Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Биомеханика и эпидемиология цервикальнои «хлыстовой» травмы 10
1.2. Клинические проявления цервикальнои «хлыстовой» травмы в остром периоде 16
1.3. Клинические проявления цервикальнои «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде 22
1.4. Лучевая диагностика цервикальнои «хлыстовой» травмы 32
1.5. Лечение цервикальнои «хлыстовой» травмы 33
Глава 2. Материал и методы обследования 35
Глава 3. Клиника и диагностика цервикальнои «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде 53
3.1. Клиника цервикальнои «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде 53
3.2. Результаты диагностических исследований в отдаленном периоде цервикальнои «хлыстовой» травмы 85
Глава 4. Результаты лечения в отдаленном периоде цервикальнои «хлыстовой» травмы 95
4.1. Результаты лечения миофасциального болевого синдрома 95
4.2. Результаты лечения больных с синдромом позвоночной артерии 102
4.3. Результаты лечения больных с нейроваскулярными компрессионными синдромами 105
4.4. Результаты лечения больных с психовегетативными и симпаталгическими синдромами 108
4.5. Результаты лечения астении и когнитивных нарушений 116
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 124
Выводы 173
Практические рекомендации 176
Литература 177
Приложение 1 197
Приложение 2 201
Приложение 3 204
- Биомеханика и эпидемиология цервикальнои «хлыстовой» травмы
- Материал и методы обследования
- Клиника цервикальнои «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гиперфлексорные и гиперэкстензионные травмы шейного отдела позвоночника в литературе объединяются универсальным термином «Whiplash Syndromes» - «хлыстовые травмы». Этот термин предложил в 1928 г. Гарольд Крове (108). В оригинальном описании она предполагает результат внезапного ускорения-замедления движения шеи и верхней части туловища вследствие форсированного внешнего удара, напоминающего удар хлыстом.
Термин «хлыстовая травма» с позиций анатомии и биомеханики позвоночника должен рассматриваться как резкая дислокация в результате сил ускорения (замедления) по стационарной оси скелета с метательным эффектом головы и шеи, в результате которого происходит сильное перерастяжение мягких тканей, межпозвонковых суставов, нервных корешков и периферических нервов в задней цервикальной части позвоночника (182).
В этих случаях источниками ноцицептивных импульсов могут быть мягкие ткани шейного отдела позвоночника передняя продольная связка, наружные части кольца межпозвонкового диска, задняя продольная связка, нервный корешок, покрытый твердой мозговой оболочкой, межпозвонковые связки, мышцы-разгибатели, мышцы-сгибатели шеи и лестничные мышцы.
В последние годы изучению этих факторов посвящен ряд работ (26, 43, 53, 55, 76, 78, 79, 92; 99, 104, 176, 177, 178, 189).
В МКБ-10 цервикальная «хлыстовая» травма включена в класс «Травмы шеи (S10-S19)» в разделе «Вывих, растяжение и
перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи (S13)» под рубрикой «растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника (S13.4)».
Эпидемиология этого вида травм изучена недостаточно, что объясняется отсутствием четкой классификации и критериев диагностики. Считается, что эти травмы более часто встречаются в западных странах, где преобладает автомобильный транспорт. Их распространенность по данным различных авторов составляет от 16/100,000 до 360/100,000 (90, 161, 192).
Время появления первых симптомов по данным литературы различно. Так, по некоторым данным первые симптомы появились сразу после травмы, в других наблюдениях - через 2-3 дня или через неделю (177, 178).
Задержка (отсроченность) симптомов, наблюдающаяся у многих больных, возможно объясняется постепенно распространяющимся отеком и микрогеморрагиями в шейных сгибателях. Недостаточный регресс этого отека и микрогеморрагий в острой фазе, особенно нелеченной XT, приводит к хронической фазе с пролонгированием ее симптомов (104).
Отсутствие во многих случаях видимых органических симптомов вызывает дискуссию о правомерности диагноза «последствия хлыстовой травмы» или «хроническая хлыстовая травма» (169). Некоторые авторы объясняют ее симптомы истерией, невротизмом и попытками получить какие-то социальные выгоды. Полемизируя, другие авторы приводят примеры развития после XT фибромиалгии с вовлечением мышц шеи и верхних конечностей (102, 130).
Ряд больных имеет когнитивные расстройства, соответствующие черепно-мозговой травмы легкой степени (118). Нарушение памяти и концентрации внимания, умственное утомление отмечалось в группе больных в отдаленном периоде XT, даже если в остром периоде не
б было расстройства сознания и амнезии и отсутствовали структурные нарушения на МРТ головного мозга (147, 177). Этими авторами высказывается мнение, что если эти симптомы нетипичны для XT, это не отрицает их связь с перенесенной XT.
Большинство опубликованных в литературе работ посвящено острому периоду XT. Работы по изучению отдаленных последствий XT фрагментарны. Нет работ, посвященных комплексному лечению «хлыстовой» травмы, включающего такие методы лечения, как мануальная терапия. Не изучена динамика клинических симптомов травмы под воздействием ее лечения. Это определило цель и задачи настоящего исследования.
Целью исследования является изучение клинических проявлений и лечение цервикальной «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде.
Задачи исследования:
1. изучение неврологических проявлений в отдаленном
периоде цервикальной «хлыстовой» травмы;
2. разработка алгоритма диагностики неврологических
проявлений цервикальной «хлыстовой» травмы в отдаленном
периоде;
3. исследование экстра- и интракраниального кровотока в
вертебрально-базилярной системе при «хлыстовой травме»,
сопровождающейся синдромом позвоночной артерии;
патогенетическое обоснование методов лечения неврологических проявлений цервикальной «хлыстовой» травмы;
проведение и изучение результатов комплексного патогенетического лечения неврологических проявлений цервикальной «хлыстовой» травмы.
Научная новизна исследования
В проведенном исследовании на основании изучения клинических симптомов, данных клинико-инструментальной диагностики выделены группы клинических синдромов и уточнены патобиологические механизмы цервикальной «хлыстовой» травмы.
Впервые определен алгоритм диагностики, в котором нуждались больные с последствиями цервикальной «хлыстовой» травмы. Доказано, что комплексное обследование обязательно должно включать неврологическое обследование, дополненное мануальной диагностикой шейных мышц и позвонковых двигательных сегментов, спондилографию, ультразвуковую допплерографию церебральных артерий и по показаниям магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника с режимом ангиографии церебральных артерий.
Впервые с учетом корреляционной зависимости различных клинических проявлений цервикальной «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде проведено патогенетическое обоснование ее лечения.
Практическая значимость
Выявлены скриннирующие симптомы цервикальной «хлыстовой» травмы в остром периоде, при наличии которых требуется детальное обследование и лечение пострадавших, и обращено внимание, что неадекватное лечение в остром периоде приводит к хронизации процесса.
Алгоритм оптимальной диагностики последствий цервикальной «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде должен включать неврологическое обследование с применением мануальной диагностики шейных мышц и- состояния позвонковых двигательных сегментов, дополнительные методы диагностики должны включать спондилографию и ультразвуковую допплерографию церебральных артерий, а по показаниям должна проводиться магнитно-резонансная
томография шейного отдела позвоночника с режимом ангиографии церебральных артерий.
Дифференцированная коррекция отдельных патологических синдромов должно быть патогенетически обосновано и включать фармакотерапию и немедикаментозные методы лечения с применением мануальной терапии.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Разработанные в ходе исследования диагностические критерии
и алгоритмы рациональной патогенетической терапии больных с
последствиями цервикальной «хлыстовой» травмы в отдаленном
периоде были использованы в работе неврологических отделений ГКБ
№ 15, ЦКБ Российской академии наук, Федерального лечебно-
реабилитационного центра Минздравсоцразвития РФ и
муниципальном лечебном учреждении «Поликлиника
восстановительного лечения № 1» Юго-Восточного
административного округа г. Москвы.
Материалы диссертационной работы использованы в
лекционных курсах и на практических занятиях с врачами на кафедре
неврологии факультета усовершенствования врачей Российского
государственного медицинского университета.
Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность
Улучшение диагностики и лечения отдаленных последствий цервикальной «хлыстовой» травмы, улучшение качества жизни пациентов.
Апробация и публикация материалов исследования
Апробация диссертационной работы проведена на
объединенной научно-практической конференции кафедры
неврологии факультета усовершенствования врачей Российского
государственного медицинского университета и неврологических
отделений ГКБ № 15 г. Москвы, ЦКБ Российской академии наук и
Федерального лечебно-диагностического центра
Минздравсоцразвития РФ.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 204 страницах текста, иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, главы, включающей обсуждение полученных результатов выводов,практических рекомендаций и 3 приложений. Список использованной литературы содержит 200 источников, из них 115 иностранных авторов.
Биомеханика и эпидемиология цервикальнои «хлыстовой» травмы
Выявлено, что после удара в автомобиль сзади туловище пострадавшего совершает движение вперед, но голова отклоняется назад в краниоцервикальном сочленении и в сегментах С1-С2, в нижних шейных сегментах СЗ-С7 происходит разгибание (92,100). Согласно статистическим данным, в основном страдают молодые люди в возрасте 15-24 лет, причем женщины в 1,5 раза чаще, чем мужчины (110). Термин «хлыстовые травмы» требует уточнения с позиций анатомии и биомеханики позвоночника и должен рассматриваться как резкая дислокация в результате сил ускорения (замедления) по стационарной оси скелета с метательным эффектом головы и шеи, в результате которого происходит сильное перерастяжение мягких тканей, межпозвонковых суставов, нервных корешков и периферических нервов в задней цервикальной части позвоночника (182).
В ряде работ изучалась биомеханика XT. В преобладающих случаях XT возникает при резком ускорении с вторичным резким замедлением движения (170, 193). Вторичное резкое замедление (rebound-феномен) обязательно сопровождается резкой флексией вслед за экстензией (за исключением случаев с первичной травматической флексией). Гиперэкстензия не может вследствие особенностей биомеханики следовать за гиперфлексией (92, 93).
Силы резкого замедления или ускорения движения могут быть линейными, боковыми, ротационными, компрессионными или с сочетанием этих движений (154). В ряде работ проведено эргономическое изучение этих сил с обоснованием строго научного эксперимента (51, 59, 112).
Как было показано, направление и интенсивность силы ускорения и условия нахождения при этом пациента имеют решающее значение в патогенезе симптомов травм (198).
Для восстановления механизма инцидента важно выяснение позиции головы. Прямое положение головы подтверждает, что голова двигалась в вертикальном направление, т.е. имела место флексия или экстензия или оба движения. Интенсивность столкновения влияет на диспозицию головы, глазных яблок и др. (198). Если голова пациента была повернута в сторону, это свидетельствует о латеральном или ротаторном механизме силы ускорения. Без ротаторного движения возможно только небольшое латеральное движение (115). Ткани, вовлеченные в это движение, отличаются от тканей, вовлеченных в вертикальную флексию-экстензию. Обследование пациента обычно подтверждает контрактильный спазм мышц, препятствовавших этому ускорению (131).
По данным литературы типичный механизм «хлыстовой» травмы позвоночника следующий. После удара в автомобиль сзади туловище пострадавшего в переднем автомобиле реагирует на ударную силу и совершает движение вперед. Автомобиль двигается вперед как и туловище пострадавшего, но голова отклоняется назад к верхним шейным сегментам позвоночника (рис. 1.1.). Это пассивное движение происходит в краниоцервикальном сочленении и сегментах С1-С2. Почти одновременно происходит разгибание в нижних шейных сегментах СЗ-С7 и Т1 (104).
Материал и методы обследования
Исследование проводилось в 2006-2009 гг. в неврологической клинике кафедры неврологии (заведующий кафедрой - профессор А.И.Федин) факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, в Центральной клинической больнице Российской академии наук и муниципальном лечебном учреждении «Поликлиника восстановительного лечения №1» Юго-Восточного административного округа г. Москвы.
Проведено комплексное обследование и лечение 40 больных в отдаленном (свыше 1 года после травмы) периоде «хлыстовой» травмы (XT) в возрасте от 18 до 71 года. В исследование включены больные с XT I-III степени по классификации Квебекского Таксономического Комитета (164). Больные с XT IV степени (переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение шейных межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) в исследование не включались. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.
Как представлено в таблице 2.1., среди обследованных преобладали больные женского пола, наиболее распространенной была возрастная группа до 30 лет.
Клиника цервикальнои «хлыстовой» травмы в отдаленном периоде
Проведенный нами семиологический анализ клинических проявлений у 40 больных в отдаленном (более 1 года) периоде «хлыстовой» травмы (XT) позволил выделить несколько групп клинических синдромов: цервикальныи миофасциальный болевой синдром, синдром позвоночной артерии, нейроваскулярные компрессионные синдромы, периферические симпаталгические и психо-вегетативные синдромы, когнитивные нарушения.
В цервикальныи миофасциальный болевой синдром (МБС) включены ирритативные нарушения в мягких тканях позвоночных двигательных сегментов различной локализации в верхнем или нижнем шейном комплексах.
Больные с МБС предъявляли различные жалобы на боль в области шеи и верхних конечностей, головную боль и другие ощущения. Характер и частота жалоб больных представлены в таблице Как видно в таблице 3.1., у более половины больных были жалобы на боль и чувство дискомфорта в шее, при этом у достаточно большого числа больных (22,5%) было ограничение движений в шее. Почти все больные (90,0%) отмечали головную боль. У более половины больных одновременно отмечались боль в плече и грудной клетке, реже - в поясничной области. К редким жалобам относились ком в горле и затруднение глотания, парестезии в верхних конечностях.
У всех обследованных больных с последствиями XT выявлялись миофасциальные синдромы с участием различных мышц и мышечных групп. Общими клиническими проявлениями миофасциального синдрома были миофасциальная боль, мышечные спазмы и локальные мышечные гипертонусы, участки повышенной кожной чувствительности (триггерные точки).
Миофасциальная боль, отраженная из определенной- мышцы, имела специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализовалась в триггерных точках (ТТ), в то время как активация ТТ вызывала боль с миотомным распространением в отдаленные зоны. Боль носила обычно тупой и продолжительный характер, могла возникать в покое и при движениях. Отраженная боль могла быть усилена нажатием пальца на ТТ. Распространение отраженной от ТТ боли носило несегментарный характер и не совпадала с зонами болевой иррадиации внутренних органов. Активное или пассивное растяжение мышцы вызывало усиление боли.
При пальпации мышцы выявлялась напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ, которые расценивались как локальный мышечный гипертонус. ТТ при пальпации была представлена четко ограниченной областью с острой болезненностью и при ее нажатии проявлялся "симптом прыжка" (мгновенное распространение боли в отдаленную зону по ходу мышцы).
Частота различных миофасциальных синдромов у больных с последствиями XT отражена в таблице 3.2., в которой видно, что наиболее часто в цервикальном миофасциальном синдроме прослеживалось участие трапециевидной мышцы, подзатылочных мышц и полуостистых мышц головы и шеи. У более половины больных также выявлялись синдромы ременных мышц головы и шеи и лестничных мышц. Значительно часто определялись синдромы мышцы, поднимающей лопатку и ромбовидных мышц.
