Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез БП 9
1.2. Критерии диагноза БП 12
1.3 Основные направления терапии БП 12
1.4. Клинический патоморфоз 14
1.5. Нейрохирургическое лечение БП 14
1.6. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при болезни Паркинсона и влияние на них нейростимуляции 32
1.7. Резюме 39
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.2 Методы исследования 46
2.3. Общие показания к хирургическому лечению 49
2.4 Методика хирургического лечения. Имплантация систем для нейростимуляции 50
Глава III. Результаты исследования
3.1. Исходные показатели двигательных нарушений у больных БП 55
3.2. Исходные показатели качества жизни и повседневной активности у больных БП 57
3.3. Исходные показатели проявлений клинического патоморфоза и суточной дозы L-допы у больных БП 58
3.4. Исходные показатели нейропсихологических и аффективных нарушений у больных БП 59
3.5. Послеоперационное программирование параметров электростимуляции у больных основной группы 61
3.6. Динамика показателей двигательных расстройств, оценка эффективности фармакотерапии, изменение качества жизни и повседневной активности у больных БП 63
3.7. Оценка когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных основной группы до и после операции 84
3.8. Осложнения ЭС STN 90
Глава IV. Заключение 92
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Нейрохирургическое лечение БП
- Методика хирургического лечения. Имплантация систем для нейростимуляции
- Динамика показателей двигательных расстройств, оценка эффективности фармакотерапии, изменение качества жизни и повседневной активности у больных БП
- Оценка когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных основной группы до и после операции
Введение к работе
Актуальность темы Болезнь Паркинсона(БП)представляет собой хроническое, неуклонно прогрессирующее проявлениями дегенеративное являются заболевание ЦНС, основными мышечная которого гипокинезия, тремор, ригидность, постуральная неустойчивость, а также когнитивные нарушения, присоединяющиеся на поздних стадиях болезни. Известно, что эффективность консервативной дофасодержащей терапии снижается уже через 2 года после начала лечения, появляетсяряд побочных эффектов (лекарственные дискинезии и моторные флуктуации) которые, в свою очередь, становятся самостоятельным дезадаптационным фактором, влияющим на повседневную активность пациента. В настоящее время представляет значительный интерес применение стереотаксических нейрохирургических методов для лечения болезни Паркинсона, в частности, хроническая нейростимуляция субталамического ядра. Метод предлагается длякомплексного лечения акинетико-ригидных и смешанных форм БП и применяется на развернутых стадиях болезни Паркинсона. осложнений Достоинством по сравнению метода с является меньшее количество деструктивными стереотаксическими вмешательствами. В настоящее время проводится двусторонняя имплантация электродов, позволяющая в послеоперационном периоде менять режим электростимуляции для подбора оптимальной коррекции двусторонних клинических проявлений болезни Паркинсона и осложнений фармакотерапии. Неврологическая оценка эффективности данного метода лечения, влияние напоследующее течение болезни, темп прогрессирования, качество жизни иповседневную активность больных болезнью Паркинсона, изучение дальнейших перспектив фармакотерапии являются актуальной проблемой современной неврологии и нейрохирургии.
Цель исследования Определить неврологическую эффективность двусторонней хронической нейростимуляции субталамического ядра при болезни Паркинсона. Задачи исследования 1. Установить влияние двусторонней хронической электростимуляции субталамического ядра настепень тяжести болезни Паркинсона,а также на выраженность основных симптомов болезни (ригидность, гипокинезию, тремор, постуральную нестабильность) в сравнении с контрольнойгруппой пациентов,получающих только фармакотерапию. 2. Определить динамику выраженности после моторных применения флуктуации и лекарственных дискинезий двусторонней хронической нейростимуляции субталамического ядра. 3. Оценить эффективностьдофасодержащей терапии впослеоперационном периоде у больных болезньюПаркинсона. 4. Установить влияние нейростимуляции субталамического ядра натип течения итемп прогрессирования болезниПаркинсона. 5. Оценить динамику нейропсихологических и эмоциональных нарушений в послеоперационном периоде у больных болезньюПаркинсона. 6. Изучить влияние хронической нейростимуляции субталамического ядра на качество жизни и повседневную периоде активность пациентов в катамнестическом послеоперационном наблюдении. при длительном Научная новизна Впервые эффективности проведена комплексная неврологическая оценка постоянной (круглосуточной) двусторонней электростимуляции субталамического ядра у пациентов с поздними стадиями болезни Паркинсона. Впервые изучена эффективность электростимуляции субталамического ядра в сравнении с контрольной группой пациентов, получающих только медикаментозное лечение. Впервые проведена оценка динамики выраженности основных симптомов, степени тяжести БП, лекарственных дискинезии и моторных флуктуации при длительном катамнестическом наблюдении. Впервые изучена эффективность фармакотерапии нафоне хронической стимуляции субталамического ядра у больных БП в сравнении с контрольной группой больных. Впервые изучено влияние электростимуляции субталамического ядра натип течения итемп прогрессирования болезниПаркинсона. Впервые проведена комплексная оценка нейропсихологических и эмоционально-личностных нарушений при длительном катамнестическом наблюдении. Впервые изучено влияние двусторонней хронической активность электростимуляции на качество жизни и повседневную больных БП. Практическая значимость Исследование позволило с помощью комплексного методического подхода определить влияние двусторонней хронической нейростимуляции субталамического ядра на выраженность основных проявлений болезни Паркинсона, на динамику нейропсихологических нарушений, а также проявлений и эмоциональных патоморфоза клинического (лекарственных дискинезии и моторных флюктуации) при длительном течении болезни Паркинсона.
Нейростимуляция субталамического ядра позволила повысить эффективность последующей фармакотерапии. Определены основные критерии необходимости изменения параметров электростимуляции впослеоперационном периоде. Разработаны рекомендации по методике отбора электростимуляции субталамического ядра. больных для Основные положения,выносимые на защиту: 1. Электростимуляция положительное субталамического ядра оказывает влияние на основные симптомы болезни Паркинсона, уменьшая выраженность тремора, ригидности, гипокинезии и постуральных нарушений на протяжении длительного катамнестического наблюдения. 2. Сочетание электростимуляции субталамического ядра и адекватной фармакотерапии позволяет уменьшить выраженность лекарственных дискинезийимоторных флуктуации, в отличие от контрольной группы больных БП, сопоставимой по степени тяжести, возрасту и продолжительности болезни, у которой отмечается нарастание выраженности дискинезий и моторных флуктуации. 3. Электростимуляция субталамического ядра позволяет повысить эффективность дофасодержащей терапии в послеоперационном периоде, несмотря на возможность снижения суточной дозы леводопы. 4. После электростимуляции субталамического ядра у больных БП отмечается уменьшение степени тяжести БП, изменение типа течения и снижение темпа заболевания. 5. Электростимуляция отрицательного субталамического на ядра не оказывает и прогрессировать симптомов влияния нейропсихологические
Нейрохирургическое лечение БП
Направление нейрохирургии, разрабатывающее методы хирургического вмешательства (стереотаксические и открытые) на определенных функциональных структурах-мишенях центральной, периферической или вегетативной нервной системы с целью достижения лечебного эффекта при различных патологических процессах, называется функциональной нейрохирургией.
С 1946 по 1965 г. стереотаксический метод стал одним из наиболее популярных методов лечения больных с экстрапирамидной патологией. Впервые он был применен E.A.Spiegel и H.T.Wycis в 1946 году. Метод заключался в попадании с точностью до 1 мм в выбранную внутримозговую структуру-мишень, благодаря созданным к тому времени специальным стереотаксическим аппаратам. Тогда же были разработаны оригинальные стереотаксические атласы мозга человека, позволяющие определять координаты положения структур мозга в трехмерном внутримозговом пространстве (Lexell L.,1949; Taleirach J. et al. 1957; Hassler R. et al.,1979; Gabriel E., Nashold B.,1999; Jankovic J., 2001; Шабалов B.A., 2003).
Основоположником отечественной функциональной нейрохирургии является Э.И. Кандель, работы которого по применению стереотаксических методов лечения актуальны до настоящего времени (Кандель Э.И., 1965-1981).
Нейрохирургические методы для лечения экстрапирамидных расстройств были основными до открытия препаратов леводопы. К 1969 г. в мировой печати были опубликованы результаты более чем 38 000 стереотаксических операций у больных с БП. С началом применения препаратов леводопы количество стереотаксических операций резко снизилось. Однако в последние годы нейрохирургический метод является частью комплексного подхода к лечению БП (Шабалов В.А.,2002; Кадыков А.С., Тюрников В.М., 2004; Pereira Е., Aziz Т.,2006).
В настоящее время существует 3 вида стереотаксических нейрохирургических вмешательств:
1) деструктивный метод (ДМ) - разрушение функционально значимых зон методом радиочастотной термокоагуляции или анодного электролиза;
2)нейротрансплантация (НТ) - внутримозговая трансплантация суспензии эмбриональной ткани в стриатум; 3)стимуляционный метод (СМ) - вживление электродов в структуры-мишени с последующей хронической их стимуляцией.
В первой половине XX века существовало мнение о ведущей роли пирамидной системы в происхождении гиперкинезов, в связи с чем были разработаны операции, направленные на прерывание пирамидного пути на различных уровнях (перерезка задних или боковых столбов спинного мозга на шейном уровне, перерезка половины спинного мозга, удаление зон коры головного мозга). Эти операции сопровождались развитием таких осложнений, как спастические парезы и параличи конечностей (Вису Р.С., 1958; Oliver L., 1967).
Первые операции на базальных ганглиях были проведены американским нейрохирургом R. Meyers (1940) и заключались в экстирпации головки хвостатого ядра, а также в разрушении медиального сегмента бледного шара и ansa lenticularis (паллидотомия и анзотомия). Уменьшение тремора и ригидности было достигнуто без развития парезов. До открытия стереотаксического метода в 1946 г. эти операции были основными для лечения БП.
В 1952 году E.A.Spiegel and H.T.Wycis сообщили о трех возможных вариантах стереоэнцефалотомий для уменьшения тремора и ригидности при БП: 1) мезенцефалотомия (оказалась неудачной); 2) медиальная таламотомия (закончилась незначительным и непостоянным клиническим улучшением) и 3) анзотомия (привела к уменьшению тремора без чувствительных расстройств или симптомов повреждения пирамидных путей со стойким эффектом).
L.Leksell в своих операциях 50-х годов переместил зону деструкции на задне-вентральные отделы GP, получив положительные результаты в отношении ригидности, тремора и гипокинезии. Наблюдения автора были опубликованы в 1960 году Е. Svennilson и на длительное время забыты. L. Laitinen в 1985 году проанализировал результаты паллидотомий, которые проводил L. Leksell, и усовершенствовал операцию, перенеся ее на задне-вентральные отделы GPL Автор показал возможность влияния паллидотомий на акинетико-ригидный синдром и осложнения фармакотерапии при БП. Результаты были опубликованы в 1992 году, операция получила распространение как постеро-вентральная паллидотомий (PVP) (Laitinen L.,1992).
В последующие годы показала свою эффективность деструкция вентролатерального ядра таламуса, так называемая VL-таламотомия, открытие которой связано с именами R.Hassler и LS.Cooper (Hassler R., 1979; Cooper I.S., 1969).
В 1965 г. Э.И.Кандель представил данные о результатах 244 стереотаксических операций у 80 больных БП. Было показано, что двусторонние операции более эффективны, однако они чаще сопровождались такими осложнениями, как дизартрия, дисфония, сенсорная афазия, дистония, гемибаллизм. При односторонних операциях эти побочные эффекты были преходящими и слабо выраженными.
В настоящее время для лечения ригидно-дрожательных форм БП наиболее широко применяется стереотаксическая деструкция вентро-оральной группы ядер таламуса (VL-талламотомия). Данный метод позволяет эффективно уменьшать выраженность тремора и ригидности. Однако, такие симптомы как брадикинезия, нарушения речи, ходьбы, в послеоперационном периоде продолжают прогрессировать, несмотря на адекватную противопаркинсоническую терапию. Недостаточно эффективны оказались операции на ядрах таламуса и в отношении специфических осложнений ДОФА-содержащей терапии (ДСТ) -медикаментозных дискинезий и лекарственных флуктуации. Помимо этого, большое количество осложнений при проведении двухсторонних операций, пожилой возраст пациентов являются факторами, ограничивающими применение этого метода.
Методика хирургического лечения. Имплантация систем для нейростимуляции
Хирургическое лечение проводили на базе НИИ нейрохирургии им. С.П.Бурденко в группе функциональной нейрохирургии под руководством д.м.н. В.А.Шабалова.
Операция была разделена на два этапа. Первый этап — имплантация электродов в головной мозг - проводился под местным обезболиванием, в OFF-периоде после 12 часового перерыва в приеме ДСП. Во время операции пациент мог адекватно оценивать динамику гипокинезии, тремора и побочных эффектов интраоперационной диагностической стимуляции (появление дискинезий и др).
Всем больным были имплантированы системы для двухканальной нейростимуляции IQNETRA (Medtronic). Внешний вид нейростимулятора изображен на рисунке 2.3.
Имплантацию проводили с помощью стереотаксической рамы CRW (Radioniks) и непрямой КТ-навигации.
Электроды старались имплантировать с двух сторон в течение одной операции. Во всех случаях были имплантированы 4-контактные электроды Medtronic Model 3389 (рисунок 2.4).
Вышеуказанный электрод для ЭС, за счет наличия в нем четырех контактов, позволяет формировать электрическое поле на протяжении 7,5 мм. в дорзо-вентральном направлении. При размерах STN в этой плоскости всего 3 мм, все дорзо-вентральное направления ядра может быть охвачено электрическим полем. При этом всего лишь один или два электродных контакта располагаются в пределах STN.
Микроэлектродная регистрация не проводилась. Специальный диагностический стимулирующий электрод также не использовался. Диагностическая макростимуляция проводилась напрямую через электрод, который в последующем использовался для ЭС, тем самым сводилось к минимуму количество траекторий и инструментов, погружаемых в подкорковые структуры (Томский А.А., 2004).
Затем проводилась диагностическая интраоперационная стимуляция, для которой имплантированный внутримозговой электрод присоединяли к специальному коннектору и подключали к наружному нейростимулятору (рисунок 2.5.).
Применялся биполярный режим макростимуляции. Основными параметрами стимуляции были: частота - 100-185 Гц, длительность импульса - 50-100 мс, амплитуда - 0-4 В. Критериями попадания в область STN являлись: уменьшение ригидности при пассивных движениях, уменьшение тремора покоя, увеличение скорости и амплитуды активных движений и появление дискинезий в контралатеральных конечностях в ответ на макростимуляцию.
Электрод имплантировался в точку, биполярная стимуляция которой вызывала наибольшее уменьшение симптомов паркинсонизма при минимальном нарастании дискинезий и выраженности других побочных эффектов макростимуляции.
Вторым этапом являлась имплантация подкожной части нейростимулятора, которую проводили через несколько дней тестовой стимуляции и после контрольного обследования. Тестовая макростимуляция и КТ и/или МРТ проводились больным для визуализации положения электродов, для оценки эффективности имплантации электродов и выявления побочных эффектов ЭС.
Операцию проводили под общим обезболиванием. Подкожный импульсный генератор имплантировали в подключичную область. Соединительные коннекторы проводили подкожно в заушной области и по боковой поверхности шеи с одной стороны.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы STATISTICA 6 for Windows. Анализ данных проводили с помощью методов описательной статистики, вычислялось математическое ожидание (среднее) и стандартное отклонение. Взаимосвязь количественных показателей изучали с помощью корреляционного анализа Пирсона и рангового коэффициента Спирмана. Для сравнения групп количественных данных до операции и в послеоперационном периоде применялись непараметрические тесты сравнения двух выборок: знаковый и парный Вилкоксона.
Динамика показателей двигательных расстройств, оценка эффективности фармакотерапии, изменение качества жизни и повседневной активности у больных БП
Изучение двигательной активности проводили с помощью шкалы UPDRS (ИДИ разделы). Анализ данных таблицы 3.4 показывает, что в основной группе больных, которые подверглись ЭС STN, наблюдалось уменьшение степени тяжести по шкале UPDRS на протяжении всего периода наблюдения по сравнению с дооперационным уровнем, достоверно значимое с третьего по 36 месяцы наблюдения, как в ON-, так и в OFF- периодах. Максимальное уменьшение двигательных расстройств отмечалось к 24 месяцам наблюдения (50% и 49,3% соответственно).
Отмечалась тенденция к уменьшению степени тяжести и по шкале М.М. Hoehn and М. Yahr (таблица 3.4). Этот показатель оставался стабильным на протяжении всего периода наблюдения.
В контрольной группе в течение первого года наблюдения существенной динамики двигательных нарушений не отмечалось, однако, к 24 месяцам наблюдения отмечалось ухудшение в OFF-периоде на 8,2%, в ON-периоде -на 11%. К 36 месяцам ухудшение показателей двигательной активности составило 19,1% в OFF-периоде и 29,9% - в ON-периоде.
В контрольной группе больных, получающих только фармакотерапию отмечалось достоверное нарастание степени тяжести по шкале Hoehn and Yahr к трем годам наблюдения (таблица 3.5).
Выраженность основных симптомов паркинсонизма оценивалась по сумме отдельных значений пунктов шкалы UPDRS (часть II и III), характеризующих те или иные проявления заболевания. В таблице 3.6 показана динамика основных симптомов паркинсонизма у больных основной и контрольной групп на протяжении 36 месяцев катамнестического наблюдения. Анализ данных показывает, что в послеоперационном периоде у больных основной группы наблюдалось значительное уменьшение тремора на протяжении всего периода исследования (36 месяцев) по сравнению с дооперационным уровнем, достоверно значимое с третьего по 36 месяцы. Максимальное улучшение (66,2%) отмечалось на 3 месяце в OFF-периоде, при этом этот эффект несколько снижался через год наблюдения (54,3%), а затем отмечалась стабилизация состояния на протяжении всего периода наблюдения. К 36 месяцам сохранился регресс тремора на 61% от исходных величин.
У больных основной группы на фоне фармакотерапии (ON-период) наибольшие изменения отмечались на третьем месяце наблюдения (93,3%), к 12 месяцам отмечалось снижение на 10%, затем эффект оставался стабильным в течение 36 месяцев и составил 84,4%. Сочетание адекватной фармакотерапии и ЭС STN было наиболее эффективным (таблица 3.7.).
Тремор различной степени выраженности отмечался у 77% пациентов в OFF-периоде и у 41% больных в ON-периоде до операции. В послеоперационном периоде доля больных с тремором уменьшилась соответственно на 54% и 27% (рисунок 3.5).
В контрольной группе отмечалось нарастание выраженности тремора к 36 месяцу наблюдения, как в OFF- так и в ON-периодах (таблица 3.6. и 3.7.).
В основной группе отмечался регресс ригидности в OFF-периоде на 54,6% к 12 месяцам послеоперационного периода и этот показатель оставался стабильным на протяжении всего периода исследования. На фоне проводимой фармакотерапии в сочетании с ЭС STN (ON-период) процент уменьшения степени ригидности составил 53,6%. Этот показатель не подвергался серьезным изменениям на протяжении всего периода наблюдения.
В контрольной группе в OFF-периоде в течение первых 12 месяцев наблюдения значительной динамики ригидности отмечено не было, однако к 24 месяцам отмечалось нарастание ригидности на 6,8%, а к 36 месяцам - на 16,2%. В ON-периоде отмечалась аналогичная динамика и ухудшение составило 27,3%) и 57,6% соответственно.
У больных основной группы уменьшение степени тяжести гипокинезии в два раза в OFF-периоде было отмечено с третьего месяца после операции. Этот показатель оставался стабильным на протяжении 36 месяцев катамнестического наблюдения. В ON-периоде улучшение к 12 месяцам составило 35,6%, к 36 месяцам — 42,4%.
В контрольной группе отмечалось нарастание степени тяжести гипокинезии к 24 месяцам на 6,4% в OFF-периоде и на 19,7%) к 36 месяцам наблюдения. В ON-периоде нарастание гипокинезии было отмечено только к 36 месяцам наблюдения на 17,2%.
В основной группе в послеоперационном периоде к 12 месяцам наблюдения больных степень тяжести постуральных нарушений уменьшилась в OFF-состоянии также в два раза, затем отмечалась тенденция к снижению в среднем на 5 %, однако до 36 месяца этот показатель оставался стабильным. На фоне фармакотерапии в сочетании с ЭС этот показатель также улучшился на 51%.
В контрольной группе пациентов отмечалось нарастание показателя выраженности постуральных нарушений к 24 месяцам наблюдения на 11,5%, к 36 месяцам - на 18,2% в OFF-периоде и на 3,4% и 13,8% в ON-периоде.
Таким образом, результаты влияния нейростимуляции STN на основные симптомы паркинсонизма у больных основной группы в OFF-периоде оставались стабильными в течении 36 месяцев катамнестического наблюдения.
Нарушение устойчивости и походки оценивалось также по шкале равновесия и двигательной активности M.Tinnetti (таблица 3.8). Анализ данных таблицы показал, что после ЭС STN отмечалось в большей степени улучшение походки (80,6%), в несколько меньшей степени ЭС повлияла на устойчивость (64,2%). В то же время, в контрольной группе было отмечено нарастание постуральных нарушений (22,4%) и расстройств ходьбы (32,2%). Особого внимания заслуживает динамика речевых расстройств на фоне двусторонней ЭС области STN. Речевые расстройства до операции были выявлены у всех пациентов основной группы. Достоверного нарастания степени тяжести речевых нарушений в послеоперационном периоде отмечено не было. На этапе подбора программы ЭС у некоторых больных (п=7) отмечали преходящие речевые расстройства по типу дизартрии. При изменении параметров ЭС (уменьшение амплитуды и/или ширины импульса) дизартрия регрессировала, однако при этом у некоторых больных несколько снижалась эффективность коррекции основных двигательных симптомов. В связи с этим по согласованию с некоторыми пациентами допускался опеределенный компромисс: некоторое увеличение дизартрии в пользу более существенного снижения тяжести гипокинезии и нарушений ходьбы, как наиболее инвалидизирующих симптомов БП. В OFF-периоде речевые нарушения регрессировали на 15 % к 36 месяцам наблюдения. Это проявлялось увеличением громкости, четкости и скорости произношения слов. В ON-периоде улучшение речи к 36 месяцам составило 23,1%. В контрольной группе речевые нарушения не подверглись значительным изменениям.
Оценка когнитивных и эмоционально-личностных нарушений у больных основной группы до и после операции
Исследование нейропсихологических нарушений включало оценку уровня когнитивных и эмоционально-личностных расстройств.
Комплексное методическое исследование нейропсихологических нарушений с помощью Векслеровской шкалы интеллекта (WAIS) и памяти (WMS), шкалы деменции Mattisa было проведено у 22 пациентов. Все больные обследовались до операции и через 3, 6, 9,12, 24, 36 месяцев после постоянной ЭС STN (таблица 3.15).
В тестах на нейродинамику исследовалась умственная работоспособность с помощью таблиц Шульте. С третьего месяца и к первому году послеоперационного наблюдения этот показатель не подвергался значительным колебаниям с небольшой флюктуацией к 6 месяцам, однако к 36 месяцам было отмечено некоторое увеличение времени выполнения данного теста на 4,1% (рисунок 3.14).
В тестах на повторение цифр (WAIS) и психический контроль (WMS) отмечалось улучшение выполнения тестов с третьего месяца и на протяжении трех лет на 9,8% и 9,4% соответственно (рисунок 3.15 и 3.16).
После ЭС STN наблюдалось в большей степени улучшение логической и зрительной памяти, чем ассоциативной (рисунок 3.17.). Достоверное улучшение логической памяти отмечалось в течение первых 12 месяцев наблюдения (29,3%), затем этот показатель несколько снижался (24%). Однако изменение этого показателя через 3 года наблюдения не было статистически достоверно.
Тенденция к улучшению зрительной памяти отмечалась к 36 месяцам наблюдения наблюдения (8,3%).
Улучшение ассоциативной памяти было менее выраженным и составило 1,3% к 12 месяцам и 2,4% к 36 месяцам.
В проведенных тестах на вербальную активность было отмечено снижение речевой активности как в тестах на свободные (7,2%; 5,2%), так и направленные ассоциации (8,5%; 1,9%) (рисунок 3.18).
Улучшение мышления (WAIS) в тестах "общая понятливость", "арифметика", "сходства", характеризующих операциональные нарушения, отмечены с третьего месяца и сохранились в течении 36 месяцев наблюдения (на 12,6% ,15,7% и 7,0% соответственно) (рисунок 3.19).
Сравнение с дооперационным нейропсихологическим статусом по шкале деменции S.Mattis, включающей внимание, инициации, конструктивный праксис, концептуализацию и память, не показала какого-либо значительного ухудшения когнитивных функций у больных после ЭС STN (таблица 3.16).
Уменьшение выраженности депрессивного синдрома на 46,3% достоверно было отмечено с третьего месяца после ЭС STN и сохранялось до трех лет .
Через 36 месяцев после операции выраженность депрессивного синдрома коррелировала со стадией по Хен-Яру (г=0,5; р=0,01), общей тяжестью двигательных нарушений по шкале UPDRS (г=0,6; р=0,006), гипокинезией (г=0,4; р=0,03), ходьбой (г=0,6; р=0,01) и ригидностью (г=0,5; р=0,02), а также с повседневной активностью (і—-0,6; р=0,002) и качеством жизни (г=0,4; р=0,03).
Также было отмечено уменьшение тревожности, как личностной (25,7%), так и ситуативной (21,7%), статистически значимое с третьего по 36 месяцы наблюдения. Выраженность тревожной симптоматики коррелировала с качеством жизни по опроснику PDQ-39 (г=0,5; р=0,02). Корреляции со стадией по Хен-Яру, общей тяжестью двигательных расстройств, а также длительностью заболевания и возрастом больных отмечено не было.
