Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Восстановительное лечение в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговои травмы: современное состояние вопроса (обзор литературы) 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Материалы исследования 45
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Изучение локомоторных нарушений у пациентов с позвоночно спинномозговои травмой 63
3.1.Изучение кистевого захвата у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга 63
3.2. Поддержание равновесия пациентами с позвоночно-спинномозговои травмой 73
3.3 Биомеханика походки 76
Глава 4. Оценка функции мочевого пузыря 87
4.1. Клиническая оценка 87
4.2. Возможности урофлоурометрии у пациентов с позвоночно-спинномозговои травмой 92
4.3. Сегментарная нейрофункциональная диагностика нейрогенного мочевого пузыря 94
Глава 5. Оценка психологических нарушений и их коррекция у пациенгтов с позвоночно-спинномозговои травмой 99
5.1. Психологические проблемы пациентов с позвоночно-спинномозго вои травмой: диагностика и стратегия психотерапии 99
5.2. Методики психокоррекции 104
Глава 6. Клинико-реабилитационные группы пациентов 130
6.1. Факторы, влияющие на результаты восстановительного лечения 130
6.2. Клинико-реабилитационные группы пациентов с позвоночно-спинномозговои травмой 134
Глава 7. Дифференцированное восстановительное лечение пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой 144
7.1. Восстановительное лечение в промежуточном периоде 150
7.2. Восстановительное лечение в позднем периоде 170
7.3. Возможности применения некоторых методов медицинской реабилитации у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой 180
7.3.1 Тренировка движений кисти с биологической обратной связью по электромиограмме 180
7.3.2. Искусственная коррекция походки посредством функциональной электростимуляции мышц 189
7.4. Лечение пролежней 199
Глава 8. Оценка эффективности восстановительного лечения 227
8.1. Критерии эффективной реабилитации 227
8.2. Ближайшие результаты восстановительного лечения 229
8.3. Оценка результатов инструментальных исследований 242
8.4. Отдаленные результаты восстановительного лечения 258
Обсуждение результатов (заключение) 267
Выводы 291
Практические рекомендации 294
Список литературы 298
- Методы исследования
- Поддержание равновесия пациентами с позвоночно-спинномозговои травмой
- Сегментарная нейрофункциональная диагностика нейрогенного мочевого пузыря
- Клинико-реабилитационные группы пациентов с позвоночно-спинномозговои травмой
Введение к работе
Актуальность научного исследования.
Ежегодно в мире на каждый миллион жителей регистрируют 30 случаев травм, сопровождающихся повреждением спинного мозга; в России этот показатель составляет 50 человек на миллион, причем более чем в 80% случаев спинальная травма является уделом лиц молодого трудоспособного возраста, а частота осложнений и инвалидность после неё достигает 100% (Murphy К.Р., 1990; Шпаченко Н.Н., 2007; Кузнецова Е.Ю., 2008; Баринов А.И., 2010). Грубые функциональные нарушения приводят к ограничению самообслуживания, передвижения, социальной и психологической дезадаптации пациентов.
Успехи современной медицины привели к смещению акцента с проблем выживания на улучшение качества жизни пациентов. Своевременно выполненные оперативные вмешательства, обеспечивающие декомпрессию спинного мозга, стабилизацию позвоночника, не только спасают жизнь больного, но и создают оптимальные условия для восстановления утраченных функций (Перльмуттер О.А., 2000; Гринь А.А. с соавт., 2006; Елизаров В.Г. с соавт., 2007; Орлов СВ. с соавт., 2008; Млявых С.Г., 2010). Однако даже самая удачная операция может оказаться напрасной без последующей адекватной реабилитации.
Вопросы, касающиеся оценки дезадаптирующих нарушений у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, а также их восстановительного лечения, изучены недостаточно (Качесов В.А., 2002; Abrams Р., с соавт., 2002; Леонтьев М.А., 2003; Мазо Е.Б., Кривобородов ГГ., 2003; Витензон АС. с соавт., 2005; Миронов Е.М., 2005; Кузьмин И.В., 2007; Белова А.Н., 2010). Информация о биомеханической оценке функции кисти пациентов со спинальной травмой отсутствует. Современные методы изучения походки пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (Петрушанская К.А., 2003; Витензон А.С. с соавт., 2005), к сожалению, не нашли широкого применения в практике. Неточная диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря приводит к неадекватной терапии, провоцирует развитие уро-инфекции (Abrams Р., с соавт., 2002; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003; Кузьмин И.В., 2007).
Основные изменения психического состояния, мотивация и особенности жизненных ориентации, обусловленные полученной травмой и функциональной недостаточностью, не изучены (Булюбаш И.Д., 2011).
Немало публикаций посвящено применению некоторых отдельных методик (Мошков В.Н., 1982; Исанова В.А., 1996; Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г.,
2002; Потехин Л.Д., 2002; Петров КБ., 2003; Коновалова Н.Г., 2006; Белова А.Н., 2010), однако до настоящего времени не существует научно обоснованного подхода к оценке клинико-функционального состояния пациентов с повреждением спинного мозга, а также программ их реабилитации, включающих комплексное использование различных методов восстановительного лечения. Наименее изучены прогнозирование исходов и оценка эффективности реабилитации.
Цель исследования: разработка методологии оценки клинико-функционального состояния и создание системы реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.
Задачи научного исследования.
Разработать комплексный подход к оценке клинико-функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, включающий исследование неврологического статуса, локомоторных нарушений, функции мочевого пузыря, психологической дезадаптации, самообслуживания.
Изучить особенности захвата кистью, вертикальной позы и походки в зависимости от уровня, степени повреждения спинного мозга и периода позвоночно-спинномозговой травмы.
Определить критерии оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и прогноза восстановления микции у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.
Выявить взаимосвязь между клинико-анамнестическими данными и психологическими проблемами у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и предложить достоверные методики диагностики и коррекции психологического статуса.
Изучить результаты тренировки движений кисти с биологической обратной связью по электромиограмме и коррекции походки посредством функциональной электростимуляции мышц.
Оптимизировать тактику лечения трофических расстройств у пациентов с травмой спинного мозга, обосновав показания к их оперативной и консервативной терапии.
Определить факторы, влияющие на исход реабилитации, и сформировать клинико-реабилитационные группы пациентов. Создать дифференцированные программы восстановительного лечения пациентов различных клинико-реабилитационных групп в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы.
27.Морозов, И.Н. Искусственная коррекция ходьбы у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов / Мед. альманах. - 2011. -№2.-С. 153-156.
28.Морозов, И.Н. Эпидемиология спинальной травмы / И.Н.Морозов, С.Г.Млявых // Мед. альманах. - 2011. - №4. - С. 157-159.
29.Морозов, И.Н. Случай успешного лечения спастичности у пациента с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, С.Е.Хрулев // Современные технологии в медицине. - 2011. - №3. - С. 174-175.
30.Морозов, И.Н. Оценка эффективности восстановительного лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Фундаментальные исследования. - 2011. - №3. - С. 108-113.
31.Морозов, И.Н. Паттерн распределения нагрузки на различные отделы кисти у пострадавших с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов, А.В.Новиков // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011. - №4. - С. 35-41.
32. Морозов, И.Н. Характеристика психологических, социальных проблем и ресурсов у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7. - С. 114-117.
33.Морозов, И.Н. Биомеханическая оценка двигательных нарушений кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов, А.В.Новиков, Н.Н.Рукина // Российский журнал биомеханики. - 2011. - Т.15-№2. - С.77-83.
34.Морозов, И.Н. Реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы с использованием КВЧ-пунктуры / А.Г.Полякова, И.Н.Морозов, И.В.Бойцов // Справочник врача общей практики. - 2011. - №9. - С.22-26.
35.Пат. 2374990 РФ, МПК А61В5/11. Биомеханичекий способ прогнозирования восстановления функции кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов, Н.Н.Рукина, Е.В.Донченко. -№2008135051/14; заявл. 27.08.08; опубл. 10.12.09; Бюл. «Изобретения. Полезные модели». - 2009. - №34.
36.Пат. 2394482 РФ, МПК А61В 5/053. Способ диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова, Е.В.Денисова. -№2008124492/14; заявл. 16.06.08; опубл. 20.07.10; Бюл. «Изобретения. Полезные модели». - 2010. - №20.
37.Морозов, И.Н. Способ лечения спастичности мышц у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / С.Е.Хрулев, И.Н.Морозов. - Приоритет №2011106549 от 21.02.11.
науч.-практ. конф. «Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека». - СПб., 2010. - С.269-277.
16.Морозов, И.Н. Профилактика и лечение пролежней у пациентов с по-звоночно-спинномозговой травмой: пособие для врачей / И.Н.Морозов, А.А.Стручков, О.В.Карева. - Н.Новгород, 2010. - 30 с.
17.Морозов, И.Н. Психологическая реабилитация пациентов с позво-ночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, Е.В.Донченко, М.С.Приходько // Мед.-соц. эксперт, и реабилитация. -2010. -№3. - С.44-47.
18.Morozov, I. The diagnostic of hand function disorders after spine cord injury I LMorozov, S.Belousov II Journal of Neurology. Vol.257. - Sup. 1. - June 2010. - P.81.
19.Morozov, I.N. Orthopedic-surgical rehabilitation and regenerative treatment of patients with spinal cord injury in the intermediate and late period I S.G.Mlyavuch, I.N.Morozov II International conference on recent advances in neurotraumatology ICRAN 2010. - St.Petersburg, 2010. - С160-161.
20.Morozov, I.N. Treanment of neurogenic complications after spine cord injury I I.N.Morozov II International conference on recent advances in neurotraumatology ICRAN 2010. - St.Petersburg, 2010. - С161-162.
21.Морозов, И.Н. Методология обследования пациентов в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы / С.Г.Млявых, И.Н.Морозов // Матер. II междунар. конгр. «Нейрореабилитация-2010». -Москва, 2010.-С. 122.
22. Морозов, И.Н. Возможности метода сегментарной нейрофункциональной диагностики для прогноза восстановления функции мочевого пузыря у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / ИН.Морозов, АГ.Полякова // Современные технологии в медицине. - 2010. - №4. - С.65-68.
23.Морозов, И.Н. Биологическая обратная связь по электромиограмме у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - №7-8. - С. 174-179.
24.Морозов, И.Н. Психологические и социальные проблемы пациентов в промежуточном и позднем периодах спинальной травмы: диагностика и коррекция: пособие для врачей / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, М.С.Приходько. - Н.Новгород, 2011. - 30 с.
25.Морозов, И.Н. Терапия пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, А.А.Стручков, И.Н.Атясов // Политравма. - 2011. - №1. - С.65-71.
26.Морозов, И.Н. Комплексная реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова, О.В.Карева // Мед. альманах. - 2011. - №1. - С. 118-120.
8. Разработать критерии эффективной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой и оценить эффективность предложенных программ восстановительного лечения.
Научная новизна исследования.
Создана система реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, включающая определение реабилитационного потенциала больных на основе комплексной оценки их состояния и прогнозирования результатов лечения, формирование клинико-реабилитационных групп пациентов, определение целей реабилитации и проведение дифференцированного восстановительного лечения с последующей оценкой результатов.
Выявлены прогностические факторы, количественная оценка которых позволяет определить реабилитационный потенциал каждого больного и сформировать клинико-реабилитационные группы пациентов по разработанному алгоритму.
Установлено, что захват кистью у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга имеет характерный дисбаланс нагрузки, и его выраженность зависит от типа нарушения проводимости. Разработан способ прогнозирования восстановления функции кисти, основанный на изучении динамики те изометрических показателей.
Определены диагностические критерии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и разработан способ прогнозирования восстановления микции у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, основанный на регистрации возбудимости нейронов сегментарного отдела вегетативной нервной системы.
Впервые установлено, что возраст пациентов, давность травмы, уровень и степень повреждения спинного мозга, а также срок поступления на восстановительное лечение имеют значимую корреляцию с выраженностью тревоги, депрессии, интересом к жизни и мотивацией к лечению. Разработаны методики диагностики и коррекции основных психологических нарушений у спинальных больных.
Предложен комплексный подход к лечению пролежневых ран у спинальных больных, предусматривающий мероприятия по профилактике развития пролежней, применение консервативных и оперативных методов лечения в зависимости от длительности существования, степени и стадии раневого процесса, а также последующее диспансерное наблюдение.
Разработан способ лечения спастичности мышц у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.
Предложены количественные критерии оценки эффективности лечения пациентов различных клинико-реабилитационных групп.
Новизна исследования подтверждена патентами РФ на изобретения: «Способ прогнозирования восстановления функции кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга» (№2374990 от 10.12.2009), «Способ диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы» (№ 2394482 от 20.07.2010), «Способ лечения спастичности мышц у больных с позвоночно-спинномозговой травмой» (приоритет № 2011106549 от 21.02.2011).
Практическая значимость.
Предложены способы прогнозирования восстановления функции кисти (диагностическая точность 90,6%) и эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря (диагностическая точность при гиперактивном пузыре -92,6%, при атоническом - 68,4%) у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.
Определена тактика консервативного и оперативного лечения пролеж-невых ран у спинальных больных, позволившая получить только отличные (80,6%) и хорошие (19,4%) результаты.
Разработаны методики диагностики и коррекции психологических нарушений, применение которых дало возможность добиться субъективной удовлетворенности своим состоянием у 71,7% пациентов, получавших психотерапевтическую поддержку.
Предложен способ лечения спастичности мышц у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, использование которого способствовало восстановлению вертикальной позы у 100% пациентов и ходьбы с опорой -у 75% больных.
Разработана методика тренировки движений кисти с биологической обратной связи по электромиограмме, применение которой способствовало улучшению самообслуживания у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга на 20,6%.
Предложена методика коррекции походки у больных со спинальной травмой посредством программируемой функциональной электростимуляции мышц, использование которой улучшило способность к передвижению у 87,5% пациентов.
Разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой, применение которых позволило добиться отличных и хороших результатов у 83,9% пациентов.
Морозов, И.Н. Озонотерапия трофических расстройств у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / А.А.Стручков, ИН.Морозов // Казанский медицинский журнал. - 2007. - том 88. - приложение к№4. - С.213-214.
Морозов, И.Н. Современные методы терапии двигательных нарушений у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Травматология и ортопедия России / Новые технологии в травматологии и ортопедии. - Приложение 3(45) - 2007. - С. 15.
Морозов, И.Н. Рефлексотерапия у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, Е.В.Денисова, А.Г.Полякова // Травматология и ортопедия России / Новые технологии в травматологии и ортопедии. - Приложение 3(45) - 2007. - С. 15.
Морозов, И.Н. Диагностика психологических расстройств в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, Е.В.Донченко, М.С.Приходько // Мед.-соц. эксперт, и реабилитация. — 2008. — №2. - С.52-54.
Морозов, И.Н. Диагностика клинико-функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «VII Поленовские чтения». - СПб., 2008. - С 102.
Ю.Морозов, И.Н. Дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника / С.Г.Млявых, И.Н.Морозов // Травматология и ортопедия России. -2008. -№3.-С.99-100.
П.Морозов, И.Н. Восстановительное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах / И.Н.Морозов, С.Г.Млявых // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№3.-С.100-101.
12.Морозов, И.Н Психологические и социальные проблемы пациентов с последствиями спинальной травмы / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, М.С.Приходько // Травматология и ортопедия России. - 2008. - Приложение №4(50). - С. 17-18.
13. Морозов, ИН. Методология реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / ИН.Морозов, М.АМотякина, ДИМорозова // Тез. докл. Всеросс. науч.-практ. конф. «УШ Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С.98.
14.Morozov, I.N. Diagnostic of neurogenic bladder dysfunction in intermediate and late period of spine cord injury I I.N.Morozov, O.P.Motyakina II Journal of Neurology. - Vol.256. - Sup.2. - June 2009. - P. 113.
15.Морозов, И.Н. Реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы с использованием инновационных технологий / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова, О.В.Карева // Статьи и тезисы I междунар.
месяцев и размерами менее 10 см, целесообразно лечить консервативно, а при безуспешности терапии в течение одного месяца - оперативно; пролежни III степени размерами более 10 см, свищи, пролежни IV степени являются показаниями к хирургическому лечению со сроком предоперационной подготовки от 10 до 21 дня.
Психологические и социальные проблемы пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, а также их психологические ресурсы целесообразно выявлять, используя разработанное «Диагностическое интервью», а коррекцию психологического статуса производить при помощи мотиваци-онно-временной методики «Линия изменений».
Курсы восстановительного лечения следует проводить каждые три месяца в течение первого года после травмы, а затем - каждые три-шесть месяцев в зависимости от достигнутых результатов и мотивации пациентов.
10.Эффективность проведенного лечения целесообразно оценивать, учитывая соответствие полученных результатов разработанным критериям эффективной реабилитации для каждой клинико-реабилитационной группы больных.
Методы исследования
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7-8%, а среди травм скелета - в 6,3-20,3% случаев (Bedbrook G. 1979; Деликатный В.И., Пастуший И.П., 1982; Давыдов Е.А., с соавт. 1994; Шпаченко Н.Н. с соавт., 2007). В крупных промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58-0,6 случаев на 10000 населения (Перльмуттер О.А., 1988; Кондаков Е.Н. с соавт., 2002; Кузнецова Е.Ю., 2009), в Казахстане -1,3 случая (Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т, 2002), на Украине - до 4,4 случая (Шпаченко Н.Н. с соавт., 2007). По данным Murphy К.Р в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2-0,5 случаев на 10000 населения. Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000 человек (Богданова Л.П., 2006). В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ (Murphy К.Р. et al., 1990).
Более чем в 80% случаев позвоночно-спинномозговая травма является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет (Лифшиц А.В., 1990; Миронов Е.М., 2004; Леонтьев М.А, Овчинников О.Д., 2005; Драгун В.М., 2008), причем в более молодой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случаев на 10000 (15-19 лет) (Симонова И. А с соавт., 2002; Ба-ринов А.И., Кондаков Е.Н., 2010), и 1,9 на 10000 населения - в возрасте до 29 лет (Перльмуттер О.А., 1988). Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших (Косичкин М.М. соавт., 1999; Миронов Е. М., 2004; Драгун В.М., 2008).
Летальность при спинальной травме, прежде всего, зависит от тяжести повреждения спинного мозга - до 37% пострадавших погибают на догоспитальном этапе (Соленый В.И., Мосийчук Н.М., 1982; Kiwerski J., 1986; Лиф-шиц А.В., 1990; Chipman J.G. et al., 2004). Летальность в стационаре зависит как от степени повреждения спинного мозга, так и связанных с этим ранних или поздних осложнений, а также от сроков оказания специализированной помощи и колеблется от 8 до 58,3% в разных учреждениях в зависимости от профиля (Белозерцев Ф.Ю., 1994; Давыдов Е.А. с соавт., 1994; Маерова Н.Д. с соавт., 1996; Берснев В.П. с соавт., 1998; Гринь А.А. с соавт., 2006; Орлов СВ. с соавт., 2006).
Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 100% (Воронович И.Р., 1990, Фомичев Н.Г., с соавт., 1994), составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов (Косичкин М.М. с соавт., 1999), причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается, составив 50400 в 1998 и достигая 250000 в 2006 году (Богданова Л.П., 2006).
1.2.Факторы, определяющие направленность реабилитационных мероприятий.
Направленность реабилитационных мероприятий при позвоночно-спинномозговой травме зависит от множества факторов, основными из которых являются: механизм травмы, степень нарушения стабильности поврежденного отдела позвоночника, вид, уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, период травмы (Белова А. Н., 1999;2010).
Среди причин травмы доминируют дорожно-транспортные происшествия (36-43%), падение с высоты (24,2-63,2%), ныряние на мелководье (3-32%) (Жаденов И.И. с соавт., 1996; Каиков А.К., Гринь А.А., 2008; Климов В.С.с соавт., 2009; Млявых С.Г., 2009).
Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма наблюдается у 36-72% пациентов (Перльмуттер О.А., 1988; Акшулаков С. К., Керимбаев Т.Т., 2002, Аликов З.Ю., Верховский А.И., 2007; Орлов СВ. с соавт., 2008; Елхакс М.Е., 2010). Черепно-мозговая травма чаще сопутствует переломам шейных по звонков (18-72%), при переломах грудного отдела доминируют множественные экстравертебральные повреждения, переломы конечностей (10,3-48%), травма грудной клетки и её органов (до 52%), при повреждении поясничного отдела - переломы костей конечностей (до 27%), таза (до 15%), брюшной полости (9,8%-18,7%) (Соловьев В.А. с соавт., 2007, Аликов З.Ю., Верховский А.И., 2007; Воронович И.Р. с соавт., 2007; Довлатов Б.Н. Максудов Б.М., 2007; Чумак Н.А., 2008; Млявых С.Г., 2009; Самохвалов И.М. с соавт., 2009). По характеру повреждений позвоночно-спинномозговая травма может быть открытой и закрытой. В мирное время в 70,1-88,6% случаев встречается закрытая ПСМТ (Ball S.T. et al., 2000; Акшулаков С.А., Керимбаев Т.Т., 2002).
В терминологии традиционно выделяют следующие виды повреждений позвоночного столба: переломы, вывихи, переломо-вывихи; по антомической локализации различают переломы тел, дужек и отростков. Однако наиболее важным критерием, определяющим тактику лечения, является уровень стабильности позвоночно-двигательного сегмента. Повреждения позвоночника при спинномозговой травме, как правило, нестабильные (Перльмуттер О.А., 1988; Млявых С.Г., 2009). В настоящее время наиболее популярной является классификация повреждений позвоночника, вошедшая в Универсальную классификацию переломов AO/ASIF (Denis F., 1983; Magerl F. et al., 1994). Согласно этой классификации, все повреждения позвоночника разделены на три типа в зависимости от направления действующих сил во время травмы: компрессионные (А), дистракционные (В) и ротационные (С). Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника типа А2,АЗ встречаются у 23,9% пострадавших, типа В — у 36,6 %, типа С (тяжелые ротационные переломы) — у 39,4% (Dragun V.M. et al., 2010; Mlyavych S.G., Morozov I.N., 2010). Нестабильные повреждения грудного отдела типа А (А2,АЗ) диагностируют у 20-36%, типа В (В2) - у 15-40%, С - у 9,7-35-% больных (Драгун В.М. с соавт., 2008; Млявых С.Г., 2009).
Поддержание равновесия пациентами с позвоночно-спинномозговои травмой
Проведенное биомеханическое исследование позволило изучить нарушения кистевого захвата, поддержания вертикальной позы и особенности походки у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Установлено, что у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга при выполнении цилиндрического захвата имеет место нарушение распределения нагрузки на зоны кисти в виде увеличения давления I пальцем и уменьшения давления областью тенара. Показатели распределения нагрузки на сегменты кисти при любом виде страдания проводимости спинного мозга отличаются от нормальных значений, однако наиболее выражены при нарушениях проводимости по А и В типу. Не получено достоверных различий в нагружении зон кисти в зависимости от уровня травмы шейного отдела. Также не было выявлено разницы биомеханических показателей в зависимости от срока травмы - дисбаланс нагрузки на сегменты кисти сохранялся на протяжении достаточно длительного времени.
Оценивая характер распределения нагрузки на зоны кисти в динамике, можно прогнозировать восстановление захвата у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга. Регистрация нагрузки на зоны кисти, ранее не участвовавшие в сжатии, или ее перераспределение, приближающееся к нормативным показателям, свидетельствуют о потенциальном восстановлении функции кисти.
Изучение вертикальной позы, как необходимой составляющей посту-рального стереотипа, позволило выявить ее характерные особенности в зависимости от типа нарушения проводимости спинного мозга и вида пареза. Выявлено, что у всех обследованных увеличена длина, а у пациентов с нарушением проводимости по типу С и D - и площадь статокинезиограммы, то есть они раскачиваются сильнее и с большей амплитудой. У обследованных с нарушением проводимости по типу А девиация центра давления происходит с большей скоростью, чем у здоровых и у больных с менее грубым нарушением проводимости. Для пациентов с нарушением проводимости спинного мозга по типу D характерно смещение центра давления вперед.
У больных со спастическим парезом центр давления смещен вперед, что обусловлено повышенным тонусом мышц нижних конечностей (в первую очередь, икроножных), формированием сгибательной установки в коленных суставах, наклоном туловища вперед. Увеличение площади статоки-, незиограммы у этих пациентов свидетельствовало о том, что при стоянии они раскачивались сильнее и с большей амплитудой, чем здоровые люди. У больных с вялым парезом центр давления смещен назад, что объясняется переразгибанием в коленных и тазобедренных суставах, невозможностью фиксировать голеностопные суставы. Увеличение длины и уменьшение площади статокинезиограммы у пострадавших с вялым парезом отражало тот факт, что поддержание вертикальной позы требовало более быстрого раскачивания с меньшей амплитудой.
Биомеханическое исследование выявило, что ходьба больных с вялым парезом характеризовалась более медленным темпом, меньшей устойчивостью, чем у здоровых. Больные со спастическим парезом передвигались медленнее пациентов с вялым парезом. Также у них был более продолжителен цикл ходьбы. Длительность периода переноса при спастическом парезе меньше, чем при вялом, то есть походка при спастичности менее устойчива.
Изучение кинематической составляющей походки показало смещение во времени угловых перемещений, недостаточную амплитуду движений в суставах. У части пациентов со спастическим парезом опережение по времени угловых перемещений в суставах нижних конечностей связано с повышенным тонусом мышц-сгибателей бедра и голени; у других — недостаточное сгибание в коленном суставе обусловлено повышением тонуса мышц-разгибателей голени. Выявленные изменения способствовали укорочению длины шага, меньшей устойчивости при ходьбе. У больных с вялым парезом сгибание в тазобедренных и коленных суставах (в фазе опоры) и разгибание в коленных суставах наступало с опережением. Снижена амплитуда сгибания в коленных суставах в фазе переноса и в фазе опоры. Выявленные изменения обусловлены слабостью мышц бедра, голени, сложностью замыкания коленного сустава в фазе опоры у пострадавших с вялым парезом.
Выявлен общий электромиографический феномен ходьбы пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой: пролонгирование максимумов активности исследуемых мышц на соседние фазы шага и преувеличение их амплитуды. Биомеханический смысл компенсации при патологической ходьбе заключается в наращивании импульса силы, обеспечивающего опороспособ-ность и усиление толчковой функции конечности.
Сегментарная нейрофункциональная диагностика нейрогенного мочевого пузыря
По разным г причинам» пациенты, избегали общения, с другими людьми, объясняя свою позицию ненадежностью друзей, опасениями пошоводу того; что другие люди будут их отвергать или плохо к ним относиться,: боялись установления новых контактов: Высказывания пациентов; отражали это. следующим образом: «Друзья пропали, нет общих событий»; «С кем раньше мало общалась, те приехали, а друзья — нет. Была здоровая — нужна была, а сейчас - ненужна»; «Здесь в больнице ни с кем не хочу знакомиться!»; «Друзья? Ничем немогут помочь»; «Боялась, что увидят на коляске. Не общалась, чтобы не жалели»; «Буду умирать, но не попрошу о помощи».
На самом деле, пациенты сами отвергали друзей и знакомых в связи с чувством стыда и беспомощности. Больные откладывали посещения, не просили о помощи, даже испытывая сильную потребность в поддержке, общении со сверстниками. У части молодых пациентов (получивших спинальную травму до 18 лет) недостаточный жизненный опыт обуславливал ограниченную коммуникативную компетентность (знание норм и правил общения, организация общения, владение его технологиями) и, соответственно, недостаточную способность устанавливать межличностные связи, способствующие их социальной адаптации. Такие пациенты в значительно большей степени, чем более взрослые пациенты, были замкнуты на ближайшее окружение (родственники) и ограниченно способны к активным действиям по налаживанию общения. Их высказывания характеризовала инфантильная установка на пассивное получение помощи: «Отсюда выпишусь и сразу в другую больницу, дома-то ничего не сделаешь...»; «Сам? Ничего не узнавал, только мама»; «Дома заниматься не буду, а в больнице заставят»; «Дома заниматься... Это как получится. А здесь редко просто лежать получается»; «Раньше редко общалась, а сейчас думаю — встану, буду сам со всеми общаться».
Отсутствие профессиональных планов (72% больных). Несмотря на то, что пациенты нередко имели возможности работать (работа не связанная с ходьбой, наличие подходящего образования), они связывали начало работы с появлением возможности ходить («Вот, когда пойду, тогда и пойду на работу»).
Около половины пациентов с ПСМТ имели сложности с различением динамики восстановительного лечения, две трети — трудности в постановке целей реабилитации, более половины — затруднения в поиске и выборе средств реабилитации. Обращало внимание снижение самооценки и ограничение коммуникации. Психологические проблемы в значительной степени были связаны с социальными, служили их отражением или, наоборот, способствовали их появлению.
Таким образом, критерием успешности восстановительного процесса у большинства пациентов со спинальной травмой являлась ходьба независимо от периода времени после травмы. Субъективные критерии успешности восстановления функций при реабилитации были завышенными (и соответствовали периоду до травмы). В связи с расхождением между планируемым (ходьба) и получаемым при восстановительном лечении результатом, собственная деятельность и реабилитационного персонала рассматривалась как неуспешная. Трудности в постановке целей на будущее и выборе средств для реализации этих целей приводили к пассивности, дезорганизации деятельности и ее неэффективности.
Наблюдение за пациентами молодого возраста (получившими травму до наступления совершеннолетия), с низким уровнем мотивации к восстановительному лечению обнаружило низкую реабилитационную активность, отсутствие желания тренировать движения, при уверенности в быстром выздоровлении, а также со-зависимые отношения с ближайшими родственниками. Последние формально играли роль побудителей к активности, а на самом деле, постоянно выполняли за пациентов те действия, которые пациенты в состоянии были сделать сами. Сформированный патологический симбиоз (как правило, мать и сын), как психологическая проблема, заключался также в косвенном сопротивлении рекомендациям врачей и инструкторов по лечебной физкультуре, невыполнении заданий и постоянном пассивном недовольстве проводимым лечением. Межстационарный период также характеризовался невыполнением рекомендаций врачей, в результате чего пациенты теряли навыки и функции, приобретенные за время стационарной реабилитации.
Клинико-реабилитационные группы пациентов с позвоночно-спинномозговои травмой
На третьем занятии при угле поворота стола в 45 выполняли пассивные движения в суставах верхних конечностей в медленном темпе в сочетании с глубоким дыханием. Постепенно длительность занятия доводили до одного часа, выполняя пассивные, а затем и активные движения с более высоким углом подъема больного. Обучение считали завершенным при пребывании пациента в вертикальном положении на ортостоле в течение часа при отсутствии ортостатических нарушений. Затем приступали к тренировке стояния в ортезах, фиксирующих коленные суставы, и стоподержателях (при плегии в нижних конечностях) с опорой верхними конечностями на перекладины «шведской» стенки или фиксируя пациента к ней ремнями при невозможности держаться руками. Постепенно время пребывания в вертикальном положении доводили до двух часов, выполняя процедуру два-три раза в день.
Устойчивость при поддержании вертикальной позы и координаторные навыки тренировали с использованием программно-аппаратного комплекса МБН-Стабилометр. Данная методика представляет собой компьютерную программу с биологической обратной связью, основанной на визуализации положения центра давления посредством его перемещения тренирующимся. В зависимости от поставленных задач восстанавливали опороспособность конечностей, способность к балансированию, выполнению координированного движения. Перед проведением тренировки и динамически для оценки эффективности лечения осуществляли стабилометрию.
Процедуру стабилотренинга проводили следующим образом: пациент без использования средств дополнительной опоры вставал на стабилометри-ческую платформу и по команде инструктора выполнял необходимые движения туловищем и конечностями. В качестве обратной связи выступал визуальный и звуковой сигналы: на экране монитора испытуемый наблюдал диаграммы, соответствующие распределению нагрузки на конечности или характеризующие расположение центра давления. В соответствии с заданием пациент выполнял упражнения по изменению положения центра давления, нагружению конечностей, с учетом временных и силовых параметров.
Обучение ходьбе начинали при возможности поддержания пациентом вертикальной позы не менее часа и удерживании верхними конечностями средств дополнительной опоры. В зависимости от силы мышц верхних конечностей и спины применяли опору на «подмышечные» ходунки, опо-ры-«шагающие», брусья. При слабости разгибателей кисти для уверенной опоры применяли ортезы, фиксирующие лучезапястный сустав. Ортезы на коленные суставы и стоподержатели применяли при отсутствии активных движений в коленных и голеностопных суставах. По мере появления активных движений в нижних конечностях старались отказаться от одного/обоих ортезов. После освоения ходьбы в ходунках обучали передвижению с опорой на костыли или «канадские» клюшки. При нарастании длительности передвижения с опорой не менее 10 минут переходили к тренировке скорости ходьбы и длины шага на механической или самодвижущейся беговой дорожке (тредбан). Оптимальным способом нормализации временных и основных характеристик ходьбы, способствующим формированию правильного двигательного стереотипа, считали искусственную коррекцию походки посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе на тредбане (гл.7.3.2).
Одновременно с вертикальной установкой и восстановлением ходьбы, обучали навыкам перемещения из положения «лежа на спине» к поворотам, лежа на животе с опорой на локти, четвереньках, сидя на ягодицах и на коленях.
В итоге стремились к восстановлению ходьбы с минимальной помощью вспомогательных приспособлений. Обучив пациента шагать с опорой на брусья, переходили к тренировке ходьбы по горизонтальной поверхности с использованием средств дополнительной опоры. В процессе занятия стимулировали пациента пытаться сделать движение самостоятельно прежде, чем предлагать свою помощь. Подбирали вспомогательные приспособления (ходунки, костыли, фиксаторы и т.п.), наименее ограничивающие возможность самостоятельного передвижения больного и обеспечивающие необходимую безопасность. Позволяли пациенту пользоваться этими приспособлениями, при необходимости, проводя постоянную переоценку нужды в средствах дополнительной поддержки.
Физиотерапия. Назначали: 1) на поврежденный сегмент спинного мозга - импульсное магнитное поле; 2) для нормализации эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря — стимуляцию детрузора диадинамическими и синусоидальными модулированными токами; сегментарный массаж; точесный массаж надлобковой области; ИРТ по тормозному методу (при гиперактивном детрузоре); электрофорез антихолинэстеразных препаратов; трансректальную электростимуляцию синусоидальными модулированными токами; вакуумный массаж (при атонии детрузора); 3) аппликации теплоносителей на спастически сокращенные мышцы; электростимуляцию ослабленных мышц синусоидальными модулированными токами; ЧЭНС-терапию; 4) функциональную электростимуляцию (глава 7.3.2.) при возможности передвижения (в том числе с использованием средств опоры) и наличия силы мышц, осуществляющих разгибание в тазобедренном и коленном суставах, не менее 2 баллов; стимулировали m.gluteus maximus, m.rectus femoris, m.biceps femoris, m.tibialis anterior, m.gastrocnemius, m.soleus.
