Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ 37
2.1. Клинико-неврологическое исследование 40
2.2. Рентгенологическое исследование 47
2.3. Компьютерная томография (КТ) 48
2.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) 49
2.5. Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) 49
2.6. Методика оценки результатов лечения 50
2.7. Математическая обработка цифрового материала 50
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ 52
3.1. Оценка значений исходной тяжести в отдаленном периоде 52
3.2. Гематомы малого объема 60
3.3. Хронические субдуральные гематомы 62
3.4. Группа практического выздоровления с хорошим восстановлением нарушенных функций 93
3.5. Летальность в отдаленном периоде лечения травматических внутричерепных гематом 94
3.6. Ведение отдаленного периода больных с травматическими гематомами 94
ГЛАВА 4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ АДАПТАЦИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ 98
4.1 Социально-бытовая адаптация 98
4.2 Трудовая адаптация 106
4.3.Инвалидизация 115
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 132
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 156
ПРИЛОЖЕНИЯ 185
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- Клинико-неврологическое исследование
- Оценка значений исходной тяжести в отдаленном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы с уточнением патогенетических механизмов образования травматических внутричерепных гематом головного мозга, изучением их клиники и диагностики, а также с развитием анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием способов терапии удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории пострадавших. Между тем летальность среди больных с тяжелой ЧМТ остается еще высокой и по данным многих авторов достигает 60-80%, а инвалидизация и снижение трудоспособности составляют в группе пострадавших 60% и более (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., 1996, 1998; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2003; Крылов В.В., 2006; Потапов А.А.; Фраерман А.П., 2008, 2009). На основании вышеперечисленного открываются новые возможности по снижению летальности и инвалидизации нейротравматологических больных, которые побуждают к дальнейшим научным поискам в этой многогранной проблеме.
Лечебная тактика при травматических внутричерепных гематомах длительное время была однозначной, так как установление наличия гематомы служило основанием к ее хирургическому удалению (Исаков Ю.В., 1978; Ромоданов А.Р., Педаченко Г.А., 1980; Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984; Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Коновалов А.Н. с соавт., 2002, 2009; Лебедев В.В., 2003). Летальность при данной патологии составляла 80 % (Волкова И.И. с соавт., 1994; Зотов Ю.В., с соавт., 1999; ВОЗ, 2001, 2007), что было обусловлено не только тяжестью повреждения мозга, но и трудностями своевременного распознавания гематом и недостаточностью адекватно разработанной тактики лечения.
Использование в диагностике компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило уточнить истинную частоту травматических внутричерепных гематом (они составляют 13 % при ЧМТ), их локализацию и объем. В последние годы сформировалось мнение о нецелесообразности хирургического вмешательства при гематомах малого объема (от 20 до 50 мл); стал возможен дифференцированный (хирургический или консервативный) подход к лечению таких гематом с учетом не только объема, но и локализации (Гринь А.А., 1996; Коновалов А.Н., 2001; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., 2008; Matsuyama Т., 1997), так как часть гематом со временем рассасывается, не оставляя признаков объемного процесса, что подтверждается повторными данными КТ, МРТ (Гринь А.А., 1997; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 2001, 2009; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Колесов С.Н., Крылов В.В., 2002, 2008; Pospiech J., 1994).
В литературе имеется недостаточно информации о качестве жизни больных с неудаленными внутричерепными гематомами, отдельные публикации касаются качества жизни оперированных больных с тяжелой ЧМТ, при этом чаще учитывается общий объем травматического субстрата (гематомы вместе с очагами размозжения). Не существует единой позиции в оценке течения отдаленного периода ЧМТ в зависимости от срока удаления и объема гематом, а также течения травматической болезни у неоперированных больных с внутричерепными гематомами.
Цель исследования
Изучить качество жизни пострадавших после хирургического и консервативного лечения изолированных травматических внутричерепных гематом и предложить рекомендации по их оптимизации.
Задачи исследования
Выявить ведущие клинические синдромы отдаленного периода травмы после хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом.
Изучить социально-бытовую и трудовую адаптацию, динамику инвалидности у пострадавших в отдаленном периоде в зависимости от сроков, прошедших после травмы, объема и локализации гематом, вида лечения.
Определить основные неблагоприятные факторы, влияющие на клиническую картину отдаленного периода и качество жизни больных с травматическими внутричерепными гематомами после хирургического и консервативного лечения.
Предложить комплекс мероприятий для улучшения отдаленных результатов при лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами.
Научная новизна
Проведено длительное клинико-катамнестическое исследование отдаленного периода после хирургического и консервативного лечения изолированных внутричерепных гематом, что позволило выявить неблагоприятные прогностические факторы, влияющие на отдаленный период ЧМТ. В числе их первостепенными считаются клиническая фаза грубой декомпенсации в остром периоде, внутр.имозговая локализация гематом и расположение в доминантном полушарии. Представлена значимость присоединившейся в таких случаях сопутствующей соматической патологии.
Установлены ведущие дезадаптирующие синдромы отдаленного периода, среди которых наиболее часто развивается церебрально-очаговый, эпилептический, психоорганический и гипертензионно-гидроцефальный симптомокомплекс.
Изучена структура инвалидизации и качество жизни больных в отдаленном периоде травматических внутричерепных гематом, выявлены наиболее существенные факторы (локализация, объем гематом, степень выраженности гипертензионно-дислокациошюго синдрома, сроки и вид лечения гематом), влияющие на качество жизни.
Положения, выносимые на защиту
Клиническая картина отдаленного периода изолированных травматических внутричерепных гематом определяется степенью выраженности различной неврологической симптоматики, зависящей от тяжести перенесенной травмы, сроков оперативного вмешательства, возраста пострадавших, объема и локализации гематомы, фазы клинического течения, наличия осложнений;
Характер и выраженность дезадаптирующих синдромов отдаленного периода обусловлены локализацией и объемом гематом, степенью и
длительностью гипертензионно-дислокационного синдрома в остром периоде, при этом внутримозговые гематомы и вдавленные переломы костей свода черепа являются неблагоприятными прогностическими факторами развития эпилептического синдрома.
3. Исходы лечения больных с травматическими гематомами различны по уровню социальной и трудовой адаптации, а степень инвалидизации зависят, прежде всего, от клинической фазы острого периода, локализации и объема гематомы, основных дезадаптирующих синдромов и возраста пострадавших.
Практическая значимость
Установленная значимость ведущих неврологических синдромов отдаленного периода позволила отметить, что в большинстве наблюдений получены удовлетворительные показатели качества жизни. Лучшие показатели отмечены в группе больных с гематомами малого объема и с хроническими субдуральными гематомами, а также при хирургическом лечении в сроки до 24 часов после травмы. Выявлена прямая корреляция между качеством жизни пациентов в отдаленном периоде и такими факторами, как локализация, объем гематом и степень гипертензионно-дислокационного синдрома. Проведенные клинико-нейровизуализационные сопоставления создали возможность уточнить значимость динамического ЭЭГ-исследования при эпилептическом синдроме и на этой основе разработать эффективные лечебные рекомендации для данного контингента больных в отдаленном периоде.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования применяются в практической работе отделения хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, а также внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Результаты работы доложены на научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Критерии качества жизни больных после нейрохирургических вмешательств» по разделу «Оценка качества жизни больных после черепно-мозговой травмы» (2007), там же был представлен стендовый доклад, на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» по разделу «Травма нервной системы. Черепно-мозговая травма» (2007). Результаты работы обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия травмы центральной нервной системы и ее последствий» ФГУ «Российский Еіаучно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий» (2009).
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 4, напечатаны в материалах научно-практических конференций - 6. В них рассмотрены вопросы социально-бытовой и трудовой адаптации, выделены ведущие неврологические синдромы и освещена динамика неврологических нарушений, предложены методы лечения больных в отдаленном периоде травматических гематом.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 259 источника: 188 работ отечественных и 71 зарубежных авторов.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ЧМТ остается одной из наиболее распространенных форм нейрохирургической патологии. В связи с постоянным ростом нейротравматизма увеличивается и число пациентов с последствиями ЧМТ. Масштабы и тяжесть последствий придают проблеме ЧМТ огромное социальное и экономическое значение. По данным ВОЗ, число больных с отдаленными последствиями ЧМТ увеличивается в среднем на 2 % в год. Особенности современной травмы, возросшие возможности оперативного вмешательства и совершенствование реаниматологии и интенсивной терапии, расширение сети специализированных нейротравматологических стационаров, улучшение методов диагностики и лечения пациентов с ЧМТ привело к тому, что увеличивается число больных, выживших после тяжелой травмы черепа и головного мозга, протекавшей с нарушением витальных функций и длительными бессознательными состояниями, и в конечном итоге все это привело к изменению структуры последствий ЧМТ (Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Потапов А.А., 1990; 2006; Коновалов А.Н. с соавт., 1994, 2002; Касумов Р.Д., Иванова Н.Е., 2000; Шкловский В.М., 2002, Педаченко Е.Г., 2007).
Постоянно обновляемый арсенал современных средств диагностики и лечения, благодаря которым открываются новые возможности снижения летальности и инвалидизации нейротравматических больных, побуждают к дальнейшим научным поискам в этой многогранной проблеме.
В отечественной и зарубежной литературе, на наш взгляд, недостаточно изучены отдаленные результаты лечения больных с тяжелой ЧМТ, вопросы медицинской и социальной реабилитации, восстановления и компенсации нарушенных функций, тогда как изучение отдаленных последствий тяжелой травмы может способствовать разработке более эффективного восстановительного лечения. Также мало освещен вопрос о зависимости клинических проявлений от поражения срединных подкорково-стволовых структур головного мозга в отдаленном периоде, которые неизбежно страдают в остром периоде тяжелой ЧМТ (Угрюмов В.М. с соавт., 1962-1970; Арутюнов А.И. с соавт., 1962, 1969; Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., 1988; Кариев Г.М, 1992; Потапов А.А., 2006, Литвиненко А.Л.,2009). Нарушение деятельности подкорково-стволовых структур не может, по-видимому, не сказаться на приспособительных и компенсаторных процессах при медицинской и социальной реабилитации больных после ТЧМТ.
Актуальность проблемы определяется и тем, что отдаленный период ЧМТ не является периодом «покоя», а представляет собой динамический процесс, сопровождающийся при неблагоприятных условиях наступлением декомпенсации состояния больного. Длительность периода декомпенсации и степень нарушения функций нервной системы при этом вызваны влиянием большого количества факторов, среди которых большое значение отводится степени тяжести перенесенной травмы (Полищук Н.Е., 1988; Зотов Ю.В., Клименко Н.Б., 2001).
Особое внимание в литературе уделено прогнозированию исходов ЧМТ. Сравнительное изучение исходов через 3, 6, 12 месяцев и в последующие сроки при их сопоставлении с клиническими особенностями острого периода ЧМТ, объемом и видом хирургического лечения, интенсивной терапии, всех видов лечебных воздействий позволяет, во-первых, оценить эффективность современных методов лечения и, во-вторых, выделить прогностически значимые клинические проявления первых часов и суток после травмы. В1 этих условиях закономерен рост исследований, посвященных прогнозированию течения и исходов ЧМТ. Часть авторов (Ромоданов А.П., 1987; Доброхотова Т.Н., Коновалов А.Н. с соавт., 2002; Педаченко Е.Г., 2007; Литвиненко А.Л.,2009, Besker D., 1989) считают, что при закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) прогнозирование должно преследовать две цели: определение группового прогноза, направленное на выяснение того, какие последствия и у какого числа пострадавших будут иметь место, и определение индивидуального прогноза у каждого пострадавшего с ЧМТ. Для прогнозирования исходов ЧМТ многие авторы
Клинико-неврологическое исследование
В основу работы положен анализ результатов лечения 197 больных с травматическими внутричерепными гематомами. Больные находились на лечении в отделении травмы ЦНС РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Больные с отдаленными последствиями ЧМТ поступали в плановом порядке или в порядке самообращения, а также по приглашениям на контрольный осмотр. Больным, которые не являлись на обследование по тем или иным причинам, высылались анкеты, специально разработанные опросные листы, содержащие основные интересовавшие нас вопросы (прил. 10). Характер перенесенной травмы, вид гематомы, сроки оперативного вмешательства и описание оперативного вмешательства, а также течение раннего послеоперационного периода и получаемая медикаментозная терапия определялись на основании анамнеза и анализа медицинской документации.
Нами, как и многими другими исследователями, в зависимости от клинического течения и скорости развития синдрома сдавления головного мозга, к острым внутричерепным гематомам отнесены гематомы, которые клинически проявились в первые трое суток, с 4 дня до 3 недель - к подострым, более 3 недель - к хроническим (Угрюмов В.М., Зотов Ю.В., 1968-1978; Зотов Ю.В., 2002; Коновалов А.Н. с соавт., 1998, 1999, 2002, 2008). Распределение больных по течению гематом представлено в табл. 1.
Как видно из таблицы, на долю бытовой и транспортной травмы приходилось наибольшее число случаев травматизма — 153 (786%), что также согласуется с литературными данными. Абсолютное большинство пострадавших имели закрытую черепно-мозговую травму (63 %). В 90 % случаев гематома была односторонняя, с одинаковой частотой, как справа, так и слева.
Большинство больных с острыми гематомами поступали в стационары в ближайшие часы после травмы, в частности в сроки до 12 часов - 22 %, от 12 до 24 часов - 44 %, от 1 до 3 суток - 32 %. Значительная часть пострадавших получила травму в состоянии алкогольного опьянения (64%). Распределение пострадавших по возрасту и полу представлено в табл. 3.
Анализ данных таблиц свидетельствует, что среди наших наблюдений с острыми гематомами преобладают пострадавшие молодого и среднего возрастов, чаще мужчины (78 %), что согласуется с данными литературы. В группе больных с подострыми гематомами преимущественно встречались больные среднего и старшего возраста. В группе больных с хроническими гематомами какой-либо возрастной зависимости отмечено не было, в этой группе треть больных получила консервативное лечение.
В отдаленном периоде тяжелой ЧМТ наблюдались больные с эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми, сочетанием субдуральной и внутримозговой, эпидуральной и внутримозговой, эпи-субдуральными гематомами. Локализация гематом представлена в табл. 4.
Оценка значений исходной тяжести в отдаленном периоде
При анализе наблюдений с учетом выраженности первичной неврологической симптоматики выделено 3 группы больных в зависимости от тяжести состояния в остром периоде.
В первую группу включено 84 наблюдения, у которых в остром периоде ЧМТ и до проведения оперативного вмешательства течение травмы оценивалось как фаза клинической субкомпенсации с относительно удовлетворительным состоянием больного. Общемозговая симптоматика отсутствовала либо была минимальна, очаговая симптоматика не выявлялась. Сознание было ясным или имели место элементы оглушения, дислокационная симптоматика отсутствовала, витальные функции не нарушались.
Во второй группе, включавшей 61 наблюдение, с момента поступления и до проведения оперативного вмешательства все пациенты находились в стадии умеренной клинической декомпенсации. Состояние больных этой группы было средней тяжести, сознание ясное либо имелись элементы оглушения, были отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии. Отмечалось усугубление, либо появление новых общемозговых и очаговых симптомов, как выпадения, так и раздражения; впервые выявлялись стволовые симптомы, а также тенденция к нарушению витальных функций.
В третью группу пострадавших мы включили 52 наблюдение, где с момента получения ЧМТ и до проведения оперативного вмешательства пациенты находились в стадии грубой клинической декомпенсации. Общее состояние больных было тяжелым, сознание нарушено от глубокого оглушения до комы, имелась выраженная стволовая симптоматика и, как правило, выявлялись внутричерепные гематомы большого объема с признаками отека мозгового вещества. Нарушения витальных функций становились угрожающими.
У больных первой группы, находившихся в остром периоде в субкомпенсированном состоянии, в 50 наблюдений было проведено оперативное вмешательство по поводу субдуральной гематомы, в 18 — удалена эпидуральная гематома, у 5 - эписубдуральная, у 8 пострадавших -внутримозговая, у 3 было сочетание субдуральной и внутримозговой гематом. В 83 % наблюдений возраст больных - до 50 лет. Проводилась преимущественно костно-пластическая трепанация черепа (73 наблюдения). На момент выписки у больных этой группы с почти одинаковой частотой наблюдалась пирамидная микросимптоматика в виде анизорефлексии (48 %) и нарушения функций черепных нервов (43 %).
В группе больных, находившихся в стадии умеренной декомпенсации, субдуральные гематомы диагностировались у 35 пациентов, эпидуральные -у 9, эписубдуральные - у 4, внутримозговые - у 5, в 7 наблюдениях имелось сочетание субдуральной и внутримозговои гематом, в 1 наблюдении — сочетание эпидуральнои и внутримозговои гематом. Преимущественно больные были в возрасте до 50 лет. В этой группе в 28 наблюдениях проводилась костно-пластическая трепанация черепа. В клинической картине с одинаковой частотой (26,6 %) выявлялись гемипарезы и интеллектуально-мнестические расстройства.
Клиническая фаза грубой декомпенсации в остром периоде установлена в 52 наблюдениях. Субдуральная гематома выявлена у 21 больного, эпидуральная - у 13, эписубдуральная - у 7, внутримозговая - в 6 наблюдениях, сочетание субдуральной и внутримозговои гематом - в 3, в 1 наблюдении - внутрижелудочковая гематома. Пациенты находились в возрасте до 50 лет. Преимущественно проводилась костно-пластическая трепанация черепа - 75 % наблюдений.
Ретроспективное распределение наблюдений на 3 группы в зависимости от клинического течения острого периода позволило дифференцированно проводить оценку отдаленных результатов лечения травматических внутричерепных гематом (рис.1).
![Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192495.png "Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс] Гришина Наталья Александровна")
