Введение к работе
Актуальность.
Деятельность сотрудников правоохранительных органов, спасателей, пожарных, пилотов и многих других специалистов, тесно связана с воздействием экстремальных факторов как неустранимых элементов профессиональной среды. Эти профессии относят к категории опасных для здоровья.
По данным зарубежной и отечественной литературы в настоящее время все большую актуальность приобретает наличие у ограниченного контингента наряду с физическими травмами, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Данные расстройства развиваются у 50 – 80 % людей, перенесших тяжелый стресс. ПТСР развивается и при отсутствии физического повреждения тканей и зависит от типа личности, уровня тревожности, а также особенностей реактивности автономной (вегетативной) нервной системы. Психопатологические расстройства, возникающие у пострадавших в посттравматическом периоде, служат причиной нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной регуляции, способствуют возникновению и усугубляют течение психосоматических и психоневрологических заболеваний, серьезно ухудшают качество жизни (А.М. Вейн, 2003; В.Н. Цыган, 1985; J.С. Segen, 1992). Как правило, вегетативные расстройства являются вторичными относительно патологических поведенческих и психических реакций. Их характер и интенсивность зависят не только от тяжести физической (психической) травмы, но и от личностных особенностей пациентов (А.Е. Коровин, А.М. Войтенко, 2000; К.Юнг, 1995). На сегодняшний день в научной литературе не проводился углубленный анализ особенностей неврологических нарушений у лиц, имеющих ПТСР в анамнезе. Этиопатогенетическое обоснование, вычленение основного комплекса неврологических синдромов является необходимым в разработке адекватных нейрореабилитационных программ и профилактических мероприятий у лиц опасных профессий.
Практический опыт показывает, что существующая система организации медицинской помощи данной категории пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе не всегда отвечает современным требованиям. Применяющиеся диагностические методы не позволяют выявлять заболевания на ранних стадиях, оценивать уровень профессиональной надежности, а также прогнозировать состояние здоровья в течение периода оперативной деятельности. Важнейшей задачей улучшения здоровья контингента, подверженного ПТСР, является разработка системы прогнозирования профессиональной надежности и динамического наблюдения с использованием единой компьютерной базы данных и современных информационных технологий. Имеющиеся исследования в этой области (Лапин А.Ю., 2002) требуют дальнейшего развития.
Таким образом, проведение научного анализа структуры и характера неврологических нарушений у лиц опасных профессий позволит разработать пути усовершенствования специализированной медицинской помощи, реабилитации и профилактики заболеваний, что существенно улучшит социально-экономическую значимость медицинской помощи.
Цель исследования. Разработать комплексную систему профилактики и реабилитационных мероприятий в раннем и позднем периоде неврологических нарушений на фоне посттравматических расстройств у лиц опасных профессий.
Задачи исследования.
1. Провести экспериментальные исследования для уточнения механизмов развития нейрогенного болевого синдрома, нейроэндокринных и микроциркуляторных нарушений на фоне стрессовых реакций.
2. Изучить расстройства нервной, психической и вегетативной регуляции лиц опасных профессий по данным ретроспективных исследований.
3. Объективизировать методологические подходы для проведения скрининг - исследований у лиц опасных профессий для выявления донозологических форм заболеваний.
4. Провести анализ структуры и характера неврологических синдромов у пациентов с ПТСР в анамнезе и острой цереброваскулярной патологией, как наиболее часто встречающейся.
5. Разработать систему комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, предложить индивидуальные лечебно-оздоровительные программы и оценить их эффективность.
6. Оценить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз при оказании медицинской помощи пациентам с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР.
Научная новизна.
Впервые:
- определена комплексная экспериментальная оценка стрессорного воздействия на развитие нейрогенного болевого синдрома, микроциркуляцию и нейроэндокринную систему;
- изучен комплексный анализ неврологических, психических и лабораторно-инструментальных обследований лиц опасных профессий, находящихся под диспансерным наблюдением;
- усовершенствован лечебно-диагностический скрининговый алгоритм лиц, находящихся в условиях чрезвычайных ситуаций, реализующийся с помощью электронной базы данных;
- уточнен структурный анализ неврологических синдромов у лиц опасных профессий с ПТСР и острой цереброваскулярной патологией, с уточнением механизмов патогенеза, клинических особенностей;
- предложены комплексные программы реабилитации и профилактики заболеваний у лиц с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, что обеспечит преемственность в работе стационара и амбулаторно-поликлинической службы;
- проведен долгосрочный прогноз эффективности лечения пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР.
Практическая значимость.
Полученные результаты позволят улучшить преемственность и повысить эффективность в работе амбулаторно-поликлинической и стационарной служб для успешного проведения нейрореабилитации лиц опасных профессий.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм скрининга лиц, участвующих в ликвидации чрезвычайных ситуаций, отличается доступностью, не требует значительных экономических затрат. Метод может быть широко рекомендован для динамического наблюдения лиц опасных профессий и проведения профилактических мероприятий, ранней диагностики психоневрологических нарушений и своевременной их коррекции.
Реабилитационно-профилактические программы, разрабатываемые на основе четкого алгоритмического подхода к диагностике острой цереброваскулярной патологии, сочетанной с ПТСР, позволят более качественно и преимущественно в ранние сроки болезни проводить комплексные лечебные мероприятия. Таким образом, существенно улучшится социально-экономическая эффективность медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Стрессовое воздействие в эксперименте у животных с компрессией инфраорбитального нерва способствует развитию более тяжелого болевого синдрома, выраженным нарушениям микроциркуляции по типу гиперкоагуляции, изменению массы стресс-чувствительных органов.
2. Повторное стереотипное стрессовое воздействие у животных с неразвившимся болевым синдромом после компрессии инфраорбитального нерва провоцирует болевое поведение, микроциркуляторные и нейроэндокринные нарушения.
3. В клинике у пациентов с острыми цереброваскулярными заболеваниями, сочетанными с ПТСР, наблюдается реактивация психовегетативного, болевого синдрома, что согласуется с экспериментальными наблюдениями и требует специального терапевтического подхода.
4. При обследовании лиц опасных профессий необходим комплексный подход с учетом данных неврологического, психического, клинико-инструментального комплексного обследования для выявления доклинических форм заболеваний.
5. Скрининг-обследование лиц опасных профессий должно быть эффективно и в то же время доступно по временным и экономическим параметрам в амбулаторно-поликлинических условиях для своевременного выявления доклинических форм заболеваний и проведения лечебно-профилактических мероприятий.
6. Неврологические синдромы у лиц с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, имеют ряд особенностей, что необходимо учитывать в подходах к лечению таких пациентов.
7. Реабилитационно-профилактические программы, разработанные для пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, позволяют повысить реабилитационный потенциал и улучшить прогноз.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (2008, 2010 гг.). Результаты проведенного исследования доложены на республиканских и всероссийских конференциях (IX Всероссийский съезд неврологов, Ярославль, 2006г.; III Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2008 г.).
Внедрение.
Основные положения по диагностике и лечению пациентов с ПТСР и неврологическими синдромами изложены в методических рекомендациях «Диагностика, клиника, терапия посттравматического стрессового расстройства» от 2009 г. По разработанному методу лечения пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, подана заявка на изобретение «Способ лечения пациентов с отрой цереброваскулярной патологией на фоне посттравматического стрессового расстройства, выполняемый комбинированной психомедикаментозной терапией» от 11.10.2010, регистрационный № 2010141591. Реабилитационно-профилактические программы лечения пациентов с острой цереброваскулярной патологией, сочетанной с ПТСР, внедрены в работу ведомственной больницы и санатория, о чем имеются акты внедрения. Метод скрининг-обследования лиц, участвующих в чрезвычайных ситуациях, применяется в практике ведомственной поликлиники. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России для проведения практических занятий и лекций.
Данная работа выполнена по государственным темам:
1. «Разработка прототипа устройства для диагностики и коррекции последствий нервно-психического напряжения и нарушений сна на фоне хронического профессионального стресса и/или синдрома перетренированности» шифр «2011-1.2-512-035-012» научно-исследовательских работ по лоту «Разработка прототипов устройств для диагностики функционального состояния организма»;
2. «Разработка метода скрининговой диагностики кардиоваскулярных осложнений у пациентов с нарушением дыхания по время сна» шифр «2011-1.2-512-004» научно-исследовательских работ по лоту «Разработка методов лабораторной и функциональной диагностики для создания на их основе макетов аппаратно-программных комплексов».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал содержит 43 таблицы и 28 рисунков. Список литературы включает 320 источников, из которых 219 отечественных и 101 зарубежный автор.
