Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления и значение болевых синдромов и полиневропатии при болезни паркинсона (обзор литературы) 14
1.1. Определение и классификация болезни Паркинсона 14
1.2. Феноменология симптомов при болезни Паркинсона 15
1.3. Патогенез болевых (сенсорных) синдромов при болезни Паркинсона 18
1.4. Частота встречаемости и особенности клинических проявлений болевых синдромов при болезни Паркинсона 31
1.5. Исследования и классификации болевого синдрома 34
1.5.1. Дистонический и не дистонический болевой синдром 38
1.5.2. Особенности полиневропатии при болезни Паркинсона 39
1.6. Методы медикаментозной коррекции болевого синдрома и
полиневропатии при болезни Паркинсона 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Клинико-демографическая характеристика обследованных групп пациентов 54
2.2. Методы исследования 55
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 55
2.2.2. Нейропсихологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона 56
2.2.3. Методы оценки боли 57
2.2.4. Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование обследованных групп пациентов 58
2.3. Оценка биохимических показателей плазмы крови, характеризующих возможность развития полиневропатии 60
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 60
ГЛАВА 3. Результаты исследования 62
3.1. Результаты обследования пациентов с болезнью Паркинсона по основным клиническим показателям 62
3.2. Анализ встречаемости и особенности болевого синдрома у обследованных групп пациентов 64
3.2.1. Локализация болевого синдрома и реакция на препараты Л-дофы 64
3.2.2. Распределение пациентов по видам боли и степень выраженности хронического болевого синдрома 66
3.3. Характеристика выделенных групп пациентов 68
3.4. Результаты электронейромиографического (ЭНМГ) исследования у обследованных групп пациентов 76
3.5. Результаты биохимического исследования плазмы крови (метилмалоновой кислоты, гомоцистеина, витамина В12) 86
3.6. Многофакторный корреляционный анализ клинико-демографических данных с биохимическими показателями пациентов с болезнью Паркинсона и полиневропатией 90
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 96
Заключение 104
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список сокращений 108
Список литературы
- Феноменология симптомов при болезни Паркинсона
- Нейропсихологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона
- Анализ встречаемости и особенности болевого синдрома у обследованных групп пациентов
- Многофакторный корреляционный анализ клинико-демографических данных с биохимическими показателями пациентов с болезнью Паркинсона и полиневропатией
Феноменология симптомов при болезни Паркинсона
От неокортекса начинаются пути к полосатому телу, и любая корковая часть, включаемая в сенсорную обработку, теоретически может использовать способность базальных ганглиев к взаимодействию. Проводящие пути из корковой части к полосатому телу включены в процесс соматосенсорного функционирования, в том числе соматотопически обусловленный сигнал из первого соматосенсорного кортикального слоя (Chudler E. H., Dong W. K., 1995). Этот сигнал в скорлупу соответствует сигналу из основного моторного кортикального слоя. Информация направляется также из второго соматосенсорного кортикального слоя и нижней теменной области, которая содержит соматосенсорные, мультисенсорные нейроны и нейроны, отвечающие за конкретные действия. Каждая из этих областей содержит нейроны, селективно отвечающие на болевые (ноцицептивные) раздражители. Области префронтальной и поясной коры, содержащей ноцицептивные нейроны, также взаимодействуют с полосатым телом (Chudler E. H., Dong W. K., 1995; Zweig R. M., Elliott D., 2008).
Между стриатумом и бледным шаром связь осуществляется посредством двух нейрональных путей. Прямой путь напрямую связывает скорлупу и хвостатое ядро с внутренним сегментом бледного шара и ретикулярной частью черной субстанции. Непрямой путь достигает внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции, направляясь вначале к наружному сегменту бледного шара, затем к субталамическому ядру и лишь только после этого он достигает своей первоначальной цели. Прямой путь преимущественно регулируется дофаминовыми D1-рецепторами, а непрямой – D2-рецепторами. Активация прямого пути приводит к стимуляции моторных отделов коры и облегчает формирование движений, а повышение активности непрямого ослабляет возбуждающие таламокортикальные влияния на моторную кору и вызывает гипокинезию и ригидность. Дофамин, поступающий в стриатум, облегчает проведение импульсов по прямому пути и оказывает ингибирующее влияние на непрямой путь. При БП повышенная активность внутренней части бледного шара и черной субстанции в соответствии с изменением баланса между «прямыми» и «непрямыми» проводящими путями базальных ганглиев ведет к чрезмерной ингибиции таламокортикальной активности (DeLong M. R., 1990; Zweig R. M., Elliott D., 2008). Наибольшее число афферентных связей хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар получают из коры, особенно из ее передних отделов, моторной и соматосенсорной зон. Источником афферентных связей стриопаллидума является также средний мозг, прежде всего черное вещество. Особенно много волокон из черного вещества поступает в хвостатое ядро, а нигростриарный дофаминергический путь имеет большое функциональное значение (DeLong M. R., 2007).
Электрическая стимуляция первичной соматосенсорной коры вызывает активность полосатого тела, отличающуюся от той, которая стимулирует моторное корковое вещество, и предполагает, что ответ хвостатого ядра на соматосенсорное стимулирование делает возможным соматотопическую соматосенсорную перцепцию (Brown L. L., Sharp F. R., 1995). У пациентов с БП наблюдается патологическая активность коры и подкорковых структур при пассивном сенсорном стимулировании, измеряемом при использовании [15О]-позитронно-эмиссионной томографии (Pelled G. et al., 2005). В экспериментах была отмечена сниженная вибрационная стимуло-индуцируемая активность у контралатеральной сенсорно-двигательной (S1/М1) и латеральной премоторной зон коры, контралатеральной (S2), контралатеральной задней поясной, двусторонней префронтальной зон коры и контралатеральных базальных ганглиев, вместе с усиленной активностью ипсилатеральных сенсорных участков коры. Эти ответные реакции представляли усиленное компенсационное восстановление ассоциативных сенсорных зон вследствие дисфункции базальных ганглиев (Zweig R. M., Elliott D., 2008).
Основной сигнал таламуса в полосатое тело происходит из интраламинарных ядер, включая центрально-медианное и парафасцикулярное ядра таламуса. Специфическая функция этого сигнала неизвестна, однако при экспериментах на животных большинство нейронов подобной структуры (или по крайней мере основные области с ними) отвечают за соматосенсорные и, в частности ноцицептивные стимулы (Flaherty A. W., Graybiel A. M., 1994). Ноцицептивно-восприимчивые сигналы в интраламинарные нейроны таламуса происходят (или модулируются сигналом) из многочисленных участков, включая спиноталамический и спиноретикулоталамический тракты, тройничную петлю, верхние холмики (Krauthamer G. M. et al., 1992), ножко-мостовое ядро покрышки, холинергические и нехолинергические нейроны, расположенные в ретикулярной формации (Manaye K. F. et al., 1999), дорсальное ядро шва ствола головного мозга и ретикулярная часть черной субстанции среднего мозга (Li J. et al., 1992).
Конечно, многие из этих участков соединяются друг с другом или с другими структурами, относящимися к базальным ганглиям, возможно, пересылая соматосенсорную информацию (так, ретикулярная часть черной субстанции среднего мозга взаимодействует с верхними холмиками среднего мозга, ножко-мостовое ядро покрышки – с черной субстанцией, бледным шаром, субталамическим ядром) (Chudler E. H., Dong W. K., 1995; Zweig R. M., Elliott D., 2008). Большинство дофаминергических нейронов черной субстанции также отвечают за прием соматосенсорных сигналов (Zweig R. M., Elliott D., 2008). Очевидно, что нейроны дофаминергической черной субстанции могут шифровать интенсивность воздействия (Gao D. M. et al., 1990).
Некоторые авторы предположили, что нигростриарные связи, возможно, значительно воздействуют на сенсорную чувствительность стриарных нейронов, хотя эффект может быть непрямым (Chudler E. H., Dong W. K., 1995). Стриарные нейроны обычно высоко чувствительны к внешнему сенсорному стимулированию (Zweig R. M., Elliott D., 2008). Уменьшенная чувствительность стриарных нейронов к сенсорным раздражителям может способствовать контралатеральному сенсорному ослаблению (Chudler E. H., Dong W. K., 1995). R. Kaji и N. Murase (2001) отметили сложную взаимосвязь между сенсорной обработкой информации и моторными функциями. Базальные ганглии кодируют и «дают проход» сенсорной информации, необходимой для контроля над моторикой, а также изменившимися визуальными и слуховыми кортикальными откликами.
Чувствительность тригеминальных сенсорных ядер изменяется при активации хвостатых ядер или бледного шара. Как следствие сенсорного процесса в базальных ганглиях, нейроны в моторной или премоторной зоне коры мозга не могут среагировать на сенсорный сигнал задолго до начала движения. Поэтому повреждение базальных ганглиев влияет на большинство автоматических движений, от чего зависит сенсорное управление (Zweig R. M., Elliott D., 2008).
Существует еще одна петля базальных ядер между полосатым телом и черным веществом. Дофаминергические нейроны компактной части черного вещества проецируются в полосатое тело, а отдельные нейроны полосатого тела, выделяющие ГАМК и субстанцию Р, посылают проекции в ретикулярную часть черного вещества. Обнаружена реципрокная связь между ретикулярной и компактной частями черного вещества; ретикулярная часть посылает проекции к вентральному отделу зрительного бугра, верхнему бугорку, а также к ретикулярной формации ствола мозга. Субталамическое ядро получает проекции из образований новой коры и из латерального сегмента бледного шара; нейроны внутри субталамического ядра образуют реципрокные связи с латеральным сегментом бледного шара, а также посылают аксоны к медиальному сегменту бледного шара и ретикулярной части черного вещества.
Нейропсихологическое обследование пациентов с болезнью Паркинсона
Исследование проводилось на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им С. М. Кирова, в период с 2009 по 2013 года. Все пациенты, принимавшие участие в исследовании дали свое согласие и отбирались в соответствии с разработанными нами критериями включения/исключения. Были обследованы 197 пациентов с болезнью Паркинсона (БП) (110 мужчин и 87 женщин) и 36 человек составили контрольную группу. Диагноз пациентам с БП выставлялся в соответствии с критериями Британского банка мозга «Диагностика идиопатической болезни Паркинсона» (Gibb W. R., Lees A. J., 1988) (Приложение 2). Средний возраст пациентов составил 65,5±9,2 лет (минимальный 43 года, максимальный 79 лет), продолжительность болезни составила от 1 года до 17 лет (в среднем 6,2±3,6 года).
Группа обследованных, предъявляющих жалобы на различные проявления болевого синдрома при БП составила 112 пациентов, из них 74 мужчины и 38 женщин. Возраст пациентов, включенных в данную группу, колебался от 43 до 79 лет и составил в среднем 65,3±7,2 года, средняя оценка по шкале UPDRS составила 53,2±17,5 балла.
В результате обследования больных с различными проявлениями болевых симптомов, были выявлены 39 пациентов, предъявляющих жалобы на боли, с чувством жжения, покалывания, «ползания мурашек», которые преобладают в дистальных отделах конечностей, и страдающих БП. Мы классифицировали такое проявление болевого синдрома, как боль при полиневропатии (невропатическая боль). Данные пациенты составили первую группу больных. Средний возраст пациентов колебался от 43 до 79 лет и составил в среднем 63,5±9,2 лет, длительность заболевания 7,2±3,5 года, оценка по шкале Хен и Яра 2,5±0,6 баллов, оценка по UPDRS 64,2±26,8 балла.
Вторую группу составили 43 больных, не предъявляющих жалобы на проявление симптомов боли, которые страдали идиопатическим паркинсонизмом такого же возраста и пола. Средний возраст пациентов составил 67,5±9,1 лет, продолжительность болезни составила в среднем 4,6±2,1года, оценка по шкале Хен и Яра 2,1±0,5 баллов, оценка по UPDRS 47,4±15,7 балла.
Третью – контрольную группу – составили 36 пациентов, не страдающих БП, без выраженной неврологической патологии аналогичного возраста и пола, достоверно не отличающихся от демографических характеристик больных с первичным паркинсонизмом, у которых были исключены разнообразные интоксикации, вирусные и бактериальные инфекции, коллагенозы, авитаминозы, злокачественные новообразования, заболевания внутренних органов и эндокринных желез, введения сывороток и вакцин, применение ряда лекарственных препаратов, а также обилие других этиологических факторов, приводящих к развитию аксоно- и миелинопатии. Учитывался анамнез по наличию цереброваскулярных факторов риска, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.
Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Михайленко А. А., 2001; Скоромец А. А., Скоромец Т. А., 2002; Одинак М. М. с соавт., 2009). Для количественной оценки выраженности симптомов и тяжести БП применялась шкала Хен и Яра (Hoehn M. M. and Yahr H. D., 1967) (Приложение 3), оценивающая общую тяжесть паркинсонизма. Стадия паркинсонизма определялась у больных с флуктуациями в периоде «выключения».
Оценка выраженности основных симптомов БП проводилась по Унифицированной рейтинговой шкале этой болезни (Unified Parkinson s Disease-Rating Scale – UPDRS) (Fahn S., Elton R. et al., 1987) (Приложение 1). Данная шкала оценивает 42 признака, характеризующих нейропсихическое состояние (I часть), состояние повседневной деятельности (II часть) (как для периодов «on», так и для «off»), исследование двигательных функций (III часть) и осложнения лечения (IV часть). Каждый признак оценивается от 0 до 4 баллов. Все эти показатели оцениваются во время собеседования. В некоторых разделах балльная оценка проводится отдельно для каждой конечности. Максимально неблагоприятная оценка состояния больного на поздней стадии болезни по шкале UPDRS составляет 203 балла. По мере увеличения продолжительности заболевания происходит закономерное нарастание степени тяжести.
Общее состояние когнитивных функций и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим шкалам и количественным методикам:
1. Общая оценка состояния когнитивных функций. Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE) (Folstein M. et al., 1975) (Приложение 4). Методика представляет собой набор заданий, направленных на выявление нарушений в ориентации в месте, времени и пространстве, памяти, внимании, выполнении элементарных счетных операций, восприятии. Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент – 30.
2. Исследование регуляторных функций. Исследования регуляторных функций проводилось с помощью теста «Батарея исследования лобной дисфункции» (Frontal assessment battery – FAB) (Dubous B. et al., 2000) (Приложение 5). Методика направлена на исследование способности пациента к саморегуляции деятельности в соответствии с инструкцией, переключаемости психических процессов, понятийного мышления, произвольного внимания. Методика представляет собой набор шкал, исследующих способности к обобщению, подвижность и избирательность речевых процессов, произвольное внимание, двигательная активность. Максимальное количество баллов – 18.
Анализ встречаемости и особенности болевого синдрома у обследованных групп пациентов
Таким образом, по результатам нашего исследования, из 197 пациентов с БП (110 мужчин и 87 женщин) жалобы на различные проявления болевого синдрома предъявляли 112 (57 %) больных. Среди этих людей с моторными осложнениями этот процент был существенно выше (у 92 из 132 или 70 %) по сравнению с группой больных со стабильным ответом (у 20 из 53 или 37 %). Полученные нами данные сопоставимы с результатами работы (Ohsawa Y. et al., 2005; Beiske A. G. et al., 2009; Boivie J., 2009; Ford B., 2010). Болевые синдромы сопровождали двигательные расстройства на разных стадиях БП и у 67 (34 %) больных опережали их появление. Боли препятствовали постановке правильного диагноза у 17 больных. При этом именно боль могла стать причиной ошибочной диагностики самого синдрома паркинсонизма, особенно на начальном этапе, и превратиться в серьезную проблему на развернутых стадиях заболевания. Это была боль, связанная с ригидностью и гипокинезией в мышцах плечевого пояса и верхних конечностях, которая в дебюте болезни могла привести к постановке неправильного диагноза плечелопаточного периартрита или остеохондроза шейного отдела позвоночника. В основном боль локализовалась на стороне максимальной выраженности моторных симптомов. Наши данные также подтверждают результаты работ C. Brefel-Courbon с соавт. (2005), G. Defazio с соавт. (2008).
После разделения обследуемых пациентов на 2 группы в зависимости от наличия жалоб на проявления болевого синдрома, а именно, 1-ю группу пациентов составили больные, предъявляющие жалобы на боли, с чувством жжения, покалывания, «ползания мурашек», преобладающие в дистальных отделах конечностей, 2-ю группу – пациенты с БП, без болевого синдрома. Нами были выявлены кардинальные различия между группами. Так, пациенты с БП, составляющие 2-ю группу, были старше, с меньшей степенью тяжести по шкале Хен и Яра (p 0,01) по сравнению с 1-й группой пациентов. Суммарный балл при оценки выраженности основных симптомов этой болезни, которая проведена по Унифицированной рейтинговой шкале болезни Паркинсона (UPDRS), а также тяжесть моторных осложнений по шкале UPDRS III была достоверно (p 0,001) выше в 1-й группе пациентов. При этом нами были получены достоверные различия (p 0,001) по наличию моторных флюктуаций и дискинезий (p 0,001) у обследованных групп пациентов. Однако длительность дофаминергической терапии у пациентов 1-й группы была достоверно больше (p 0,01). Полученные нами результаты сопоставимы с проведенными ранее исследованиями L. Negre-Pages с соавт. (2009) и C. Toth с соавт. (2010).
По результатам представленной работы у подавляющего большинства пациентов обеих групп пациентов с БП была выявлена депрессивная симптоматика. Тяжесть симптомов депрессии, оцениваемая с помощью шкалы Гамильтона, была выявлена у 35 (89 %) пациентов при БП с признаками полиневропатии и у 18 (42 %) пациентов с БП без болевого синдрома. Выраженность эмоциональных нарушений по шкале депрессии Гамильтона была достоверно выше у пациентов с БП, с признаками полиневропатии по сравнению с пациентами при БП без боли (p 0,01). При этом степень тяжести и частота депрессии были значительно ниже в группе контроля по сравнению с пациентами при БП (p 0,001). Кроме этого, в 1-й группе пациентов между тяжестью депрессии и выраженностью боли, оцениваемой по шкале ВАШ, была установлена сильная положительная корреляционная связь (p 0,05; r=0,69), опроснику невропатической боли DN4 (p 0,05; r=0,65), ранговым индексом боли по опроснику Мак-Гилла (p 0,05; r=0,79). Выраженность эмоциональных нарушений при БП зависела от степени тяжести по шкале Хен и Яра, выраженности моторных осложнений и интенсивности различных проявлений болевых синдромов. Полученные нами данные сопоставимы с результатами работ R. Djaldetti с соавт. (2007), G. Defazio с соавт. (2008), C. Toth с соавт. (2010). По их данным, у 60-80 % пациентов с хроническими болевыми синдромами, страдающих БП имеется расстройство депрессивного спектра. Авторы представили работы, указывающие на участие в патогенезе болевого синдрома при этой болезни норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Участие дофамина и серотонина в ноцицепции может привести к взаимодействию с опиатными рецепторами. Известные своими обезболивающими свойствами, они в высоких концентрациях обнаружены в базальных ганглиях и релокализуются с ГАМК в «прямых» и «непрямых» стриатопаллидарных путях. Следовательно, депрессивное расстройство является следствием нейромедиаторного истощения.
В проведенном нами электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании у 39 пациентов 1-й группы (при БП и с признаками полиневропатии) выявлены признаки смешанной полиневропатии (преимущественно аксонопатии) моторных и сенсорных волокон срединных, малоберцовых, большеберцовых и икроножных нервов с обеих сторон. Так, обнаружено сокращение амплитуды М-ответа, амплитуды вызванного сенсорного потенциала нерва, увеличение латентного времени и уменьшение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным нервным волокнам до 30 % от контрольных значений у 18 пациентов; от 30 до 50 % у 12 пациентов; более 50 % у 9 пациентов. Причем различия средних величин показателей ЭНМГ обследованных групп пациентов с БП между 1-й и 2-й группами были достоверны (p 0,001). Однако во 2-й группе пациентов (пациенты с БП без болевого синдрома) и в группе контроля показатели ЭНМГ были разными, но достоверно не отличались между собой. Результаты нашего исследования сопоставимы с выводами группы авторов, которые считают, что в последние годы выявлена распространенность невропатии у пациентов с БП (Литвиненко И.В. с соавт., 2010; Toth C. et al., 2010; Urban P. et al., 2010; Rajabally Y. A. et al., 2011; Tison F., LeMasson G., 2011; Kobylecki C. et al., 2012; Ceravolo R. et al., 2013; Jugel C. et al., 2013; Podgorny P., Toth C., 2014). В эти исследования были включены только пациенты с БП, которые принимали препараты леводопы. Было выдвинуто предположение, что длительное использование препаратов, содержащих леводопу непосредственно или косвенно приводит к невропатии. Не имея точного ответа на этот вопрос, R. Ceravolo с соавт. в 2013 году, чтобы удостовериться в том, что прием леводопы является одной из причин возникновения невропатии, в своем исследовании разделили пациентов с БП на группы
Многофакторный корреляционный анализ клинико-демографических данных с биохимическими показателями пациентов с болезнью Паркинсона и полиневропатией
Анализ результатов клинико-нейрофизиологического и биохимического исследований позволил определить основные патогенетические варианты развития болевого синдрома и полиневропатии при болезни Паркинсона. Таким образом, болевые синдромы могут сопровождать двигательные расстройства на разных стадиях этой болезни и нередко опережать их. По мере прогрессирования заболевания, болевой синдром характеризуется разнообразными болевыми феноменами, сочетая в себе черты центральной и периферической боли. Нами показано, что периферическая деафферентация при болезни Паркинсона может играть важную роль в патогенезе чувствительной (сенсорной) дисфункции. Периферические механизмы боли реализуются как следствие развития смешанной полиневропатии (преимущественно аксонопатии) сенсорных и моторных волокон. Тяжесть полиневропатии коррелирует с длительным приемом высоких доз леводопы, повышенным уровнем метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в плазме крови у пациентов с болезнью Паркинсона.
1. Болевые синдромы являются частым клиническим проявлением болезни Паркинсона (около 57 %) и имеют сложный многоуровневый механизм развития. Они могут появляться до начала очевидных моторных проявлений заболевания и на развернутых стадиях болезни, а также присутствовать и меняться в периодах «включения» и «выключения» при флуктуациях.
2. В результате исследования болевых синдромов у пациентов с болезнью Паркинсона были описаны пять различных типов боли: скелетно-мышечная – 43 (38 %); корешковая – 9 (8 %); боль, связанная с дистонией (дистоническая) – 15 (14 %); центральная (первичная) невропатическая боль – 6 (5 %); боль при полиневропатии (невропатическая) – 39 (35 %) пациентов.
3. Характер формирования боли при болезни Паркинсона может иметь как центральный, так и периферический механизмы. Выявленные при нейрофизиологическом исследовании аксоно- и миелинопатия являются дополнительной причиной болевого синдрома и проявлением болезни.
4. У обследованных групп пациентов с болезнью Паркинсона, с признаками полиневропатии и без болевого синдрома, обнаружены клинические различия как по выраженности моторных, так и немоторных проявлений. Пациенты с признаками полиневропатии имели большую выраженность моторных нарушений по унифицированной рейтинговой шкале болезни Паркинсона (UPDRS) (р 0,001) и по шкале Хен и Яра (р 0,05), достоверно чаще имели флуктуации и дискинезии (р 0,001). Выраженность немоторных симптомов также была выше в группе пациентов с болезнью Паркинсона с признаками полиневропатии: низкие показатели по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) (р 0,05) и высокий уровень эмоциональных нарушений по шкале Гамильтона (р 0,001).
5. Средняя суточная доза леводопы в группе пациентов с признаками полиневропатии достоверно была выше (p 0,001), чем в группе пациентов без болевого синдрома. Основные показатели электронейромиографии: амплитуда М ответа при супрамаксимальной стимуляции в дистальной точке нерва, амплитуда 106 вызванного сенсорного потенциала нерва, латентность М-ответа и латентность вызванного сенсорного потенциала нерва, скорость проведения импульса по нервным волокнам на дистальном участке нерва соответствовали признакам полиневропатии и достоверно различались у пациентов без болевого синдрома и группой контроля (p 0,001).
6. Метилмалоновая ацидемия и гипергомоцистеинемия являются одним из метаболических осложнений терапии болезни Паркинсона двухкомпонентными препаратами Л-дофа на поздних стадиях заболевания. Средние значения метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в группе пациентов с признаками полиневропатии были достоверно выше (p 0,001) по сравнению с показателями в группе пациентов без болевого синдрома. Многофакторный регрессионный анализ показал сильную положительную корреляционную связь между длительностью приема препаратов Л-дофа и уровнем метилмалоновой кислоты в плазме крови (r=0,80; p 0,001), а также с уровнем гомоцистеина (r=0,75; p 0,001).
7. Установлена достоверная (p 0,001) корреляционная связь между выраженностью полиневропатии и интенсивностью боли по визуально аналоговой шкале (r=0,76) и ранговым индексом боли по опроснику боли Мак Гилла (r=0,91); интенсивностью боли по опроснику для диагностики невропатической боли DN4 (r=0,64). Выраженность полиневропатии положительно коррелировала с длительностью терапии (p 0,001; r=0,85) и суточной дозой двухкомпонентных препаратов, содержащих леводопу (p 0,001; r=0,91). Получена сильная положительная корреляционная связь выраженности полиневропатии с уровнем метилмалоновой кислоты (p 0,001; r=0,87) и гомоцистеина в плазме крови (p 0,001; r=0,75).
1. С целью улучшения лечебно-диагностического процесса, пациентам с болезнью Паркинсона, предъявляющим жалобы на различные проявления болевого синдрома, необходимо проведение обследования при помощи опросников (Мак-Гилла, DN 4). При выявлении признаков невропатической боли рекомендовано проведение электронейромиографического исследования для установления характера и степени полиневропатии.
2. Пациентам с болезнью Паркинсона, принимающим двухкомпонентные препараты Л-дофа и имеющих признаки полиневропатии, необходимо определять уровень кобаламина в крови, концентрацию метилмалоновой кислоты и гомоцистеина для определения риска прогрессирования полиневропатии. Критическим сроком достоверного повышения риска развития полиневропатии является 6 лет от начала приема двухкомпонентных препаратов Л-дофа.
3. У пациентов с болезнью Паркинсона показана коррекция метилмалоновой ацидемии и гомоцистеинемии с целью предотвращения формирования полиневропатии, усугубляющей течение основного заболевания. Для коррекции метаболических осложнений необходимо применять ежедневные инъекции цианокобаламина до 500 мкг/сут, витамины группы В (В6, В9), а также препараты Л-дофа совместно с ингибиторами КОМТ. При отсутствии противопоказаний терапия витаминными препаратами должна проводиться длительно. При подтверждении наличия невропатии и отсутствии связи боли с моторными флуктуациями целесообразно использовать препараты для лечения невропатической боли (габапентин, прегабалин) как средства дополнительной терапии.
![Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс]](/i/i/4367/199348.png "Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс] Шакирова Елена Геннадьевна")
