискэктомия выполнена на 2х уровнях. Парамедианные грыжи были у 51% пациентов, медиальные - у 25,8%, латеральные - у 24,2%. Сагиттальные размеры грыж межпозвонковых дисков составляли: до 7 мм у 113 пациентов; от 7 до 10 мм - у 68, 10 мм и более - у 31. Объем операции определялся индивидуально. В фазах клинической компенсации и субкомпенсации, при отсутствии стеноза позвоночного канала декомпрессия неврально - сосудистых структур осуществлялась посредством интерламинарного доступа. В фазе умеренной клинической декомпенсации вмешательства по поводу радикулоишемических осложнений дискогенной компрессии на одном уровне выполняли из расширенного интерламинарного доступа. При двухуровневой компрессии и наличии стеноза доступом выбора бала гемиламинэктомия. В фазе грубой клинической декомпенсации выполнялась гемиламинэктомия или ламинэктомия.
Из 104 больных 91 человек (87,5%) находились в трудоспособном возрасте (от 30 до 50 лет). 6 человек имели возраст от 21 года до 30 лет, в возрасте 31-40 было 46 человек, 41-50 лет - 43 человека и 9 пациентов были старше 50 лет (рис. 1).
При оценке длительности заболевания до операции выявлено, что самую многочисленную группу составили пациенты с давностью заболевания от 1 до 5 лет. Из общего количества больных 36 человек, кроме основного заболевания, имели сопутствующую соматическую патологию. Из них 6 больных страдали хроническим гастритом, 4 - хроническим холециститом, у 8 человек имел место хронический бронхит, четверо страдали язвенной болезнью желудка различной локализации. Хронический пиелонефрит был выявлен у 10 больных, мочекаменная болезнь - у 7, гипертоническая болезнь I-II стадии наблюдалась у 4 человек, а у 3 выявлен пролапс митрального клапана I степени.
Больные при поступлении предъявляли жалобы на слабость в ноге, боли в поясничной области с иррадиацией в ногу, онемение, различные парестезии (похолодание, чувство ползанья мурашек), зябкость, потливость стоп, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Боли в ноге распространялись в виде лампасов по дерматомам, соответствующим пораженному спинномозговому корешку (рис. 3).
.Обоснование выбора физиотерапевтических факторов, использованных в комплексной реабилитации больных в послеоперационном периоде дискэктомии
Адекватность физического фактора предполагает его патогенетичность, то есть воздействие на определенные звенья патогенеза, а также использование в дозах, вызывающих благоприятные изменения в заинтересованных системах организма [22, 155, 156]. Технические характеристики лечебного фактора должны обеспечивать возможность непосредственного и рефлекторного воздействия на пораженные ткани.
Выбор физиотерапевтических факторов определяется также лечебными задачами. Так, в раннем послеоперационном периоде дискэктомии на первый план выходили следующие задачи:
- восстановление функции корешка и исходящих из него нервов, нарушенной в результате диско - радикулярного конфликта и хирургической травмы;
- устранение болевого синдрома;
- заживление послеоперационной раны.
В позднем послеоперационном периоде основными лечебными задачами являлись:
- устранение деструктивных и функциональных нарушений в нервно -мышечном аппарате конечностей;
- улучшение трофики, метаболизма в тканях оперированного сегмента для предотвращения рубцово - спаечных изменений;
- регресс резидуального болевого синдрома.
У больных вертеброневрологического профиля одним из основных критериев восстановления трудоспособности является регресс двигательных нарушений. Улучшение трофики тканей, повышение их регенерационных способностей создает благоприятные условия для последующих стимулирующих воздействий.
Для электростимуляции паретических мышц в последние годы чаще всего используют СМТ. Механизмы их терапевтического воздействия при электростимуляции связаны с увеличением или восстановлением сократительной способности мышц в результате выраженного мышечного сокращения, увеличением их кровоснабжения, улучшения трофики и обмена веществ [85, 88, 111, 167, 169].
Изучение различных методов электростимуляции в сравнительном аспекте [6, 54, 85, 110, 119, 120] показало, что СМТ оказывают более эффективное и физиологическое влияние на нервно - мышечную систему по сравнению с диадинамическими и другими импульсными токами. При раздражении электрическими токами изменяется биоэлектрическая активность нервных проводников и в нем формируются спайковые ответы. Эффект возбуждения периферических нервов в наибольшей степени выражен при совпадении частоты электрических импульсов в частотном оптимумом импульсации составляющих их типов нервных волокон. Электрическое возбуждение преимущественно двигательных нервных проводников (Аа- и А - гамма - волокон) вызывает пассивное сокращение иннервируемых ими мышц и усиливает их ослабленную сократительную функцию. Активация метаболизма способствует восстановлению проводимости и возбудимости периферических нервов и ускорению их регенерации.
У больных с периферическими парезами электростимуляция способствует:
- предотвращению мышечной атрофии (без стимуляции мышца теряет 60%
объема в течении 3-х недель);
- повышению сократительной способности, тонуса, работоспособности мышц;
