Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и диагностике острых нарушений мозгового кровообращения 10
1.2 Современные методы терапии ишемического и геморрагического инсульта 19
1.3 Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом 22
1.4 Факторы, влияющие на госпитализацию больных с церебральным инсультом 29
ГЛАВА 2. Программа и методика исследования качества оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Москве 46
2.1 Характеристика объекта и базы исследования 46
2.2 Программа и методика проведения исследования 51
2.3 Образовательная программа для персонала скорой медицинской помощи «Школа инсульта» 57
2.4 Общая характеристика больных, включенных в исследование 59
2.5 Методы исследования 60
ГЛАВА 3. Анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе 66
3.1 Общая характеристика пациентов с инсультом, обратившихся за медицинской помощью на ССиНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы 66
3.2 Анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом, обратившимся за медицинской помощью на ССиНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы 75
3.3 Анализ факторов, влияющих на частоту госпитализации больных с инсультом 84
3.4 Анализ результатов образовательной программы «Школа инсульта» 87
ГЛАВА 4. Оптимизация ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе 90
4.1 Разработка и анализ эффективности использования алгоритма телефонного интервью населения 90
4.2 Внедрение и анализ эффективности способа госпитализации пациентов с инсультом, минуя приемное отделение 95
4.3 Исследование безопасности и эффективности применения цитиколина у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе 106
Заключение 113
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Современные методы терапии ишемического и геморрагического инсульта
- Образовательная программа для персонала скорой медицинской помощи «Школа инсульта»
- Анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом, обратившимся за медицинской помощью на ССиНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы
- Исследование безопасности и эффективности применения цитиколина у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний (Скворцова В.И., 2008; Касте М, 2003).
Концепция «Время - мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной. Соответственно, основной задачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при инсульте является минимизация задержек при транспортировке (Kwan J, Hand P., 2004). Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют существенное значение. Одним из ключевых факторов, от которого зависит эффективность проводимого лечения, является своевременное поступление пациента и раннее начало реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1997).
Как показал ряд исследований, проведение образовательных программ с выездным персоналом скорой медицинской помощи (СМП) является важным фактором повышения качества диагностики острых нарушений мозгового кровообращения, а также уменьшения времени всех задержек на догоспитальном этапе (Takagi Н, Shapiro К et al, 2001).
Цитопротективная терапия, направленная на активацию механизмов защиты нейронов, эндотелиальных и глиальных клеток от повреждающего действия гипоксии и ишемии, является одним из активно развивающихся методов специфической терапии ишемического инсульта (Скворцова В.И.,
2007). В ряде экспериментальных исследований изучались комбинации тромболитической терапии (ТЛТ) и цитопротекции (с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) и цитиколина) (Alonso de Lecinana М., Gutierrez М. 2006). Было показано, что применение ТЛТ в сочетании с последующим введением цитиколина значительно снижает смертность в отличие от монотерапии rtPA. Подобные комбинации специфической терапии ишемического инсульта создают предпосылки для исследований цитопротекторов с возможностью наиболее раннего их введения - на догоспитальном этапе, и последующим проведением тромболитической терапии.
Особую значимость имеет оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе в рамках крупнейшего по численности населения субъекта Российской федерации - города Москвы, площадь которого составляет более 1000 кв.км., а численность жителей приближается к 15 миллионам человек. В настоящее время Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (ССиНМП) является одним из крупнейших медицинских учреждений не только Москвы, но и России.
Таким образом, приобретает актуальность анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в Москве, а также разработка и внедрение в практику новых подходов к ведению пациентов с инсультом на догоспитальном этапе.
Цель работы
Оптимизация тактики ведения больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе в городе Москве.
Задачи исследования
Проведение анализа качества оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе в городе Москве; выявление факторов, влияющих на частоту госпитализации больных.
Определение эффективности использования образовательных программ для обучения медицинского персонала станций скорой медицинской помощи.
Разработка и внедрение в практическое здравоохранение формализованного алгоритма телефонного интервью населения с целью оптимизации работы диспетчерской службы ССиНМП.
Разработка и внедрение в лечебно-профилактические учреждения способа госпитализации больных с инсультом в периоде терапевтического окна, минуя приемное отделение.
Исследование безопасности и эффективности цитиколина у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе.
Научная новизна
Впервые проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в условиях крупного мегаполиса — Москвы, что позволило установить факторы, влияющие на уровень госпитализации: тип бригады, оказывающей медицинскую помощь, время суток, пол и возраст больного.
Внедрение постоянно действующей образовательной программы (Школа инсульта) способствует повышению качества оказания медицинской помощи больным с инсультом и своевременному проведению неотложных и лечебно-диагностических мероприятий у больных с инсультом на догоспитальном этапе, а также увеличивает показатель госпитализации пациентов с инсультом.
Использование формализованного телефонного интервью при обращении населения дает возможность оптимизировать работу диспетчерской службы ССиНМП: выявлять обращения больных с инсультом, определять тип бригады для направления на вызов, категорию срочности вызова сокращая время до начала патогенетической терапии и доставки больных в профильный стационар.
Госпитализация пациентов с церебральным инсультом в период терапевтического окна, минуя приемное отделение, позволила значительно сократить время от поступления пациента в стационар до начала ТЛТ.
5. Проведено исследование безопасности и эффективности применения цитиколина у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе. Показано, что применение цитиколина наиболее эффективно в первый час от развития заболевания.
Практическая значимость работы
Внедрение постоянно действующей образовательной программы (Школа инсульта) улучшило качество оказания неотложной медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе. Увеличилось число неотложных и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых бригадами ССиНМП, увеличился процент госпитализации больных с острым инсультом с 64,9% до 68,3%.
Внедрение в практику работы Станции скорой медицинской помощи нового формализованного алгоритма телефонного интервью позволило увеличить в 2,2 раза частоту совпадений повода к вызову и диагноза бригады скорой помощи при инсульте, а также оптимизировать работу диспетчерской службы ССиНМП. Процент специализированных бригад, направленных к больным с церебральным инсультом, увеличился с 7,3% до 13,1%.
Осуществление госпитализации пациентов с церебральным инсультом в период терапевтического окна, минуя приемное отделение, позволило значительно сократить время от поступления пациента в стационар до начала тромболитической терапии с 81,7 минут до 40,6 минут.
Показано, что применение цитиколина в дозе 1000 мг наиболее эффективно в первый час от развития заболевания.
Внедрение в практику
Основные результаты исследования внедрены в работу Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы и городской клинической больницы №31 г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
Впервые установлено, что на показатель госпитализации больных с инсультом в Москве влияет тип бригады, оказывающей медицинскую помощь, время суток, пол и возраст больного.
Проведение регулярной образовательной программы позволило достоверно увеличить показатель своевременной госпитализации пациентов в стационары (с 64,9% в 2004 г. до 68,3% в 2008 г., р=0,001), а также количество проводимых неотложных на 0,7% (р<0,001) и лечебно-диагностических мероприятий на 56,6% и 18,9% соответственно (р<0,0001).
Внедрение разработанных рекомендаций по изменению алгоритма телефонного интервью способствует увеличению совпадения повода к вызову скорой медицинской помощи и диагноза бригады до 61,2% (X2=3U16;p=0,0001).
Госпитализация пациентов с диагнозом «инсульт» в периоде терапевтического окна, минуя приемное отделение, способствует значительному сокращению времени «от двери до иглы» при проведении ТЛТ у больных с ишемическим инсультом (р<0,05).
Применение цитиколина в дозе 1000 мг у больных с инсультом на догоспитальном этапе безопасно и способствует более быстрому регрессу неврологического дефицита.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедр фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета (протокол №14 от 25 мая 2009 года).
Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и
нейрохирургии РГМУ, II Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» 17 сентября 2007 года, X международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» 2008 год, г. Судак.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в отечественной центральной печати, рекомендованной ВАК.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц, 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 383 источников, из них 125 - отечественных и 258 зарубежных.
Современные методы терапии ишемического и геморрагического инсульта
В 50-60-е годы основным правилом лечения инсульта было обеспечение надлежащего ухода: больного в остром периоде мозгового инсульта не тревожили, обеспечивали максимальный покой. В случае возникновения инсульта дома, пациента не госпитализировали (если была возможность обеспечить адекватный уход на дому, и если пациент не нуждался в специальных активных методах терапии) [5]. Первая помощь при инсульте включала устранение расстройств дыхания, поддержание проходимости верхних дыхательных путей, опорожнение переполненного мочевого пузыря при задержке мочеиспускания, обеспечение нормальной функции кишечника и борьба с нарушениями жизненно важных функций организма [5].
В 1962 году совместно со Станцией скорой медицинской помощи г. Москвы была организована работа специализированных неврологических бригад, в задачи которой входили быстрая диагностика, оказание первой помощи больным и решение вопроса о неотложной госпитализации больного в неврологический или нейрохирургический стационар. Ранняя госпитализация больных с инсультом проводилась в те неврологические стационары, где применялась комплексная терапия, и имелось реанимационное отделение. [5].
В 80-90 годы стали формироваться первичные инсультные центры (Stroke units) с необходимым штатным расписанием, инфраструктурой, что давало возможность проведения адекватной диагностики и лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Наряду с предоставлением диагностической и лечебной помощи большинству пациентов с инсультом, комплексные инсультные центры имеют возможность для оказания высокотехнологичной медицинской и хирургической помощи (интервенционную радиологию, сосудистую хирургию и нейрохирургию, диагностические и реабилитационные методики) [134,293].
Согласно международным рекомендациям по лечению инсульта от 2000 года, все пациенты с острым инсультом нуждаются в специализированной мультидисциплинарной помощи в условиях отделения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) [209].
Систематические обзоры последних лет подтвердили значимое снижение смертности (абсолютное снижение на 3%), инвалидности (увеличение на 5% пациентов, не нуждающихся в уходе) и потребности в стационарной помощи (снижение на 2%) у пациентов, которые лечились в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), по сравнению с теми, кто лечился в общем отделении. У всех пациентов, независимо от пола, возраста, подтипа инсульта и его тяжести, был показан положительный эффект от пребывания в специализированных отделениях [371, 342].
В течение последнего десятилетия, было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при инсульте [353,128,131,133,135,147,202,220,225,235,356]. Обновленная Хельсенборгская декларация сфокусировалась на стандартах помощи при инсульте и исследованием потребностей в Европе [277]. В будущем, координация всех рекомендаций по инсульту будет осуществляться Всемирной инсультной организации, при поддержке ESO и других национальных и региональных обществ. Концепция «Время — мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной. Соответственно, основной задачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при инсульте является минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют в итоге большое значение.
Задержки при оказании экстренной помощи при инсульте были выявлены на различных уровнях [280]:
На уровне населения, связанные с неспособностью распознать симптомы инсульта и обратиться за экстренной помощью На уровне скорой помощи и врачей скорой помощи, связанные с необходимостью первоочередной госпитализации пациентов с инсультом.
На уровне стационара, связанные с задержкой выполнения нейровизуализации и неэффективной стационарной помощью.
Большое количество времени теряется за пределами стационара [211]: для пациентов с инсультом в Португальском университетском госпитале это является причиной в задержке начала терапии в 82% случаев [215]. Работы, в которых описаны демографические, социальные, культурные, поведенческие и клинические факторы, связанные с длительным догоспитальным этапом, могут быть целью образовательных кампаний [312,223].
Промежуток времени от появления первых симптомов до звонка в службу экстренной помощи является одним из значимых факторов задержек на догоспитальном этапе [273,178,381,314]. Основными причинами задержек обращения за медицинской помощью является не только неосведомленность о симптомах инсульта и непонимание их серьезности, но также отрицание болезни и надежда, что симптомы пройдут сами. Это означает, что обучение населения распознавать симптомы инсульта и изменение отношения людей к острому инсульту, может уменьшить время от начала возникновения симптомов до контакта со скорой помощью.
Сами пациенты редко проявляют настороженность: во многих случаях обращаются за медицинской помощью члены семьи [314,366,343]. Информирование и обучение должно быть направлено как на лиц с высоким риском развития инсульта, но также и на людей, их окружающих.
Осведомленность об инсульте различается в зависимости от демографических и социо-культурных факторов и индивидуальных медицинских знаниях. Распознание признаков инсульта значительно варьирует в зависимости от симптомов, и от того, как были заданы вопросы (например, вопрос с вариантами ответа на него или без) [300,306].
Несмотря на то, что большинство населения согласно с тем, что инсульт это неотложное состояние, и они обратятся немедленно за медицинской помощью, на практике только 50% сами звонят в службу экстренной помощи. В большинстве случаев, в первую очередь пациент звонит своим родственникам или семейному врачу; в ряде исследований от 45 до 48% пациентов были госпитализированы семейным врачом [366, 339,196,129,244].
Большинство исследований продемонстрировало, что только 33-50% пациентов распознают симптомы инсульта. Имеется огромная разница между теоретическими знаниями об инсульте и реакцией при его развитии. В некоторых исследованиях показано, что пациенты с лучшими знаниями о симптомах инсульта не всегда поступают в стационар в ранние сроки.
Наиболее часто используемым способом информирования об инсульте являются средства массовой информации [346,323,318], а также друзья и родственники, которые знают об инсульте, только в редких случаях информация поступает от семейных врачей и из книг [337,210,351,333,204]. Способ получения информации зависит от возраста: пожилые люди более часто получают информацию из оздоровительных кампаний или от семейных врачей, в то время как более молодые люди - из телепередач [323,318,337].
В экспериментальных клинических исследованиях оценивался эффект образованности и осведомленности об инсульте. В восьми нерандомизированных исследованиях была оценена эффективность образовательных мероприятий и их влияние на задержки на догоспитальном этапе или на использование тромболизиса [297,345,132,141,256,308,307,373]. В шести исследованиях, в качестве эксперимента, образовательная программа была единой для населения, парамедиков и врачей, в двух других образование было направлено только на население. Только проект TLL включал контрольную группу [308,307]. Во всех исследованиях результаты оценивались до и после образовательной программы. Количество проведенных тромболизисов увеличилось после проведения образовательных программ в основной группе в исследовании TLL, но только в течение 6 месяцев после их окончания [307]. Это означает, что информирование населения о симптомах инсульта должно проводиться постоянно.
Образовательная программа для персонала скорой медицинской помощи «Школа инсульта»
Важность догоспитального этапа медицинской помощи и его влияние на результативность дальнейшего лечения больных и пострадавших не вызывает сомнения. Работа персонала скорой медицинской помощи проходит в специфических условиях, требующих грамотной и быстрой диагностики и интенсивной терапии критических состояний, относящихся к различным областям медицины. Постоянно совершенствующиеся подходы к лечению неотложных состояний, появление новых фармакологических средств и лечебно-диагностической аппаратуры ставит перед врачами и фельдшерами СМП задачу непрерывного повышения профессиональной квалификации. Эта задача решается путём проведения периодического обучения на курсах повышения квалификации на профильных кафедрах медицинских ВУЗов и медицинских училищ.
Однако обучение на подобных полноценных курсах повышения квалификации организационно возможно не чаще, чем раз в 3 — 5 лет. Такая периодичность недостаточна для поддержания на должном уровне как теоретических знаний по диагностики и лечению острой цереброваскулярной патологии, так и практических навыков по ведению больных с острым инсультом. С целью непрерывного повышения квалификации персонала СМП кафедрой фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО РГМУ совместно с руководством Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова (ССиНМП) г. Москвы в 2006 г. разработана программа и организовано непрерывное проведение школы -семинара «Школа инсульта» для выездного медицинского персонала СМП.
Основной целью «Школы инсульта» является повышение эффективности диагностики и оказания медицинской помощи больным с острой неврологической патологией на догоспитальном этапе.
Задачами «Школы инсульта» являются повышение профессиональных навыков молодых специалистов и вновь принимаемых на работу сотрудников СМП, ознакомление их с современными возможностями диагностики и лечения инсульта, изучение «Стандартов оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами ССиНМП г. Москвы».
Проведение лекций осуществляется сотрудниками кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор В.И. Скворцова). Лекции проводятся два раза в месяц, в первый и третий вторник.
Программа «Школы инсульта»:
Объектом наблюдения была взята группа пациентов, обратившихся за медицинской помощью на станцию СиНМП г. Москвы с 2004 г. по 2008 г., которым после осмотра бригадами СМП был поставлен диагноз «инсульт». Для реализации данной задачи был использован сплошной метод, объем исследования составил 257628 больных. Средний возраст больных составил 68,8±13,9 лет, женщин было 149040 (57,9%), мужчин - 108558 (42,1%).
В исследование включали пациентов, которые обратились за медицинской помощью на станцию СиНМП г.Москвы, которым после осмотра бригадами СМП был поставлен диагноз: инсульт, неуточненныи как кровоизлияние или инфаркт, инфаркт мозга, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние. Исключали больных с другими диагнозами. В группу пациентов, госпитализированных в ГКБ №31 минуя приемное отделение с 2005 г. по 2008 г. включали больных, госпитализированных в первые 3 часа от начала заболевания минуя приемное отделение, непосредственно в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Инсульт развивался остро или подостро, когда возникали слабость в конечностях, нарушения чувствительности и речи, а также другая очаговая неврологическая симптоматика. При осмотре бригадами скорой помощи отмечались общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, несистемное головокружение), очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов VII и XII пар черепных нервов по центральному типу, моно- или гемиперезов, нарушений чувствительности по гемитипу, афазии, дизартрии, дисфонии и других, менингеальный синдром в виде симптомов ригидности задних мышц шеи, Кернига, Брудзинского.
Всем больным при осмотре бригадой СМП проводили исследования соматического и неврологического статусов по общепринятым методикам, схема карты вызова приведена в Приложении 6.
У пациентов, госпитализированных минуя приемное отделение в ГКБ №31, для объективной оценки степени неврологического дефицита была использована шкала инсульта Национального института здоровья (National institutes of health stroke scale -NIH stroke scale, H. Adams, J. Biller et al, 1989. Приложение 3):
Шкала NIH - позволяет оценивать степень выраженности неврологического дефицита (отсутствие изменений в неврологическом статусе оценивается как 0 баллов, грубый неврологический дефицит -42 балла);
Патогенетический вариант ишемического инсульта устанавливали в соответствии с критериями TOAST на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины заболевания, данных дуплексного сканирования магистральных артерий головы, ЭКГ, Эхо-КГ, КТ-исследования головного мозга в соответствии с критериями TOAST.
При госпитализации больных в ГКБ №31 минуя приемное отделение, всем больным безотлагательно проводили компьютерную томографию головного мозга. Исследования выполняли на компьютерном томографе General Electric High Speed на базе кабинета компьютерной томографии ГКБ №31 г. Москвы.
Для оценки состояния внутричерепных образований производилось 14 срезов параллельных орбито-меатальной линии, которая проходит через наружный угол орбиты и наружный слуховой проход. При исследовании супратенториальных структур толщина среза составляла 10 мм, при сканировании структур задней черепной ямки толщина срезов составляла 5 мм.
На всех срезах оценивались прямые и косвенные патологические признаки в соответствии с рекомендациями по описанию компьютерных томограмм головного мозга [36].
Прямые патологические признаки вызывают изменение рентгеновской плотности пораженного участка. В зависимости от этого выделяли 3 группы прямых патологических признаков:
Гиперденсивные очаги. К данной группе относятся состояния, сопровождающиеся увеличением показателя коэффициента поглощения в зоне поражения по сравнению с окружающим неизмененным веществом мозга. На томограммах они выглядят как более светлые участки и определяются как гиперденсивные очаги. К ним относятся: очаги обызвествления, внутричерепные кровоизлияния в острой стадии, большинство менингососудистых опухолей, некоторые виды глиальных опухолей и метастазов в мозг.
Анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом, обратившимся за медицинской помощью на ССиНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы
Как видно из данных, представленных в таблице 1 и на рисунке 1, в течение всего периода наблюдения соотношение между мужчинами и женщинами сохранялось приблизительно на одном уровне с достоверным преобладанием женщин (57,9%, р 0,0001). Также отмечалась достоверная тенденция к увеличению среднего возраста больных с церебральным инсультом (с 67,4±0,9 лет в 2004 г. до 70,2±1,1 лет в 2008 г., р 0,0001) в течение анализируемого периода. Наблюдалось увеличение количества пациентов с инсультом, обратившихся за медицинской помощью, в 2004 г. по сравнению с 2008 г. на 14,8%.
В структуре диагнозов, которые были поставлены бригадами СМП, существенно преобладал диагноз «инсульт, неуточненный как инфаркт или кровоизлияние» (более 78%). Анализ динамики соотношения диагнозов выявил достоверную тенденцию (р 0,0001) к увеличению удельного веса диагноза «инсульт, неуточненный как инфаркт или кровоизлияние» с 2004 г. (78,2%) к 2008 г. (84,6%) за счет уменьшения доли других диагнозов (в основном, диагнозов «внутримозговое кровоизлияние» и «инфаркт мозга», таблица 2). Таблица 2. Структура диагнозов, установленных бригадами СМП больным с инсультом (п = 257628)
При анализе соотношений диагнозов в зависимости от месяца, дня недели, когда были выполнены вызовы к пациентам с инсультом, достоверных различий выявлено не было. В то же время, отмечались различия по соотношению диагнозов в зависимости от времени суток -увеличение удельного веса субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний в периоде времени от 00.00 до 03.00 часов утра (3,7% и 5,4%, соответственно), по сравнению с другими временными интервалами (рисунок 2). Рисунок 2. Соотношение диагнозов бригад СМП в зависимости от времени суток.
При анализе места, откуда осуществлялся вызов СМП, было выявлено, что в подавляющем большинстве случаев вызов по поводу инсульта осуществлялся из квартиры (более 70%, таблица 3). В изучаемом периоде времени отмечает внимание достоверное увеличение частоты вызовов бригад СМП врачами поликлиник к больным на квартиру (с 3,8% до 9,2%) и в поликлинику (с 2,6% до 8,5%) и уменьшение вызовов из больниц с 15,4% до 4,1% (р 0,001). Удельный вес таких мест происшествия, как «улица», «обращение на подстанцию самотеком», «квартира» оставался приблизительно на одном уровне без значимых изменений.
При анализе количества обращений (суммарно за 5 лет наблюдения) больных с инсультом за медицинской помощью на ССиНМП в зависимости от времени года, дня недели и времени суток, были выявлены отчетливые сезонные закономерности: максимальное количество обращений приходится на март и ноябрь (р 0,0001, рисунки 3, 4, 5), минимальное количество - на летние месяцы. Также отмечается выраженная тенденция к увеличению количества вызовов СМП в понедельник, с последующей стабилизацией показателя количества пациентов в течение недели, и со значительным уменьшением количества обращений за медицинской помощью в субботу и воскресенье (р 0,001, рисунок 4). Рисунок 3. Суммарное количество обращений пациентов с инсультом за медицинской помощью в период с 2004 г. по 2008 г. в зависимости от времени года
В целях изучения возможности своевременного направления к больным с острым инсультом бригад СМП в 2006 г. на ССиНМП был организован учёт больных обратившихся на «03» в первые часы развития заболевания. В кодировочную часть карты вызова для бригад СМП был введен дополнительный показатель - «Давность заболевания» (время от начала заболевания до приезда бригады на вызов): до 1 часа, от 1 до 4 часов, от 5 и более часов. Результаты анализа по данному показателю представлены на рисунке 6. Как видно из данных, представленных на рис.6, отмечалась тенденция к увеличению количества выездов к пациентам в периоде терапевтического окна - в первые 4 часа от начала развития заболевания (р 0,001). В 2007 г. в данный период времени удельный вес таких вызовов составил 34,6%, в 2008 г. - 36,2%, прирост составил 1,6%. Соответственно, на 1,6% уменьшилось количество выездов к пациентам с давностью заболевания 4 и более часа. Таким образом, фактически каждый третий вызов бригады СМП к больным с инсультом осуществляется в периоде 4-часового терапевтического окна.
При анализе показателя времени от начала заболевания в зависимости от времени суток было выявлено, что наибольшее количество обращений за медицинской помощью в первые 4 часа от развития заболевания было выполнено в период с 00.00 до 06.00 часов утра (рисунок 7). Далее отмечалось уменьшение количества обращений, достигавшее своего минимума к периоду с 12.00 до 15.00 часов с последующим увеличением количества подобных вызовов в вечерние часы (х2=650,491, р 0,001). Подобную динамику можно объяснить, вероятно, тем, что в дневное время обращение за медицинской помощью на «03» происходило отсроченно, поскольку пациенты (преимущественно, пожилой контингент), находились одни, без окружающих. В вечерние и ночные часы родственники и окружающие быстрее обращаются за медицинской помощью, что приводит к увеличению удельного веса больных с инсультом в периоде терапевтического окна. Немаловажное значение также имеет загруженность автомагистралей города Москвы, минимально выраженная в поздние вечерние и ночные часы, что уменьшает время доезда к пациенту.
Выявлена тенденция,; к уменьшению количества пациентов, отказавшихся от госпитализации (от 12,5% в 2004 г. до 11,6% в 2008- г.;_ р 0,05), в 2005 г. этот показатель был максимальным и составил.КЗ,\%.
Следует также отметить, что в 2008 г. отмечалась тенденция к увеличению количества вызовов «на себя» специализированных бригад скорой помощи линейными бригадами (до 12,3%). В период с 2004 г. по 2007 г. данный показатель был стабильным и варьировал от 11,2% до 11,7%. Количество пациентов, переведенных в другой стационар посредством бригад СМП, в течение всего периода наблюдения оставалось приблизительно на одном уровне и варьировало от 0,2% до 0,3%.
Таким образом, при анализе результатов выездов бригад СМП за рассматриваемый период, отмечалась тенденция к увеличению количества пациентов госпитализированных в стационары, а также уменьшение: количества больных, оставленных на месте и отказавшихся от госпитализации.
Показатель госпитализации значительно изменялся в зависимости от дня недели, когда пациент обращался за медицинской помощью, также как и количество больных, отказавшихся от госпитализации и оставленных на месте. На рисунке 8 представлена динамика данных показателей, согласно которой максимальный процент госпитализированных больных отмечается в понедельник - 69,4% и, соответственно, минимальное количество пациентов, оставленных на месте (7,7%) и отказавшихся от госпитализации (11,3%). Далее в течение недели наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению показателя госпитализации на 7,6% (минимум приходился в воскресные дни - 61,8%) и к увеличению доли пациентов, оставленных на месте на 1,5% и отказавшихся от госпитализации на 3,6% (р 0,001).
Исследование безопасности и эффективности применения цитиколина у больных с церебральным инсультом на догоспитальном этапе
С целью выявления факторов, оказывающих влияние на показатель госпитализации, был проведен факторный анализ, показавший, что во вторник и четверг по сравнению с другими днями недели, больные госпитализировались с достоверно большим количеством проведенных неотложных и лечебных мероприятий. Это косвенно может указывать на то, что в эти дни недели по сравнению с другими инсульт протекает в более тяжелой форме. Фельдшерские бригады реже госпитализировали пациентов, по сравнению с линейными врачебными бригадами, а также оказывали меньшее количество лечебных мероприятий. Неврологические специализированные бригады госпитализировали пациентов чаще, по сравнению с линейными врачебными бригадами, однако оказывали меньше неотложных мероприятий, что, вероятно, связано с тем, что неврологические бригады вызываются к пациентам с инсультом, которым уже оказан определенный объем» неотложных мероприятий. Выявлено также влияние пола и возраста больных на» частоту госпитализации» — чаще госпитализировались пожилые женщины.
За период с апреля 2006 г. по май 2008 г. образовательную программу «Школа инсульта» посетили 1311 сотрудников СМИ (460 врачей и 851 фельдшера). Для выявления качества усвоения излагаемого материала слушателями «Школы инсульта» были проанализированы результаты тестового контроля исходного и конечного уровней знаний слушателей за период с июня 2008 г. до мая 2009 г. Объём исследования составил 367 наблюдений. Оценивались усвоение и запоминание излагаемого материала по системе пятибалльной оценки ответов на вопросы в тестовых заданиях. Все слушатели независимо от половой принадлежности и медицинского образования имели низкий уровень знаний о диагностике, лечении и ведении больных с острым инсультом (средний балл - 2,75). Наихудший результат отмечен у фельдшеров мужчин - 2,51 балла, лучший у врачей мужчин - 3,35 балла.
После участия в семинаре «Школа инсульта» средний балл повысился во всех группах до 4,04 балла (на 1,29 балла). Лучшее усвоение материала образовательной программы отмечено в группе фельдшеров — на 1,42 балла (мужчины на 1,5, женщины на 1,39 балла), у врачей отмечалось повышение среднего балла только на 0,89.
В рамках настоящего исследования был разработан новый алгоритм телефонного интервью на основе теста FAST [376], предназначенного для диагностики инсульта парамедиками и включающего наиболее частые признаки острого нарушения мозгового кровообращения:
С целью исследования эффективности нового телефонного интервью было проведено проспективное сравнительное исследование двух версий алгоритмов интервью — предшествующей и новой версий. В течение месяца (с 23.10.2007 г по 23.11.2007 г.) на ряд пультов оперативного отдела станции скорой помощи, где был установлен новый алгоритм, поступали вызовы. В результате опроса абонента формировался повод к вызову «инсульт».
Обработано 103 новых интервью по поводу «инсульт» к 103 больным (основная группа), в качестве группы сравнения были взяты результаты анализа 105 интервью старого образца. Выявлено, что при использовании нового алгоритма телефонного интервью совпадение повода к вызову и диагноза бригады отмечалось в 61,2% случае, тогда как эффективность старого интервью была намного ниже — 27,6% (х2—31,216, р=0,0001).
Единственным достоверным различием между больными с диагнозом ОНМК и с другими диагнозами явлалась односторонняя слабость в конечностях (частота встречаемости 50,8% и 27,5%, соответственно, р 0,05), при сравнении других симптомов различий" выявлено не было. Таким образом, в результате разработки и оценки эффективности нового алгоритма телефонного интервью удалось увеличить частоту совпадений поводу к вызову и диагноза бригады скорой помощи, а также оптимизировать работу диспетчерской службы, станции СиНМП. Наиболее информативным признаком интервью, отличавшим группы больных с инсультом и без, явилась односторонняя слабость в конечностях.
Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта и выявления противопоказаний являются залогом успешного проведения тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом -наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта.
С целью сокращения времени на внутрибольничные перемещения пациентов в периоде терапевтического окна в условиях ГКБ№31 г. Москвы был разработан и внедрен в практику способ госпитализации бригадой скорой помощи минуя приемное отделение. При подобном способе госпитализации, после предварительно уведомления врача отделения интенсивной терапии и реанимации для. больных с ОНМК по телефону, пациент транспортировался бригадой СМП непосредственно в круглосуточно функционирующий кабинет компьютерной томографии, где осматривался неврологом или реаниматологом ОРИТ и ему выполнялось безотлагательное КТ-исследование головного мозга. Одновременно, пациенту измерялось АД! на обеих руках, осуществлялся забор крови для проведения лабораторных анализов (общий анализ с подсчетом количества тромбоцитов, коагулограмма, определение уровня гликемии) и устанавливался кубитальный катетер.
