Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-патофизиологические аспекты отдаленного периода ЗЧМТ (обзор литературы) 15
1.1. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы: клинико-патофизиологические представления 15
1.2. Оценка роли сосудистого фактора в формировании отдаленных последствий ЗЧМТ 33
1.3. Роль ликвородинамических нарушений в формировании отдаленных последствий ЗЧМТ 36
1.4. Изменения церебральной гемодинамики в отдаленном периоде ЗЧМТ 40
1.5. Взаимодействие и взаиморегуляция нервной, иммунной и эндокринной систем в отдаленном 54 периоде ЗЧМТ
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 71
2.1. Общая характеристика клинического материала 71
2.2. Психометрические методики 73
2.3. Методы исследования церебральной 83 гемодинамики
2.4. Иммунобиохимические методы исследования 89
2.5. Определение гормональных показателей в 93 сыворотке крови
2.6. Нейровизуализационные методы исследования 95
2.7. Статистические методы исследования 95
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗЧМТ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 98
3.1. Результаты клинического обследования больных в отдаленном периоде ЗЧМТ с катамнезом до трех лет 98
3.2. Результаты клинического обследования больных в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести 120 с катамнезом свыше десяти лет
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЗЧМТ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 4.1. Нейровизуализационные методы обследования больных 135
4.2. Результаты исследования церебральной гемодинамики 138
4.3. Содержание некоторых показателей иммунного статуса у больных в отдаленном периоде ЗЧМТ 163 различной степени тяжести с разными сроками катамнестического наблюдения
4.4 Оценка стрессреализующей и стресслимитирующей систем 174
4.5. Результаты иммунологического исследования больных, включая содержание церулоплазмина, 179
гаптоглобина и форменных элементов в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости у пациентов с ЗЧМТ различной степени тяжести
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 197
ВЫВОДЫ 239
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 243
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 244
- Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы: клинико-патофизиологические представления
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты клинического обследования больных в отдаленном периоде ЗЧМТ с катамнезом до трех лет
Введение к работе
На сегодняшний день проблема отдаленного периода ЗЧМТ, в частности, такие вопросы, как прогнозирование течения процесса, адекватная клинико-патофизиологическая и экспертная оценка, и, особенно, вторичная профилактика осложнений имеют важное социально-экономическое и общемедицинское значение. Между тем, многие вопросы этой проблемы изучены недостаточно, некоторые из них остаются дискуссионными (Ромоданов А.П. с соавт., 1984, 1986, 1988; Вологодская Н.Е. с соавт., 1988; Георгиева С.А. с соавт., 1993; Гайдар Б.В., 1998, 2002; Яхно Н.Н. с соавт., 2001; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008).
Согласно современным представлениям, последствия ЗЧМТ — состояния полифакторные. На формировании клинических проявлений, их течении, на степени компенсации и социальной дезадаптации больных сказываются выраженность и локализация патоморфологических изменений, удельный вес патологии неспецифических структур, соотношения очагово-органических и неиродинамических расстройств, выраженность и структура связанных с травмой цереброваскулярных нарушений, генетические факторы, соматическое состояние больных, преморбидные особенности и морбидные изменения личности, возраст больных - возраст, в котором получена травма, социальные и многие другие факторы. Поэтому неудивительно, что между степенью тяжести перенесенной ЗЧМТ и состоянием больных на отдаленных этапах заболевания нет прямой зависимости (Зограбян С.Г., 1965; Лайбер Б. с соавт., 1974; Лебедев В.В. с соавт., 1987; Бойченко И.Н. с соавт., 1990; Каджая Н.В. с соавт., 1998; Кондаков Е.Н. с соавт., 2002; Виленский Б.С, 2004; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008; Brunello N. et al., 1982; Chesnut R. et al., 1993; Bullock R.etal., 1994).
С момента воздействия механической травмы появляется и непрерывно нарастает восходящий к структурным элементам головного мозга (ретикулярная формация, таламус, кора больших полушарий) мощный болевой поток, вызванный повреждением нервных элементов органов и тканей. Все это мобилизует и изменяет функции сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, иммунной и других систем организма (Коновалов А.Н. с соавт., 1994; Климко Н.Н. с соавт., 1988; Шанин Ю.Н. с соавт., 1996; Попов Ю.В. и др., 1998; Гусев Е.И. с соавт., 2000; Шаляпина В.Г., 2005; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Дралюк М.Г. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008; Raskin N.H. et al., 1980; Zimmerman M., 1981; Greenberg M., 1997; Kiefer M. et al., 2003; Stratmoen J., 2005).
Вышеуказанные обстоятельства связаны с рядом факторов, которые необходимо учитывать при разработке лечебно-диагностических мероприятий: характер механической травмы (Георгиева С.А. и др., 1993), наличие шока и степень его тяжести, исходный иммунный и нейроэндокринный статус (Осетров Б.С, 1993; Одинак М.М., 1995; Шанин Ю.Н. с соавт., 1996; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Дралюк М.Г. с соавт., 2006; Горобец Л.Н., 2007; Тель Л.З., 2007; Лебедев Н.В. с соавт., 2008).
Цель работы
Выявить патогенетические закономерности течения и исходов отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени ее тяжести для обоснования дифференцированного подхода к лечению и создания индивидуальных реабилитационных программ.
Задачи исследования
1. Изучить клинические проявления отдаленного периода ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до 3-х и свыше 10 лет.
Охарактеризовать наиболее типичные нейровизуализационные изменения в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы.
Выявить взаимосвязь между изменениями в сонных артериях, церебральной гемодинамикой и состоянием резерва ауторегуляции.
Проанализировать изменения параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета и выявить их зависимость от тяжести полученной травмы.
Исследовать состояние стрессреализующей и стресслимитирующей систем и установить взаимосвязь нейроэндокринных изменений с тяжестью перенесенной травмы.
Провести сравнительный анализ клинических, неврологических, иммунологических, нейроэндокринных и неировизуализационных показателей в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы и определить критерии ее течения и исхода.
Научная новизна
Изучены клинические, неврологические, нейропсихологические особенности у больных в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени её тяжести.
Оценена роль факторов, влияющих на неблагоприятное течение отдаленного периода ЗЧМТ.
Выявлены неблагоприятные маркёры функционального восстановления больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы.
Описаны наиболее типичные нейровизуализационные изменения и показана их неспецифичность в разные сроки отдаленного периода ЗЧМТ с учетом степени ее тяжести, дана оценка корреляции неировизуализационных параметров с клиническими проявлениями и степенью тяжести травмы.
Доказана клиническая и статистическая зависимость между изменениями, с одной стороны, в сонных артериях, церебральной гемодинамикой у больных с различной степенью тяжести отдаленного периода ЗЧМТ и установлена взаимосвязь, с другой стороны, между изменением ауторегуляции мозгового кровотока и степенью тяжести полученной травмы.
Проанализировано изменение активности гуморального и клеточного звена иммунной системы больных в зависимости от срока отдаленного периода ЗЧМТ различной степени тяжести.
Исследован клеточный состав цереброспинальной жидкости у больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.
Отмечено изменение активности стрессреализующей и
стресслимитирующей систем организма у пациентов в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести с катамнезом до 3-х и свыше 10 лет.
Определены комплексные клинико-неврологические, нейро-
психологические, нейровизуализационные, допплерографические,
иммунологические и нейроэндокринологические критерии прогноза течения и исходов закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени её тяжести.
Показано единство патогенетических механизмов в, развитии различных клинических вариантов отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.
Практическая значимость
Полученные данные расширяют существующие представления о патогенезе формирования клинических, иммунологических и нейроэндокринных нарушений, их течения, степени компенсации, выраженности и локализации патоморфологических изменений,
соотношения очаговых органических и нейродинамических расстройств в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени тяжести полученной травмы, что позволяет рассматривать различные клинические варианты этого процесса как детерминированную типовую реакцию.
Программа поэтапной реабилитации оказывает положительное влияние
на качество жизни данной категории пациентов, снижая вероятность
прогрессирования травматической болезни головного мозга. Использование
традиционных методов исследования неврологических и
нейропсихологических функций-, применение международных клинических шкал с определением неврологического и когнитивного дефицита является способом прогнозирования исхода отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы.
Результаты исследования могут ориентировать врачей первичного звена на раннее выявление неблагоприятных маркёров функционального восстановления в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы.
Комплексный подход, примененный в исследовании, позволил
прогнозировать течение и исходы закрытой черепно-мозговой травмы в
разные сроки отдаленного периода в зависимости от степени тяжести
полученной травмы, клинических, допплерографических,
неировизуализационных, иммунологических и гормональных показателей, а также создать индивидуальные комплексные реабилитационные программы.
Внедрение результатов исследования
Основные положения работы включены в программу преподавания
кафедр неврологии и нейрохирургии, общей патологии, патологической
физиологии Новосибирского государственного медицинского университета и
кафедр нейрохирургии и неврологии Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а
также Санкт-Петербургского государственного университета, медицинского факультета. Применяются сотрудниками при проведении научно-исследовательских работ, используются в диагностическом и лечебном процессах в УРАМН НИИ клинической иммунологии СО РАМН г. Новосибирска, МБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Новосибирска, а также клинике «МЕДЕМ» г. Санкт-Петербурга, о чем имеются соответствующие акты внедрения.
Апробация диссертации
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на городских, областных, республиканских1 конференциях и съездах неврологов, на межкафедральном совещании, в том числе:
Всероссийский научный конгресс с международным участием «В.М. Бехтерев - основоположник неиронаук: творческое наследие, история и современность», г. Казань, 27-30.июня 2007 г.;
Научно-практическая конференция «Современные аспекты нейрореабилитации», г. Москва, 18-19 мая 2007 г.;
Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения больных с геморрагическим инсультом», г. Барнаул, 2008
г.;
5-ая Межрегиональная научно-практическая* конференция «Актуальные вопросы неврологии», г. Новосибирск, 27 ноября 2008 г.;
Заседания общества неврологов г. Новосибирск, г. Барнаул 2006, 2007, 2008, 2009 гг.;
XVI, XVII научно-практические конференции «Актуальные вопросы современной медицины», г. Новосибирск, 2006, 2007, 2008 гг.
12 Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, глав собственных материалов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 419 цитируемых источников, из них 246 отечественных и 173 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
Клинические проявления отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы зависят не только от преморбидного фона, характера полученной травмы, степени ее тяжести и комплекса вредных факторов и привычек, воздействующих на состояние больного в остром и отдаленном периоде травмы, но и от длительности периода катамнестического наблюдения. Чем он длиннее, тем более сглаживается разница неврологических, нейропсихологических и когнитивных расстройств у пациентов с различной степенью тяжести травмы; наличие неблагоприятных маркёров течения отдаленного периода позволяет выработать дифференцированный подход к проводимым реабилитационным мероприятиям у каждой категории больных.
Наиболее частыми нейровизуализационными проявлениями в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы являются гипотрофия вещества в сочетании с мелкоочаговыми мультифокальными изменениями, нарастающими с длительностью катамнестического наблюдения. В позднем отдаленном периоде более выражены последствия посттравматических изменений кровеносных сосудов. Нейровизуализационные изменения, выявляемые в разные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы, являются
неспецифическими и не коррелируют с клиническими проявлениями и степенью тяжести полученной травмы.
Нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения имеют место при любой степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы, в отдаленном периоде, выраженность их напрямую зависит от тяжести полученной травмы. Комплексная оценка состояния мозгового кровообращения ультразвуковыми методами диагностики в сочетании с клиническими и нейровизуализационными данными позволяет прогнозировать течение и исходы отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы.
Для всех клинических вариантов течения отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности которых зависит от тяжести полученной травмы, глубины повреждения, распространенности патологического процесса и длительности катамнестического наблюдения: концентрация интерлейкина-ір, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости увеличивается по мере нарастания степени тяжести травмы, что позволяет расценивать данный факт как увеличение активности воспалительного процесса в нервной ткани.
Для больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы характерно существенное нарушение регуляции как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы, проявляющееся прогрессивным снижением содержания про- и противовоспалительных цитокинов, снижением хелперно-индукторной субпопуляции Т-лимфо-цитов, иммунорегуляторного индекса, естественных киллеров и В-лимфоцитов, на фоне повышения процентного содержания супрессорно-эффекторной субпопуляции Т-клеток, находящееся в прямой зависимости от степени тяжести полученной травмы.
У пациентов с легкой и среднетяжелой закрытой черепно-мозговой травмой с катамнезом до 3-х лет отмечается значительное повышение активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем организма, в то время как при тяжелой травме содержание гормонов существенно снижается; по мере нарастания сроков катамнестического наблюдения отмечается прогрессивное снижение активности стрессреализующей и стресслимитирующей систем в зависимости от степени тяжести перенесенной травмы, что свидетельствует о дезорганизации нейроэндокринной системы.
Комплексная оценка клинических, неврологических, иммунологических, нейроэндокринных, допплерографических и нейровизуализационных показателей в различные сроки отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы с учетом степени тяжести полученной травмы позволяет прогнозировать ее течение, исходы и выявлять возникновение осложнений. Динамическое наблюдение пациентов позволило обосновать целесообразность и высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению каждой категории больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы. Полученные в результате исследования данные дают возможность оптимизировать дифференцированный подход в лечении больных с разными сроками катамнестического наблюдения.
Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы: клинико-патофизиологические представления
По данным разных авторов закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) составляет от 50 до 70% в общей структуре травм, и ее частота нарастает в среднем на 2% в год (Шогам И.И. с соавт., 1992; Михайленко А.А. с соавт., 1993; Мякотных В.Э. с соавт., 2002; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008). Это связано с ростом1 производственного травматизма, высоким удельным весом автодорожных и боевых ЗЧМТ. Как правило, пострадавшими являются лица молодого трудоспособного возраста. Почти треть, получивших травмы, остаются- инвалидами (Ромоданов А.П. с соавт., 1984, 1986, 1988; Вологодская Н.Е. с соавт., 1988; Георгиева С.А., с соавт., 1993; Гайдар Б.В., 1998, 2002; Яхно Н.Н. с соавт., 2001; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008).
В Российской Федерации повреждения головного мозга ежегодно получает 600 тыс. человек, из которых 50 тыс. признаются инвалидами, причем 40-60 % из них - второй и первой групп. (Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., 2004; Коновалов АЛ с соавт., 2006; Лебедев Л.Б., 2009):
Соответственно росту частоты ЗЧМТ с каждым годом увеличивается число больных с их- отдаленными последствиями. В среднем они отмечаются у 2 из 3 пациентов, перенесших ЗЧМТ.
Отдаленный период ЗЧМТ определяется, с одной- стороны, как этап клинического выздоровления или максимального восстановления нарушенных функций, с другой стороны, как период возникновения и прогрессирования "запущенных" травмой патологических процессов. В случаях клинического выздоровления этот период длится до 2-х лет, при прогредиентности процесса - срок безграничен (Коновалов А.Н. с соавт., 1994; Климко Н.Н. с соавт., 1988; Шанин Ю.Н. с соавт., 1996, Гусев Е.И. с соавт., 2000; . Скоромец Т.А., 2001; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Дралюк М.Г. с соавт., 2006; Яхно Н.Н., 2006; Скоромец А.А., Дьяконов М.М., 2007; Лебедев Н.В. с соавт., 2008; Литвицкий П.Ф., 2008; Raskin N.H. et al., 1980; Zimmerman M., 1981; Greenberg M., 1997; Kiefer M. et al., 2003). При этом большинство авторов отмечают развитие у пациентов состояния декомпенсации, временной нетрудоспособности, нередко с последующей инвалидизацией.
Неоспоримо, что проблема отдаленного периода ЗЧМТ, в частности, такие вопросы, как прогнозирование, адекватная клинико-патофизиологическая и экспертная оценка и, особенно, вторичная профилактика осложнений имеют важное общемедицинское и социально-экономическое значение. Между тем, многие вопросы этой, проблемы изучены недостаточно, некоторые из них остаются дискуссионными.
Повседневная морфологическая практика и специальные исследования подтверждают это положение, хотя ряд авторов считает его ошибочным (Арбатская Ю.Д., 1981; Бурцев Е.М. с соавт., 1986; Курако Ю.Л. с соавт., 1998; Лихтерман Л.Б. с соавт., 1998; Владыка А.С., 1998; Губенко О.В. с соавт., 1998; Sklar F.E. et al., 1980; May М., 1986; Kakarieka A., Salkman M., 1990; 1997; Grossman R.G. et al, 1999; Kuba H. et al., 2002).
После ЗЧМТ в течение длительного времени происходит энергетическая и пластическая перестройка головного мозга. Исходом является сосуществование двух противоположно направленных процессов: регенеративно-репаративного и дегенеративно-деструктивного. Клинические проявления отдаленного периода ЗЧМТ и степень восстановления утраченных и пострадавших функций у пациентов определяются тем, какой из этих процессов превалирует (Осетров А.С., 1993; Одинак М.М., 1995; Шанин Ю.Н. с соавт., 1996; Гусев Е.И., Скворцова
В.И., 2006; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Дралюк М.Г. с соавт., 2006; Скворцова В.И., 2006; Густов А.В., Трошин В.Д., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008; Лихтерман Л.Б., 2009). При попытке оценить прогностическое значение местных органических изменений головного мозга (в том числе по данным КТ и другим объективным показателям), в сопоставлении с изменениями, которые относят к категории диффузных, получены неоднозначные результаты. Отмечена также диссоциация между клиническим завершением острой ЗЧМТ, ее тяжестью и проявлениями острого периода и функциональным исходом в отдаленном периоде (Харитонова К.И. с соавт., 1979; Арбатская Ю.Д., 1981; Верещагин Н.В. с соавт., 1986; Корниенко В.Н с соавт., 1987; Кузьменко В.А. с соавт., 1988; Курмис Д.А. с соавт., 1988; Шогам И.И. с соавт., 1991, 1992; Коновалов А.Н с соавт., 1992, 1994; Кравцов.Ю.И. с соавт., 1999; Лебедев В.В. с соавт., 2000; Катлин А., 2003; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Дралюк М.Г. с соавт., 2006; Царенко СВ., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008; Peri E.R., 1980; Watkins L.R. et al., 1982; Teasdale G.M. et al., 1999; Pople I., 2002; Greitz D., 2004).
Общая характеристика клинического материала
Предметом изучения явились две группы больных.
Первая из них состояла из 312 человек в возрасте от 18 до 65 лет в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до трех лет. На момент получения травмы средний возраст пациентов в этой группе составил 39,6±4,44. Среди обследованных было 212 (67,9%) мужчин и 100 (32,1%) женщин, что объяснялось большей подверженности травматизму, преимущественно производственному и транспортному, лиц мужского пола.
Следующей категорией больных, включенных в дизайн исследования и представляющей интерес в связи с поставленными целями, явилась группа больных из 94 человек - в возрасте от 29 до 65 лет - в отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом свыше десяти лет. Среди обследованных также преобладали лица мужского пола: 52 (55,3%) мужчины и 42 (44,7%) женщины. Контроль - 58 человек, здоровые лица, распределение мужчин и женщин равномерное, возраст 19-66 лет.
У больных в анамнезе было указание на перенесенную закрытую черепно-мозговую травму: сотрясение головного мозга, ушибы различной степени тяжести.
С сотрясением головного мозга- только 62 (36,0%) человека в остром периоде ЗЧМТ находились в неврологических, нейротравматологических и травматологических отделениях больниц, причем госпитализация чаще была связана не с самой ЗЧМТ, а с другими расстройствами здоровья, полученными в момент получения травмы (ушибы мягких тканей, переломы костей, растяжение связок и т.д.). При установлении диагноза сотрясения головного мозга в травматологическом пункте или приемном покое стационара 21 (12,7%) пострадавших от госпитализации отказались, 16 (9,3%) лечились амбулаторно по месту жительства, 73 (42,4%) в остром периоде никакой медицинской помощи не получали.
Дизайн исследования: нерандомизированное, когортное, контролируемое, проспективное, сравнительное исследование методом продольного среза, с элементами ретроспективного анализа.
Все пациенты прошли комплексное клинико-соматическое, клинико неврологическое, клинико-нейропсихологическое, лабораторное, функциональное и инструментальное обследование.
Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций и функций тазовых органов. Для исследования высшей нервной деятельности использовались наиболее распространенные и удобные в применении психометрические шкалы.
Результаты клинического обследования больных в отдаленном периоде ЗЧМТ с катамнезом до трех лет
Для решения поставленной цели предметом изучения явилась группа больных из 312 человек - в возрасте от 18 до 65 лет в - отдаленном периоде ЗЧМТ различной степени тяжести с катамнезом до трех лет. На момент получения травмы средний возраст пациентов из обследованного контингента составил 39,6±4,44. Все больные были обследованы по единому диагностическому алгоритму, представленному во второй главе.
Среди обследованных больных было 212 (67,9%) мужчин и 100 (32,1%) женщин, что объяснялось большей подверженностью травматизму, преимущественно производственному и транспортному, лиц мужского пола вне зависимости от возраста.
Как видно из таблицы, 87,7% мужчин в совокупности получили бытовую и транспортную травму, при этом обращает на себя внимание достаточно высокий удельный вес производственной травмы (12,3%). Эти данные отличаются от показателей прежних лет и трудно с ними сравнимы в результате изменения структуры занятости населения в различных производственных сферах и меньшей занятости населении в промышленном секторе. Совершенно иная тенденция отмечается в последнее десятилетие относительно транспортной травмы, которая по данным ряда авторов достигла своего «эпидемического» порога (Гайдар Б.В., 1998, 2002; Яхно Н.Н. с соавт., 2001; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008). Несколько иная картина наблюдается у женщин: 78,0% из них получили бытовую травму и только 4,0% - производственную, что существенно отличается от показателей в группе мужчин (р 0,05). Известно, что как правило, именно транспортная и производственная травма являются наиболее тяжелыми в остром периоде и наиболее неблагоприятны в прогностическом плане для отдаленного периода, поэтому заведомо прогнозируемы более неблагополучные показатели среди лиц мужского пола.
Известно, что немаловажное значение для долговременного прогноза течения и исхода отдаленного периода ЗЧМТ имеет возраст, в котором была получена травма. Чем старше возраст пациента, тем менее пластичен головной мозг, менее совершенны адаптационные возможности, а значит и менее благоприятны течение в остром периоде, отдаленном и исходы заболевания.
