Введение к работе
Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (РС) – широко распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое, по данным Всемирной организации здравоохранения, является одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности лиц молодого возраста (Заславский Л.Г., Скоромец А.А. и др., 2009).
Несмотря на активное изучение, РС продолжает оставаться проблемой со многими нерешенными вопросами. Мы разделяем суждения ряда авторов (Kale N., Setty M., et al, 2009; Lensch E., Jost W.H., 2011) о том, что в диагностике и терапии РС уделяется недостаточно внимания расстройствам функции вегетативной нервной системы (ВНС), по сравнению с соматическим отделом. В доступных информационных источниках отечественных разработок по данному вопросу нами было найдено крайне мало. Среди них преобладают исследования, посвященные одному из проявлений вегетативной дисфункции – тазовым нарушениям (Белова А.Н. и др., 2009; Борисов В.В. и др., 2009). Однако не существует общего мнения о предикторах, влияющих на развитие нарушения функции мочеиспускания. Нет единой точки зрения и в отношении других аспектов проблемы. Сведения о частоте, степени выраженности в клинической картине вегетативных нарушений противоречивы, уделяется недостаточное внимание оценке качества жизни (КЖ) пациентов с данными расстройствами.
Большинство вегетативных нарушений является «скрытыми» симптомами РС и ускользают от внимания, как невролога, так и других медицинских специалистов, в связи с этим не диагностируются. Среди разнообразия вегетативных расстройств в клинической картине РС нарушения функции тазовых органов, а именно, расстройства мочеиспускания, занимают особое положение. Связано это, вероятно, с широкой распространенностью, инвалидизирующими последствиями данных вегетативных нарушений, которые отрицательно влияют на эмоционально-психологическое состояние пациентов, резко ухудшают быт и общее самочувствие больных, их трудовую деятельность и социальную активность, тем самым, значительно снижают КЖ больных РС. Однако, несмотря на пристальное внимание исследователей к проблеме тазовой дисфункции при РС, она не является решенной (Мазо Е.Б., 2006, Lensch E., Jost W.H., 2011). В существующих алгоритмах диагностики и лечения нейроурологических осложнений РС отсутствует принцип преемственности между неврологом и смежными специалистами (урологами, гинекологами и пр.). Все это обусловливает актуальность изучения вопросов, касающихся диагностики и лечения вегетативных нарушений при РС и определяет цель работы.
Цель работы: изучить особенности состояния вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом для разработки мероприятий по коррекции выявленных нарушений и улучшения качества жизни пациентов.
Задачи исследования
-
Определить клинические проявления, изучить структуру расстройств вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом.
-
Выявить факторы риска развития дисфункции мочеиспускания у больных рассеянным склерозом, разработать алгоритм диагностики, лечения и реабилитации.
-
Исследовать вегетативный статус (вегетативный тонус, реактивность, вегетативное обеспечение деятельности) с помощью метода ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом.
-
Оценить уровень качества жизни больных рассеянным склерозом, в том числе с синдромом вегетативной дисфункции и расстройством мочеиспускания; разработать опросник качества жизни, сравнить с наиболее распространенными и общепризнанными опросниками и адаптировать его для решения экспертных вопросов.
Научная новизна исследования. Впервые определена структура вегетативных нарушений, изучено состояние вегетативной нервной системы у больных РС с нарушением функции мочеиспускания методом ритмокардиографии. Научно обосновано негативное влияние дебюта заболевания с пирамидных нарушений и сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции (гастроинтестинальные расстройства и астения) на развитие расстройства мочеиспускания у больных РС. На научной основе разработана комплексная программа оказания помощи больным РС с нарушением функции тазовых органов, в которой определена роль врача-невролога. Впервые произведена оценка уровня КЖ у больных РС с нарушением функции мочеиспускания оригинальной методикой, проведено сравнение эффективности определения уровня КЖ авторской методикой и общепризнанными опросниками. Статистически обоснован преимущества использования авторского опросника для оценки КЖ. Впервые показано, что для улучшения КЖ больные РС с расстройством мочеиспускания нуждаются в длительной симптоматической терапии, что следует учитывать при составлении плана лечения и реабилитации данной категории больных.
Практическая значимость исследования. Разработаны и внедрены «Методики оказания помощи больным рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов в условиях поликлиник г. Челябинска» (свидетельство №259), состоящие из алгоритма оказания помощи больным РС с нарушением функции тазовых органов врачом-неврологом, алгоритма оказания помощи больным РС с нарушением функции тазовых органов врачом-урологом, анкеты «Стандартизированного вопросника «11+1» для выявления варианта тазовой дисфункции и дневник мочеиспусканий. Описанная методика позволила своевременно выявить и скомпенсировать расстройства микции, оптимизировать лечебно-диагностический и реабилитационный процесс, а также спрогнозировать развитие нарушения мочеиспускания у больных РС. Разработаны и внедрены «Комплексы лечебной физкультуры для больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов» (свидетельство № 260), благодаря которым удалось добиться уменьшения выраженности дисфункции микции. Разработана и внедрена «Методика оценки качества жизни у больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов» (свидетельство №261), которая позволила своевременно выявить снижение КЖ больных РС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Течение рассеянного склероза сопровождается развитием синдрома вегетативной дисфункции, частыми проявлениями которого являются тазовые расстройства, нарушение теплорегуляции, потоотделения, кардиоваскулярная и респираторная дисфункция, психовегетативный и ангиотрофоалгический синдромы. При этом, пациенты с расстройством мочеиспускания более подвержены развитию выраженных вегетативных нарушений. Дебют рассеянного склероза с пирамидных нарушений, наличие симптомов гастроинтестинальных расстройств, а также астении увеличивает риск развития дисфункции нижних мочевых путей.
-
Использование оригинальной программы маршрутизации больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов позволяет диагностировать обструктивный, ирритативный и смешанный варианты расстройства мочеиспускания без использования урофлоуметрии. Оптимальной симптоматической терапией расстройства микции является сочетание лекарственных препаратов, оригинальной методики лечебной физкультуры и поведенческой терапии в течение 6-ти месяцев.
-
Применение ритмокардиографии позволяет объективизировать клинические проявления вегетативной дисфункции у больных рассеянным склерозом в виде измененного исходного вегетативного тонуса, снижения реакции на функциональные пробы.
-
Оригинальный опросник, в сравнении с наиболее распространенными методиками, более эффективен для оценки качества жизни на этапе скрининга, отражения динамики на фоне симптоматического лечения, решения экспертных вопросов при разных вариантах нарушения мочеиспускания.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертации внедрены в лечебный процесс «Городского кабинета по оказанию консультативно-диагностической помощи и ведению регистра больных рассеянным склерозом» МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 и МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска (акты внедрения от 03.10.2011, 10.10.2011), отделения восстановительной медицины МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г. Челябинска (акт внедрения от 03.10.2011). Материалы диссертации используются в учебном процессе преподавания на кафедре неврологии ФПДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России в лекционном курсе раздела «Воспалительные заболевания центральной нервной системы» (акт внедрения в учебный процесс от 04.10.2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК. Зарегистрировано 3 объекта интеллектуальной собственности.
Апробация диссертационной работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и кафедры неврологии ФПДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития 29.02.2012 г. Кроме того, результаты исследования были представлены на IV Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации», г. Новосибирск (январь, 2009 г.), научно-практической конференции «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы», г. Пермь (октябрь, 2010 г.), V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «30 лет с рассеянным склерозом», г. Новосибирск (февраль, 2011 г.), областной неврологической конференции «Воспалительные заболевания нервной системы. Неврологические синдромы при соматической патологии», г. Челябинск (март, 2011 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», г. Санкт-Петербург (сентябрь, 2011 г.), на Х Всероссийском съезде неврологов с международным участием, г. Нижний Новгород (июнь, 2012 г.). Получен грант ежегодного конкурса научно-исследовательских работ студентов, аспирантов и молодых ученых высших учебных заведений Челябинской области (конкурс научных проектов Правительства Челябинской области, 2008 г). Призер конкурса научно-популярных статей «Живые слова» (номинация «Народное признание»), проводимого при поддержке Министерства образования и науки России, Федерального агентства по науке и инновациям, Биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова, Интернет-ресурса «Наука и технологии России – STRS.ru, г. Москва, 2009 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов исследования и лечения, трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 34 таблицами, 5 клиническими примерами. Список литературы включает 106 отечественных и 109 зарубежных источников.
![Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс]](/i/i/4602/186534.png "Клинико-физиологическая характеристика двигательных и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом, выбор подходов к реабилитационному лечению [Электронный ресурс] Захарова Мария Владимировна")
