Введение к работе
Актуальность проблемы
Церебральный инсульт, характеризующийся высокой летальностью и инвалидизацией, в настоящее время стал одной из главных медико-социальных проблем не только сосудистой неврологии и клинической медицины, но и общества (Гусев Е.И., 2007; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. 2007. В последние десятилетия в нашей стране отмечается прогрессирующий рост заболеваемости, так по данным НАБИ в РФ регистрируются от 250- 400 инсультов на 100 000 городского и до 170 случаев на 100 000 сельского населения. Средние показатели заболеваемости равняются 348 случаев на 100000 населения. По заболеваемости, летальности и, особенно, по уровню тяжелой инвалидизации, составляющей до 76%, острый инсульт в настоящее время превысил аналогичные показатели при инфаркте миокарда, в том числе, среди лиц трудоспособного возраста (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2009). По данным Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы, начиная с 2005 года, число вызовов к больным с острой сосудистой патологией головного мозга постоянно возрастает, приблизительно на 1,4-2,6% по сравнению с предыдущим годом.
Вне зависимости от ведущей этиопатогенетической причины инсульта, летальность и инвалидизация, обусловленные им, напрямую зависят от локализации и объема первичного поражения вещества мозга, а также от сроков начала и адекватности терапии, проводимой на разных этапах лечения.
Несмотря на то, что концепция терапии острого инсульта на догоспитальном этапе широко описана в литературе, ее клиническая реализация происходит, главным образом, при тяжелом инсульте и не всегда строго соблюдается при оказании медицинской помощи, у других категорий больных .
Данные о состоянии больных с острым инсультом и качестве оказания им разных видов медицинской помощи на догоспитальном этапе в современной неврологической литературе немногочисленны. В основном изучены объем медицинской помощи на догоспитальном этапе и роль подготовки персонала в реализации программ тромболитической терапии в г. Москве. (А.М. Сидоров, 2009).
Не изучено на догоспитальном этапе процентное распределение больных, проведенное на большом клиническом материале по тяжести инсульта. Нет исследований, отражающих уровень системных расстройств у больных с острым инсультом разной тяжести к моменту госпитализации. Практически нет исследований, посвященных анализу частоты и эффективности использования методов лечения у больных с инсультом различной тяжести на догоспитальном этапе и их влияния на течение и исходы острого ишемического инсульта.
Целью исследования является изучение эффективности недифференцированной терапии острого ишемического инсульта на догоспитальном этапе на основании анализа тяжести состояния больных и оценки влияния объема, характера и сроков начала терапии на течение и исходы заболевания.
Задачи исследования
-
Анализ тяжести состояния больных с острым инсультом по параметрам соматического и неврологического статуса на догоспитальном этапе по данным карт вызова скорой помощи;
-
Анализ вида и объемов терапии, проводившейся больным с острым инсультом в условиях мегаполиса на догоспитальном этапе;
-
Анализ клинико-лабораторных параметров соматического и неврологического статуса больных с острым инсультом к моменту госпитализации;
-
Анализ течения и исходов церебрального инсульта в зависимости от сроков начала, вида и объема терапии на догоспитальном этапе;
-
Разработка алгоритма эффективной недифференцированной терапии церебрального инсульта на догоспитальном этапе.
Научная новизна
-
Результаты проведенного ретроспективного и проспективного исследований позволили впервые на большом клиническом материале больных с острым ишемическим инсультом получить углубленное представление о процентном соотношении больных разной тяжести уже на догоспитальном этапе.
-
Впервые проведен анализ, показавший соотношения больных с различными уровнями АД на догоспитальном этапе.
-
Впервые выявлена высокая частота системных расстройств с наличием синдромов гипоксемии, тканевого ацидоза и гемоконцентрации, наблюдающихся уже к моменту госпитализации даже у больных с нетяжелым инсультом и инсультом средней тяжести.
-
В ходе исследования выявлены особенности оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом разной тяжести на догоспитальном этапе в условиях мегаполиса.
-
Доказано положительное влияние максимально ранней госпитализации с проведением за время транспортировки больного адекватной коррекции параметров системной гемодинамики, на уровнях, поддерживающих церебральное перфузионное давление, а также ранней инфузионной терапии с включением препаратов нейропротективного действия на течение и исходы церебрального ишемического инсульта и уровень постинсультной социальной адаптации больных.
-
Впервые объективизировано негативное влияние на течение церебрального инсульта и степень постинсультной социальной адаптации длительной транспортировки больного с острым инсультом в случаях, когда лечение на догоспитальном этапе не проводится,
Практическая значимость работы
В ходе проведения исследования были разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе, которые должны в обязательном порядке включать комплекс таких мероприятий, как: мониторирование и поддержание параметров системной гемодинамики на цифрах, обеспечивающих адекватное перфузионное церебральное давление; оксигенотерапию; адекватную инфузионную терапию, объем которой зависит от длительности транспортировки, а также применение нейропротекторов из группы антиоксидантов в составе инфузионной терапии.
Оптимизация сроков госпитализации для повышения эффективности терапии церебрального инсульта может быть достигнута разработкой для различных административных округов мегаполиса маршрутизации транспортировки больных.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и реанимационного отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы и городской клинической больницы № 55 г. Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наиболее значимыми критериями, определяющими тяжесть состояния больных с острым инсультом уже на догоспитальном этапе, являются уровень расстройств сознания и наличие расстройств дыхания разной выраженности, а наличие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, можно рассматривать только как маркеры уточняющие объем и локализацию интрацеребрального поражения.
-
У большого числа больных с острым инсультом с нетяжелой неврологической и соматической симптоматикой к моменту госпитализации в стационар выявляются синдромные расстройства, свидетельствующие о гемоконцентрации, гипоксемии и гиперкапнии, что объективизирует необходимость оксигено- и инфузионной терапии, начиная с догоспитального этапа, особенно при длительной транспортировке пациентов в стационар.
-
Выявлена достоверная корреляция уровня постинсультной социальной адаптации со степенью полноценности и сроками начала комплексной недифференцированной терапии, которая должна своевременно корригировать все системные синдромы нарушений гомеостаза, возникающие у больных с инсультом уже в первые часы заболевания.
Апробация работы
Апробация состоялась 28.09.2010 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, врачей неврологических и реанимационного отделения городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы, сотрудников Центральной клинической больницы Российской академии наук и Центральной клинической больницы Московского Патриархата.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования доложены на Всероссийских конференциях: «Неотложные состояния в неврологии» в г. Москве, 2009; «Нарушения мозгового кровообращения: патофизиология, клиника, диагностика, лечение, в г. Барнауле, 2009; «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение, в г. Пятигорске 2010.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, включает 47 таблиц, 37 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 279 источников, из них 127 – отечественных и 152 зарубежных.
![Особенности восстановительной терапии больных миастенией после тимэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4419/202011.png "Особенности восстановительной терапии больных миастенией после тимэктомии [Электронный ресурс] Седышев Дмитрий Вадимович")
