Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза болезни Паркинсона 10 - 11
1.2. Частота встречаемости болевых синдромов при БП 11 - 12
1.3. Классификация болевых синдромов при БП 12 - 13
1.4. Механизмы развития боли приБП 13 - 17
1.5. Клинические особенности боли приБП 17 - 19
1.6 Связь болевого синдрома при БП и моторных флуктуации 20 - 22
1.7 Связь болевого синдрома с аффективным синдром и качеством жизни приБП 22
1.8 Способы коррекции болевого синдромау пациентов с БП 23 - 24
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 25 - 31
2.2.Методы исследования
2.2.1 .Клинико-неврологическое обследование 31-33
2.2.2.Оценка когнитивных нарушений 33 -35
2.2.3. Исследование аффективных нарушений 35 - 36
2.2.4 Оценка качества жизни 36 -37
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Общая характеристика хронического болевого синдрома
3.1.1. Частота и течение хронического болевого синдрома 38
3.1.2 Локализация болевого синдрома 38 -40
3.2 Связь болевого синдрома с двигательными нарушениями 40 - 42
3.3 Исследование порога болевой чувствительности при БП 42 - 45
3.4 Оценка вибрационной чувствительности у больных с БП 45-47
3.5 Влияние противопаркинсонических препаратов на выраженность болевого синдрома 47- 50
3.6 Дегенеративные изменения у пациентов с болевым синдромом...50 - 51
3.7. Связь хронического болевого синдрома и когнитивных нарушений 51 - 54
3.8 Взаимосвязь хронического болевого синдрома с аффективными нарушениями 54-56
3.9 Влияние болевого синдрома на качество жизни 56 - 58
3.10 Типология болевого синдрома 59 - 64
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 65 - 72
Заключение 73 - 76
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79 - 95
- Связь болевого синдрома при БП и моторных флуктуации
- Способы коррекции болевого синдромау пациентов с БП
- Исследование порога болевой чувствительности при БП
- Связь хронического болевого синдрома и когнитивных нарушений
Введение к работе
Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно характеризующееся дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с образованием в них особых внутриклеточных включений (телец Леви) и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью (40).- Помимо классических двигательных нарушений для БП характерен широкий спектр немоторных проявлений, включающий психические, вегетативные, сенсорные расстройства, нарушения сна и бодрствования, которые отражают вовлечение других структур центральной нервной системы, а также периферической нервной системы в патологический процесс (67, 152, 155, 185).
Одним из наиболее частых немоторных проявлений БП является боль. Частота хронической боли при БП, продолжающейся свьппе трех месяцев, по данным разных авторов составляет от 40 до 70% и превышает таковую в общей популяции (от 20 до 44%) (177). Предполагают, что боль у пациентов может быть связана с основными симптомами паркинсонизма, прежде всего мышечной ригидностью, сопутствующей скелетно-мышечной патологией или может быть самостоятельным симптомом, отражающим нарушение функции ноцицептивной системы при БП (127).
У пациентов с БП боль может также зависеть от нейромедиаторных изменений и возникать на фоне как гиподофаминергического, так и гипердофаминергического состояний (256). В силу этого, развитию болевого синдрома могут способствовать осложнения длительной терапии леводопой, включая как моторные и немоторные флуктуации, так и дискинезии (85). Все это предопределяет гетерогенность болевых синдромов при БП.
Вместе с тем клинические варианты, механизмы развития болевых синдромов при БП и их взаимосвязь с другими проявлениями заболевания и возможные подходы к терапии, остаются плохо изучены. Все это делает актуальным комплексный клинический анализ хронических болевых синдромов у больных БП, их взаимосвязь с заболеванием и их реакции на дофаминергическую терапию.
Цель исследования:
Оптимизировать подходы к диагностике и лечению хронических болевых синдромов при БП.
Задачи исследования:
Выделить клинические варианты болевых синдромов у больных болезнью Паркинсона.
Оценить взаимосвязь болевых синдромов при болезни Паркинсона с другими клиническими проявлениями заболевания.
Разработать критерии'связи хронического болевого синдрома с болезнью Паркинсона.
4. Изучить влияние хронических болевых синдромов «на качество жизни и повседневную активность больных болезнью Паркинсона.
5: Оценить влияние противопаркинсонической терапии на болевые синдромы у пациентов с болезнью Паркинсона.
Научная новизна:
Изучена частота хронических болевых синдромов на различных стадиях БП. Определены критерии связи болевого синдрома с БП, включающие: 1) временные отношения с течением заболевания, 2) соответствие локализации и интенсивности боли распределению и тяжести симптомов паркинсонизма, 3) уменьшение боли под влиянием противопаркинсонической терапии или её связь с моторными флуктуациями и дискинезиями. Показано, что развитие
7 хронического болевого синдрома связано с определенным профилем когнитивных нарушений, характеризующимся преобладанием нейродинамических и регуляторных нарушений, наличием аффективных нарушений. Разработана оригинальная методика оценки порога болевой чувствительности при БП с помощью прессальгометрии, которая позволила выявить снижение порога болевой чувствительности, у пациентов с БП. Показаны негативное влияние болевого синдрома на качество жизни больных с БП, а так же положительное действие противопаркинсонической терапии на выраженность болевого синдрома у трети больных с БП.
Положения, выносимые на защиту:
Хронические болевые синдромы выявляются у половины больных болезнью Паркинсона, причем в трети случаев начинаяс ее ранней стадии.
Связь болевого синдрома с болезнью Паркинсона-может быть определена на основании четырех критериев: 1) развитие боли одновременно с дебютом заболевания и/или на фоне нарастания< симптомов паркинсонизма; 2) соответствие локализации интенсивности боли распределению и выраженности основных моторных проявлений; 3) уменьшение боли< под действием противопаркинсонических препаратов или её связь с моторными флуктуациями или дискинезиями; 4) отсутствие других причин, способных объяснить болевой синдром.
3. В соответствии с этими критериями у трети пациентов боль связана с болезнью Паркинсона, у трети пациентов.боль может быть.условно связана с болезнью Паркинсона, а у трети пациентов может объясняться сопутствующей скелетно-мышечной патологией.
8 Практическая значимость:
Разработан комплексный методический подход к оценке болевых синдромов при болезни Паркинсона.
Разработана методика оценки порога болевой чувствительности с помощью прессальгометрии, которая, может применяться в рутинной клинической практике:
Показано, что болевой синдром может служить индикатором недостаточной эффективности дофаминергической терапии. Выявлена взаимосвязь хронического болевого синдрома с аффективными и когнитивными нарушениями, которые могут поддаваться коррекции. Показано негативное влияние болевого синдрома на качество жизни, что обосновывает важность его раннего распознавания ^коррекции.
Реализация результатов работы
Подход к диагностике и лечению болевых синдромов при БП внедрен в трех неврологических отделениях ГКБ им; С.П.Боткина..
Апробация
Апробация- диссертации, состоялась на совместном* заседании кафедры неврологии и мануальной терапии и рефлексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России 07.11.2011. Постерные доклады, были представлены-на 10-ом: конгрессе European Federation of Neurological Societies (Glasgow, 2006), 2 конгрессе по невропатической, боли, (Berlin, 2007) и XV конгрессе «Человек и лекарство» (2008):
Печатные работы - по теме диссертации опубликованы 7 работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК - 4 работы.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 95 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических
9 рекомендации, списка литературы. Библиографический список включает в себя 71 работу отечественных авторов и 204 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 14 таблицами.
Работа проводилась в Центре экстрапирамидных заболеваний на кафедре неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Связь болевого синдрома при БП и моторных флуктуации
Высокая частая встречаемость моторных флуктуации и дискинезии конца дозы среди пациентов с болевым синдромом при БП свидетельствуют о наличии взаимосвязи между моторными флуктуациями и болевым синдромом (33, 95, 105, 268).
В одном из исследований обнаружено, что связь между болевым синдромом и моторными флуктуациями не зависит от демографических данных и клинических вариантов БП, а также от заболеваний, которые потенциально могут привести к возникновению болевого синдрома и депрессии (102, 135,145, 257).
Связь болевого синдрома и моторных флуктуации имеет несколько объяснений. Боль может быть следствием более тяжелого течения болезни, осложненной моторными флуктуациями (12,257). Возможно, боль является следствием, частой или продолжительной мышечной гиперактивности связанной с дискинезиями или моторными флуктуациями (78, 79).
Боли часто встречаются в конце действия дозы и обычно, но не всегда, сопутствуют нарастанию ригидности и брадикинезии. Иногда боль, как и дискинезии, имеют двухфазный характер, встречаясь в начале и конце действия разовой дозы леводопы (160). Часто боль, возникающая в период «выключения», связана с дистонией и имеет ту же локализацию, что и дистонические спазмы (чаще в ногах, чем в руках). Как дистония, так и связанная с ней боль обычно возникают на стороне максимально выраженных симптомов, но- могут возникать в шее или нижней челюсти либо иметь генерализованный характер. Наиболее часто этот вид боли возникает ранним утром перед приемом первой дозы леводопы. Помимо связи с мышечным спазмом, данный вид боли может иметь и центральный невропатический характер (100). Показано, что стимуляция центральных дофаминовых рецепторов повышает болевой порог, тогда как на фоне гиподофаминергического состояния он может снижаться.
В период «выключения» может возникать и так называемая «псевдокорешковая» боль, которая имитирует признаки радикулопатии и локализуется в зоне иннервации корешков (наиболее часто возникает в ногах, реже - в руках) (84, 118). Как и при истинной корешковой боли, она иррадиирует от бедра или плеча вниз по пораженной конечности до пальцев на ногах или руках. Наиболее часто псевдокорешковая боль возникает на фоне тяжелой ригидности, но также может возникать и в отсутствие значительного повышения тонуса в соответствующей конечности (89;, 99). Предполагают, что псевдокорешковая боль по преимуществу имеет центральный характер и возможно связана с нарушением дофаминергической передачи (21, 263).
У части пациентов, как правило, у женщин, в период «выключения» возникают боль или дискомфорт в области половых органов, которые описываются как тупая боль, ощущение жжения:, вибрации или онемения в области влагалища (185).
У отдельных больных на фоне ослабления действия леводопы возникает псевдоневралгия тройничного нерва, которая, какч и истинная-невралгия, представлена односторонней интенсивной пульсирующей болью, но проходит, как только начинает свое действие доза леводопы (77, 194). В отличие от истинной невралгии- отсутствуют тригтерные точки. В период «выключения» описаны и другие, менее специфические варианты лицевой боли.
У значительной части пациентов боль, возникающая на фоне гиподофаминергического статуса, имеет мышечно-скелетный характер и связана с ограничением подвижности суставов, дегенеративно-дистрофическими или- воспалительными изменениями в суставах конечностей и позвоночнике. В связи с нарастанием иммобилизации боль, связанная с этими изменениями, может усиливаться. Подобные болевые ощущения, особенно в плечелопаточной области, часто встречаются в дебюте заболевания, до назначения лечения (37,108, 261).
На фоне гипердофаминергического состояния, наблюдается редко и обычно связана с дистонией, возникающей на пике дозы. Боль, как и дискинезия, в этих случаях может иметь различную локализацию. Боль, возникающая в связи с хореоатетоидным гиперкинезом, часто опосредуется скелетно-мышечными механизмами, в частности, дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника (184). Изредка в период «включения» возникают парестезии, чаще всего в виде жжения, которое может локализоваться в конечностях, но иногда имеет аксиальный характер и локализуется в области позвоночника и живота (253).
Во многих исследованиях была выявлена выраженная зависимость между расстройствами сна, депрессией и болью (37,41,228). Интенсивный-болевой синдром может снижать качество жизни и ухудшать восприятие других симптомов болезни (8, 179).
Депрессивный синдром, часто, встречающийся при БП, скорее является следствием нейрохимических изменений, но, темі не менее, и его реактивный, компонент может вносить свой вклад в возникновение боли. (32,64, 98, 141).
На восприятие боли также могут влиять пол и другие социо -демографические факторы (59,167). В- нескольких исследованиях было выявлено, что низкий уровень образования, кроме всех прочих факторов, взаимосвязан с большим количеством жалоб (107, 180). У пациентов с более низким уровнем образования качество жизни было ниже, чем у пациентов с высоким уровнем образования (85, 153,265).
Общие подходы к лечению болевых синдромов при БП включают оптимальную коррекцию противопаркинсонической терапии с максимально возможным устранением суточных флуктуации эффекта препаратов леводопы, коррекцию сопутствующей аффективной и скелетно-мышечной патологии, применение лечебной физкультуры, массажа, методов физиотерапии (27,52, 59, 69, 76, 168,170).
Таким образом, диагностика особенностей клинических вариантов болевых синдромов у больных болезнью Паркинсона является плохо изученной областью (75, 103, 104, 199, 212). Остаются неизвестными причины болевых синдромов у больных болезнью Паркинсона и их связь с основными клиническими проявлениями при болезни Паркинсона. Недостаточно исследована взаимосвязь болевых синдромов с качеством жизни и их влияние на повседневную активность больных болезнью Паркинсона (30, 172).
Неясно насколько выражена зависимость болевых синдромов с когнитивными и аффективными расстройствами при болезни Паркинсона, а также, какие алгоритмы- уменьшения болевых синдромов возможны- при дифференцированном подходе к коррекции болевых синдромов при болезни Паркинсона.
Особенностей коррекции болевого синдрома при БП не существует. Исходя из общих соображений, можно полагать, что подходы к лечению должны включать оптимальную коррекцию противопаркинсонической терапии. Однако работы, где обосновывался бы дифференцированный подход к различным вариантам болевого синдрома при БП, отсутствуют.
Способы коррекции болевого синдромау пациентов с БП
Унифицированная- рейтинговая шкала болезни Паркинсона, (Unified Parkinson s Disease- Rating Scale — UPDRS), 3 версия (128), оценивает 42 признака, характеризующих состояние нейропсихических функций (I часть), повседневной активности (IL часть), двигательных функций (III часть), лекарственных дискинезий и моторных флуктуации (IV часть). Каждый признак оценивается от 0 до 4 баллов; Оценка болевого синдрома при болезни Паркинсона состояло из дневника исследования- боли при. болезни Паркинсона, визуально -аналоговой шкалы и исследования порога болевых ощущений. Дневник исследования боли при болезни Паркинсона (ДОБ - БП), характеризует продолжительность и интенсивность болевого синдрома в течение суток. Дневник предусматривает оценку по четырем баллам: 0 — отсутствие боли, 1 балл - легкая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла -сильная боль. Ощущение боли пациент описывает по следующим регионам тела: голова, шея, туловище, поясничная область, верхние конечности, нижние конечности. Дневник позволяет оценить суточную динамику изменения боли, связь с приемом препаратов леводопы и региональное распределение боли. визуальная - аналоговая шкала (ВАШ), оценивает интенсивность испытываемой боли. Пациенту предлагается оценить максимально испытываемую боль за последнюю неделю в баллах от 0 до 10, где 0 баллов это отсутствие боли, а 10 баллов1 это максимально нестерпимая боль. Исследование порога болевой чувствительности проводилось с помощью прессальгометрии и- включало измерение уровня давления в манжетке, при котором пациент испытывал болевое ощущение, которое создавалось благодаря нагнетанию воздухом манжетки, где на внутренней поверхности находился игольчатый аппликатор. Исследование прекращалось, когда пациент чувствовал боль. Порог болевой чувствительности оценивался-по давлению в манжетке (мм.рт.ст) в момент восприятия боли (Патент РФ № 2414846, автор Мосейкин И. А., 2009). Исследование вибрационной- чувствительности проводилось с помощью камертона Rydel - Syfel. На обеих браншах камертона имеется клиновидная шкала с делениями от 0 до 8. При щелчке по камертону вибрация создает оптическую иллюзию и удваивает изображение шкал, но по мере снижения амплитуды вибрации раздвоение постепенно исчезает. Показания шкалы отмечают в тот момент, когда пациент сообщит о прекращении ощущения вибрации. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку шиловидного отростка лучевой кости, надколенника, медиальной лодыжки болыиеберцовой кости и фаланги большого пальца, продолжительность восприятия измеряют секундомером. В норме показатель должен быть выше 6. При выявлении локальной болезненности или ограничение подвижности в суставах проводилась рентгенография шейного, поясничного отдела позвоночника, плечевых, тазобедренных и коленных суставов или магнитно — резонансное томографическое исследование шейного и поясничного отдела позвоночника. 2.2.2.Оценка когнитивных нарушений Исследование речи проводилось с помощью теста на свободные и направленные ассоциации (44, 45). Испытуемым предлагалось.назвать за 1 минуту с закрытыми глазами как можно1 больше слов, кроме имен собственных, (свободные ассоциации), далее с открытыми глазами максимальное количество глаголов (грамматически опосредованные ассоциации), названий, растений (семантически опосредованные ассоциации), а также слов, начинающиеся на букву «л» (фонетически опосредованные ассоциации). Подвижность и избирательность речевых процессов исследовалась с помощью индекса непродуктивных ассоциаций, который вычисляли как отношение числа неадекватных высказываний (повторы, отход от инструкции и др.) к. среднему числу адекватных ассоциаций. Для оценки зрительной памяти использовался: Тест на зрительную память (SKT) (186). Испытуемым демонстрировались 12 карточек с различными изображениями. Время на экспозицию не ограничивалось. Оценка успешности выполнения проводилась по числу немедленно воспроизведенных элементов. Через 3 минуты пациенту предлагалось воспроизвести элементы из 12 карточек. Оценивалась продуктивность запоминания при отсроченном воспроизведении. Затем испытуемым демонстрировались 48 карточек с различными изображениями для узнавания 12 карточек, которые он запоминал. Тест оценивался по количеству узнанных карточек. Исследование зрительно-пространственных функций проводилось с помощью: теста «рисование часов» (249). Испытуемым предлагалось нарисовать. круг, расставить цифры «как на циферблате часов» и нарисовать стрелки таким образом, чтобы они показывали время 12 часов 40 минут. По специально разработанной методике оценивалась способность расставить цифры (0-5баллов) и нарисовать стрелки, показывающие заданное время (0-5 баллов). Максимальная оценка при правильном выполнении теста составляла 10 баллов. Для оценки общего состояния когнитивных функций применялись: шкала краткого исследования психического статуса — MMSE (Mini Mental State Examination) (34, 56,131). тест «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS), адаптированной ЛПНИ им. В. М. Бехтерева (35,49). Тест изучает способность к усвоению визуомоторных навыков: Задание состоит в написании под каждой цифрой соответствующего ей символа. Время выполнения лимитировано. Оценка соответствует количеству правильно зашифрованных цифр.
Исследование порога болевой чувствительности при БП
В основной группе 57 (83,8%) пациентов принимали препараты леводопы, 49 (72,1%) пациентов принимали агонисты дофаминовых рецепторов, 14 (20,5%) пациентов принимали препараты, амантадина. В: группе сравнения указанные препараты принимали 22 (70,9%), 23 (74,1%) и 8 (25,8%) пациентов соответственно.
Время от дебюта заболевания до начала лечения препаратами леводопы у пациентов с болевым синдром колебалось от 0 до 8 лет и в среднемхоставило 1,6 ± 1,9 лет. У пациентов без болевого синдрома время-назначения леводопы варьировало от 0 до 9 лет от начала заболевания и в среднем составило 1,3 ± 2,1 года. Таким образом, время назначения препаратов леводопы не различалось между пациентами с болью и контрольной группы.
Тем не менее, у пациентов с болевым синдромом средняя эквивалентная доза препаратов леводопы у пациентов с болевым синдромом была выше (297,0 ± 207,8 [150-1200] мг/день), чем у пациентов без болевого синдрома (202,5 ± 177,3 [100-600] мг/день) что, вероятно, отражает больше тенденцию к быстрому прогрессированию (р 0,001).
Моторные флуктуации выявлены у 11 пациентов с болевым синдром (оценка по шкале UPDRS в среднем была 63,3 ± 18,6 балла, общая сумма баллов четвертой части шкалы UPDRS была 1,8- ± 1,3 балла). У четырех пациентов отмечался феномен "истощения" конца дозы и у трех пациентов феномен "включения — выключения". У четырех пациентов отмечались дискинезии пика дозы, в двух случаях - дискинезия периода "выключения".
Частота встречаемости моторных флуктуации у пациентов с болевым синдром была в 16,2% случаев.
Моторные флуктуации выявлены у 5 пациентов без болевого синдрома (оценка по шкале UPDRS в среднем была 59,7 ± 17,3 балла, средний балл четвертой части шкалы UPDRS составил 1,5 ± 2,4 балла). У трех пациентов отмечался феномен "истощения" конца дозы и в одном- случае феномен "включения»— выключения". У трех пациентов отмечались дискинезии пика дозы, в одном случае - двухфазная дискинезия. Частота встречаемости моторных флуктуации у пациентов без болевого синдрома была в 16,1 % случаев.
У пациентов с моторными флуктуациями и дискинезиями болевой синдром чаще локализовался на стороне пораженных конечностей. У 11 (16,2%) пациентов интенсивность болевого синдрома была максимальной в конце действия препаратов леводопы, оценка боли по ВАШ снижалась спустя 40 - 50 минут после приема леводопы одновременно с улучшением двигательных функций (рис. 3.3). У 37(54,4%) пациентов с болевым синдромом отмечалось уменьшение синдрома ригидности на фоне приема препаратов леводопы.
Для коррекции основных симптомов паркинсонизма и моторных флуктуации проводилось изменение дозы леводопы у 49 (72,1%) пациентов с болевым синдромом. Кратность приема суточной дозы леводопы была увеличена с 3 раз до 4 раз в сутки у 10(14,2%) пациентов с моторными флуктуациями.
После коррекции противопаркинсонической терапии средняя суточная доза леводопы составила у пациентов с болью 415,8 ± 225,1 мг, а у пациентов без боли 325,8 ± 195,7 мг. Таким образом, в среднем доза леводопы была увеличена у пациентов с болевым синдромом на 118,8 ± 22,1 мг и у пациентов без боли на 123,3 ± 17,5 мг.
У 17(34%) пациентов после коррекции дозы препаратов леводопы произошло уменьшение интенсивности боли по ВАШ, в среднем на 1,6 ± 0,8 балла. У пациентов с болевым синдромом после коррекции противопаркинсонической терапии произошло снижение средней оценки по дневнику боли с 4,9 ± 3,4 балла до 4,1 ± 2,7 балла (р 0,05).
Оценка по UPDRS у пациентов с болевым синдромом снизилась на 3,7 балла, у пациентов без боли на 3,9 балла.
Кроме того, выявлена достоверная корреляция между оценкой болевого синдрома по ВАШ и оценкой моторных флуктуации по UPDRS (IV ч) (R=0,32,p 0,001).
Хронический болевой синдром по интенсивности был разделен на выраженный, умеренный и слабый. У больных БП с дегенеративными изменениями позвоночника и суставов отмечался умеренный болевой синдром, в остальных случаях, не связанных с дегенеративными изменениями выявлялся выраженный, умеренный и слабый болевой синдром.
Связь хронического болевого синдрома и дегенеративных изменений опорно-двигательного аппарата удалось обнаружить у 19 (27,9%) больных. Эта связь устанавливалась на основании данных рентгенологического исследования при наличии соответствия между локализацией хронического болевого синдрома и изменений в позвоночнике и суставов.; выявленные при рентгенологическом исследовании, а так же при наличии локальной болезненности и ограничения подвижности соответствующего отдела позвоночника или сустава.
Рентгенологическое обследование проведено у 21 пациента с хроническим болевым синдромом. У 5 пациентов были выявлены признаки шейного остеохондроза, для которого было характерно снижение высоты межпозвонковых дисков, артроз межпозвонковых суставов. Признаки поясничного остеохондроза отмечались у 9 пациентов в виде сглаженности поясничного лордоза, снижения высоты межпозвоночных дисков с разрастанием краевых остеофитов, в виде неровности контуров тел позвонков. У 4 пациентов на рентгенограммах выявлялся коксартроз, у 3 пациентов определялись признаки гонартроза, для которых было характерно сужение суставной щели, наличие краевых остеофитов, склероз замыкательных пластин и мыщелков.
У четырех пациентов проведенное МРТ шейного отдела позвоночника выявляло снижение сигнала от межпозвонковых дисков - дискоз. Признаков дискогенной или иной невральной компрессии не отмечалось.
У пяти пациентов, которым проводилось МРТ поясничного отдела, где на MP-картине определялся сглаженный поясничный лордоз и снижение интенсивности MP-сигнала межпозвонковых дисков, при этом тела позвонков были обычных форм и размеров, с четкими ровными контурами замыкательных пластин, с наличием единичных интеркорпоральных грыж Шморля. В нижнє - поясничных сегментах определялись центральные протрузии дисков до 4мм в позвоночный канал без объемного воздействия на дуральный мешок.
Связь хронического болевого синдрома и когнитивных нарушений
Выраженность болевого синдрома по ВАШ колебалась от 1,7 до 8,3 балла и в среднем составила 5,5 ±1,6 балла, что сопоставимо с данными Negre-Pages L. с коллегами (204) в исследовании которого средняя оценка болевого синдрома по ВАШ у пациентов с БП составила 6 баллов.
У пациентов с болевым синдромом оценка по Ш части UPDRS была выше по сравнению с пациентами без болевого синдрома при БП, преимущественно за счет гипокинезии и постуральной неустойчивости, при этом не было выявлено достоверного различия в выраженности тремора и степени ригидности
У пациентов с БП порог болевой чувствительности был значительно ниже по сравнению с лицами контрольной группы. При этом у больных БП с болевым синдромом отмечался более низкий порог болевой чувствительности, чем у пациентов без болевого синдрома. Более того, у пациентов БП с хроническим болевым синдромом порог болевой чувствительности на стороне более выраженных симптомов паркинсонизма был ниже по сравнению с болевым порогом на другой стороне.
Наши результаты совпадают с данными R.Djaldetti с коллегами (119), которые исследовали механический болевой порог и тепловой болевой порог у 51 пациента с БП и у 38 здоровых людей. Результаты этого исследования показали, что механический болевой порог у пациентов с БП и пациентов контрольной группы не различался. Однако у пациентов с БП тепловой болевой порог был значительно снижен по сравнению с контрольной группой. При этом у пациентов с болевым синдромом при БП тепловой болевой порог был значительно снижен по сравнению с пациентами без болевого синдрома, а также определялось значительное снижение теплового болевого порога на более пораженной стороне независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома (196).
Обнаруженный факт является подтверждением того, что боль непосредственно связана с основными механизмами развития БП, так как зачастую ее локализация соответствует стороне максимальной выраженности моторных симптомов.
Другой возможной причиной уменьшения теплового болевого порога у пациентов с болевым синдромом при БП является сам болевой синдром, который усиливает болевую чувствительность либо благодаря динамической сенситизации ЦНС, либо вследствие гиперсенситизации болевых путей, идущих от базальных ганглиев к коре (121,122).
У пациентов с БП выявлено снижение вибрационной чувствительности по сравнению со здоровыми людьми, при этом у пациентов с болевым синдромом было выявлено более значительное снижение вибрационной чувствительности по сравнению с пациентами без болевого синдрома. Выявленное снижение вибрационной чувствительности показывает наличие скрытых сенсорных нарушений у пациентов с болевым синдромом при БП. Причиной этого может быть нарушение обработки сенсорной информации на уровне базальных ганглиев, при этом подразумевается, что скорость проведения импульса по нервным волокнам у пациентов остается в норме. В настоящее время установлено, что существуют два типа периферических дистальных сенсорных нейронов, наиболее активно реагирующих на ноцицептивные стимулы. Первый тип - это тонкие слабомиелинизированные волокна, второй - тонкие миелинизированные волокна. Согласно современным данным, периферические рецепторы этих нейронов в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и имеют множество концевых разветвлений с мелкими аксоноплазматическими отростками, которые и являются структурами, активируемыми болевым воздействием. M.Nolano с коллегами (206) впервые методом пункционной биопсии сравнили морфологические характеристики чувствительных нервных окончаний у здоровых людей и пациентов с БП. Согласно полученным данным у больных с БП наблюдается значительное снижение количества и плотности эпидермальных нервных волокон и телец Меисснера по сравнению со здоровыми людьми. При этом у пациентов с БП компенсационно происходит увеличение ветвистости терминальных нервных волокон и повышение васкуляризации этих участков. Степень выраженности морфологических изменений не зависела от длительности заболевания и возраста пациентов. Таким образом, эти изменения, также как и описанные ранее денервация сердца и кожи (113, 142, 151, 189) могут быть проявлением генерализованной дистальной аксонопатии,, происходящей в контексте БП, которая все чаще рассматривается как мульти системное заболевание. У 72,1% пациентов с болевым синдромом с целью коррекции основных симптомов паркинсонизма и моторных флуктуации проводилось изменение дозы леводопы. После коррекции противопаркинсонической терапии регистрировалось достоверное снижение средней оценки по дневнику исследования боли.
Наши результаты подтверждаются данными С. Brefel-Courbon и коллег (93), которые в своем исследовании сравнили, порог болевой чувствительности до и после назначения леводопы у пациентов с БП и у здоровых людей, а также изучали активность головного мозга при помощи ПЭТ в течение экспериментальной ноцицептивной. стимуляции. В исследование включались пациенты с БП имевшие двухстороннюю экстрапирамидную симптоматику, ригидность и акинезию, но не страдающие хроническим болевым синдромом. Все пациенты с болезнью Паркинсона лечились дофаминергическими препаратами (леводопой или агонистами дофаминовых рецепторов). При этом из исследования исключались пациенты с выраженным снижением когнитивных функций. Результаты исследования показали, что у пациентов с БП в период "выключения" порог болевой чувствительности ниже, чем у здоровых людей и возвращается к нормальному уровню после назначения леводопы. При этом леводопа значительно повышала болевой порог только у пациентов с БП, а назначение леводопы в дозе 200 мг не вызывало изменений болевого порога у здоровых людей.,
![Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс]](/i/i/4367/199348.png "Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс] Шакирова Елена Геннадьевна")
