Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 13
1.1 Нейроимунопатофизиологические процессы при PC 15
1.2 Очагово-демиелинизирующий процесс в ЦНС при PC 20
1.3 Диффузно-атрофический процесс в ЦНС при PC 24
1.4 Клиническоя картина заболевания 26
1.5 Варианты течения PC 28
1.6 Когнитивные нарушения при PC 29
1.7 Диагностика PC 36
1.8 Критерии диагноза 51
1.9 Клинико-МРТ корреляции 52
Глава II. Общая характеристика материала и методика обследования 56
2.1 Характеристика исследуемой группы 56
2.2 Программа обследования 57
2.3 Статистический анализ 67
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 67
3.1 Данные сбора анамнеза и неврологического осмотра больных 67
3.2 Результаты МРТ обследования 70
3.3 Результаты психологического обследования 89
Практические рекомендации 94
Летература 95
- Очагово-демиелинизирующий процесс в ЦНС при PC
- Диффузно-атрофический процесс в ЦНС при PC
- Программа обследования
- Результаты психологического обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рассеянный склероз (РС) – наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизируещее заболевание нервной системы человека, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, характеризующееся неуклонным нарастанием множественной неврологической симптоматики, приводящей к тяжелой инвалидизации больного. Двигательные и координаторные нарушения являются наиболее частыми причинами, ограничивающими жизнедеятельность больного. Однако применяемая в настоящее время терапия позволяет замедлить темп развития заболевания и нарастание неврологического дефицита, что повышает процент трудоспособных больных и отдаляет момент наступления выраженной инвалидности. Для пациентов, ведущих активный образ жизни, значимыми являются даже умеренно выраженные неврологические нарушения, требующие терапевтической коррекции, что делает актуальным изучение природы возникновения неврологических симптомов с целью определения новых мишеней терапевтического воздействия. Несмотря на очевидную роль очагов демиелинизации в поражении ЦНС, корреляция тяжести неврологических проявлений с объемом и количеством очагов определяется не постоянно (Тотолян Н.А. 2002). Показано, что накопление контрастного вещества в очагах демиелинизации (один из критериев активности процесса) (Li D.K. et al., 2000) не всегда сопровождается усугублением неврологической симптоматики (Rudick R.A., 1999). По данным клинических исследований с применением МРТ установлено, что очаги демиелинизации накапливающие контрастное вещество выявляются в ЦНС в 5-10 раз чаще, чем возникают клинические обострения (Rudick R.A., 1999), в связи с чем выраженность неврологических нарушений нельзя полностью объяснить только очагами демиелинизации (Sailer M., et al. 2001). Показано, что наряду с очаговыми поражениями имеются и диффузно-атрофические изменения ЦНС с выраженностью которых коррелирует тяжесть и прогноз заболевания (Пронин И.Н. в соавт. 2004). Общепризнано, что демиелинизация является одним из патологических механизмов утраты объема паренхимы мозга (Завалишин И.А., 2005). Однако однозначных корреляций объёма очагов и выраженности диффузной атрофии не определено (Yulin Ge et al., 2000; Ferribi D. et al., 2001). Наряду с поражением двигательных функций 50 – 80% пациентов имеют жалобы на когнитивные нарушения (КН) (Визило Т.Л., в соавт. 2007; Vannotti S., et al. 2006). Снижение познавательных функций ограничивает трудовую деятельность, и затрудняют социальную адаптацию больных РС. (Алексеева Т.А., 2000). Показано, что КН встречаются уже на ранних этапах заболевания и могут быть одними из первых, а в некоторых случаях, и единственными симптомами начинающейся болезни (Fischer J.S. et al., 1994). Результаты корреляционного анализа между количеством очагов, степенью тотальной атрофии мозга и выраженностью КН неоднозначны (Zakzanis K.K., 2000; Алексеева Т.Г. в соавт., 2002). Складывается впечатление, что формирование КН осуществляется по иным закономерностям, чем других неврологических симптомов. Высказываются предположения о существовании зон ЦНС, очаговые поражения которых имеют повышенную клиническую, диагностическую и прогностическую значимость – перивентрикулярная зона, околокортикальная зона, субтенториальные структуры (Barkof F. в соавт. 1997). Комплексное изучение неврологических, когнитивных нарушений в связи с характером очаговых и выраженностью диффузно-атрофических изменений головного мозга позволит существенно дополнить представления о РС.
Цель исследования оценить выраженность неврологических и когнитивных нарушений в зависимости от степени диффузно-атрофических и особенностей очаговых поражений головного мозга.
Задачи исследования:
-
Оценить выраженность неврологических нарушений больных РС по балльной шкале функциональных систем (FS) и расширенной шкале инвалидизации (EDSS) Куртцке.
-
Оценить когнитивные функции с помощью психологических тестов («Двойной»; Запоминание 10 слов; Корректурная проба; Счет по Крепелину; Вычитание из 100 по 7; «PASAT-3»).
-
Определить объем активных и неактивных очагов демиелинизации на МРТ головного мозга отдельно в полушариях и субтенториальных структурах (стволе и мозжечке) головного мозга.
-
Оценить объемные показатели, характеризующие выраженность диффузной атрофии головного мозга.
-
Сопоставить выраженность показателей диффузно-атрофического и очагового поражения головного мозга с проявлениями неврологических дисфункций и развитием инвалидизации.
-
Провести сравнительную оценку неврологических и когнитивных нарушений у больных в зависимости от активности и объема очагов демиелинизации.
Научная новизна
В результате комплексного сравнительного анализа неврологических и когнитивных проявлений РС с атрофическими изменениями головного мозга и характером очагового поражения показано, что выраженность неврологических и когнитивных нарушений зависит от объема и локализации очагов демиелинизации. Поражение субтенториальных структур очагами демиелинизации оказывает большее влияние на степень неврологических проявлений, чем поражение полушарий мозга. На выраженность неврологических и когнитивных нарушений влияет степень диффузной атрофии головного мозга, отражая непрерывность патологического процесса, приводящего к инвалидизации. Объем паренхимы мозга имеет обратную взаимосвязь с объемом субтенториальных очагов. Показано, что возможно усиление когнитивных нарушений без нарастания неврологического дефицита при появлении активных очагов в ЦНС.
Теоретическая и практическая значимость работы
Работа позволяет внести дополнения в изученные механизмы развития неврологической и когнитивной симптоматики при РС. Результаты диссертации расширяют и углубляют представления о патогенезе и клинической картины рассеянного склероза. С помощью современных методик исследуется тяжесть неврологических проявлений, спектр КН больных РС. Полученные данные сопоставляются с оценкой морфологических изменений головного мозга (тотальной атрофией и объемом очагов демиелинизации с учетом локализации) по результатам МРТ. Оценка взаимосвязей основных клинических и морфологических изменений у больных РС в стадии клинической ремиссии заболевания дают дополнительные сведения о роли активного очагового и диффузного атрофического поражения ГМ в клинической картине заболевания. Комплекс полученных данных можно использовать в клинической практике - в определении прогноза течения заболевания и назначении терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1) Выраженность неврологических нарушений и инвалидизации зависит от степени тотальной атрофии. Нарастание объема очаговых поражений в головном мозге больных РС, сопровождается усилением тотальных атрофических процессов.
2) Когнитивные нарушения зависят от объема очагов поражения, и от активности последних. Наличие очагов в белом веществе в активной стадии может не вызывая усугубления неврологического статуса проявляться в виде когнитивных нарушениях.
3) Неврологические проявления очаговых поражений зависят от локализации и активности очагов. Рост их количества и общего объема может не совпадать с нарастанием неврологической симптоматики, кроме возникновения их в мозговых зонах повышенной клинической значимости (субтенториальные очаги). Выраженность когнитивных дисфункций зависит от степени утраты вещества паренхимы мозга.
Личный вклад автора
Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы. Автор участвовал в определении цели и задач исследования, проводил подбор пациентов, оценивал неврологический статус и когнитивные функции пациентов. Обрабатывал данные электронных изображений МРТ. Выполнял статистическую обработку полученных данных и анализ взаимосвязи клинических и МРТ данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004г.); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); VI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007г.). Материал был представлен на конференции Европейского Комитета по исследованиям и лечению рассеянного склероза (Прага, 2007), 14 Всемирном конгрессе по психофизиологии (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в лечебно-практической работе отделения функциональной неврологии клиники Учреждения Российской академии наук Институт мозга человека РАН (ИМЧ РАН); в научно-исследовательской работе лаборатории нейроиммунологии ИМЧ РАН. Материалы исследования внедрены в научно-практическую работу отдела лучевой диагностики ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, и монография.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с результатами собственных исследований, заключения, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 105 иностранных источников. Диссертация изложена на 111 страницах, содержит 14 таблиц и 13 рисунков.
Очагово-демиелинизирующий процесс в ЦНС при PC
Очаг активно текущего процесса демиелинизации. Избирательная очаговая деструкция миелина ЦНС является основным признаком PC. [Гулевская Т. С, в соавт., 2000]. Разрушение миелина и гибель олигодендроцитов осуществляется в основном микроглиоцитами, макрофагами, активированными Т-лимфоцитами [Kesselring J. 1990]. Повреждающее действие антител опосредовано несколькими механизмами и у различных больных PC может протекать с превалированием тех или иных иммунопатологических механизмов. Кроме того, характер иммунопатологического ответа может зависеть от локализации демиелинизации в связи со способностью олигодендроцитов (клетки синтезирующие миелин) формировать различные молекулярные типы миелина, отличающихся по физико-химическим и иммунохимическим свойствам в разных отделах ЦНС [Завалишин И.А., в соавт. 2004]. На основании обширного иммуногистохимического исследования активных очагов демиелинизации (по данным стереотаксической биопсии и аутопсии) рядом исследователей предложены четыре модели демиелинизации при PC: 1) макрофаг ассоциированная; 2) антитело-индуцированная; 3) дистальная олигодендропати; 4) первичная олигодендроцитарная дегенерация [Lucchinetti С. et al., 2001; Lassmann Н. 2002].
Общей чертой для всех типов демиелинизации является развитие воспалительной реакции различной степени выраженности с участием активированных Т-клеток. Особое место среди активных цитокинов принадлежит у-интеРФеРонУ3 который при участии ИЛ-12 и ИЛ-18 высвобождается из активизированных Т-лимфоцитов - хелперов и привлекает еще большее число Т-лимфоцитов с цитотоксическим действием и активирует макрофаги, которые и фагоцитируют миелин, секретируя воспалительные цитокины, в т.ч. и у-интерферон. Эта воспалительная реакция оказывает непосредственное разрушающее действие на миелин и олигодентроглиоциты, обломки, которых также становятся аутоантигенами. Вовлекаются В-лимфоциты вырабатывающие аутоантитела повреждающее действие, которых происходит по средствам нескольких механизмов: 1) прямым связыванием антител с антигенами; 2) связыванием Fc-фрагмента иммуноглобулинов с Fc-рецептором на макрофагах и микроглии с образованием комплекса IgG-Fc-рецептор, что значительно увеличивает скорость рецептор-опосредованного фагоцитоза миелина; 3)активацией различных компонентов комплемента, с формированием мембрано-атакующего комплекса. Последний обладает способностью проникать в миелин, открывать трансмембранные поры, усиливать приток экзогенных макрофагальных протеаз и активировать Са2 зависимые протеазы миелина. Что, приводит к протеолизу белков миелина и олигодендроцита и развитию демиелинизации [Завалишин И.А., всоавт., 2004]. В-лимфоциты действуют синергично с Т-лимфоцитами и вызывают дальнейшее разрушение миелина, олигодентроцитов. Кроме того, разрушение миелина происходит под действием выделившихся цитотоксических веществ, например таких, как окислительные радикалы, NO, протеазы и др. [Kreutzberg G.W., 1996]. Неспецифические и специфические реакции взаимно дополняют друг друга, что вызывает лавинообразную воспалительную реакцию и разрушение миелина. Так начинается воспаление, которое протекает при непосредственном участии цитокинов - растворимых медиаторов, секретируемых иммунными клетками (лимфоцитами и макрофагами) в процессе, которого формируется очаг демиелинизации. Все очаги демиелинизации у больных PC характеризуются присутствием в них воспалительного инфильтрата, состоящего главным образом из макрофагов, Т-лимфоцитов (CD4+; CD8+; Т лимфоциты, несущие рецепторы а/(3 и у/(3 типов), В-лимфоцитов и плазмотических клеток. Также обнаружены активированные астроциты, микроглиальные и эндотелиальные клетки. Кроме того, в бляшках больных PC в разных количествах выявлены иммуноглобулины, компоненты системы комплемента (включая мембраноатокующий комплекс), провоспалительные цитокины (ФНОа, ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-12, и др.), хемокины и молекулы адгезии [O Connor К. et al., 2001]. Постепенно обломки миелина фагоцитируются макрофагами и аксоны нервов остаются обнаженными, что приводит к нарушению проведения электрических импульсов и возникновению типичных клинических симптомов PC.
Формирование неактивного очага демиелинизации. Параллельно с распадом миелина под действием активирующего влияния цитокинов начинается пролиферация астроцитов продуцирующих глиальные волокна [Fontana A. et al., 1980]. Выраженность глиоза нарастает по мере фагоцитоза макрофагами продуктов распада миелина и распространяется, как правило, от периферии к центру. По мере старения бляшки количество астроцитов в ней уменьшается.
Диффузно-атрофический процесс в ЦНС при PC
Наряду с очагами демиелинизации в ЦНС, уже на ранних стадиях заболевания отмечается уменьшение объема мозговой паренхимы [Bjartmar С. et al., 2003; Simon H.et al., 1999]. По данным исследований в ходе развития патологического процесса в тканях головного мозга отмечалось увеличение объема пространств, заполненных спинномозговой жидкостью и уменьшение объема мозговой паренхимы. Фракция мозговой паренхимы достоверно снижалась в течение каждого года за период наблюдений более чем у 70% больных рассеянным склерозом [Rudic R.A. et al., 1999]. До настоящего времени остается не ясным, в результате каких процессов развивается прогрессирующая атрофия мозговой паренхимы, какая из составляющих мозговой паренхимы: серое или белое вещество в большей степени вовлекается в этот процесс. Известно, что к развитию атрофических изменений приводит, во-первых, сама демиелинизация ведущая к потере компактного миелина и, следовательно, паренхимы мозга. Во-вторых, в результате повреждения аксонов в острых очагах демиелинизации с последующим развитием вторичной аксональной дегенерации [Завалишин И.А. в соавт., 2005; Yulin Ge et al., 2000]. У больных PC уже на ранних стадиях заболевания при биохимических и гистологических исследованиях обнаружены признаки аксонального повреждения в очагах острого воспаления [Ferguson В. et al., 1997; Trapp В., et al., 1998]. В настоящее время именно аксональное повреждение при PC считают ответственным за развитие необратимого неврологического дефицита и трансформацию ремитирующего течения с лабильностью симптомов во вторично-прогрессирующее [Тгарр В., et al., 1999]. Обнаружена корреляция между степенью выраженности атрофии и тяжестью заболевания по шкале EDSS [Smith SM et al., 2001].
Хотя окончательно механизмы приводящие к аксональной дегенерации при PC не известны, выделяют два типа аксонального повреждения, непосредственно связанное с воспалением и независимое от него [Когпек В., 1999]. Так, в зонах активно протекающего воспаления выявлено максимальное аксональное повреждение [Ferguson В. et al., 1997; Hohlfeld R., 1997]. Подтверждением повреждения аксонов вследствие воспалительного, демиелинизирующего процесса с последующей прямой иммунологической атакой аксонов является, выявленные корреляции между степенью повреждения аксона и количеством макрофагов и цитотоксичных CDS-Тклеток в активных бляшках при PC [Babbe Н., et al., 2000; Komek В., 1999]. Прерванные нервные волокна очагом воспаления подвергаются вторичной дегенерации Тюрка-Валлера, что особенно заметно по краям бляшки. Этот процесс рассматривается, как характерная черта более поздних стадий заболевания [Wolinsky J. 1999].
Другим механизмом поражения аксонов является нарушение взаимодействий между аксоном и миелином, за счет повышения внутриаксонального Са2+, нарушение процессов фосфорилирования цитоскелетных белков и аксонального транспорта. Особенно аксоны подвержены дегенеративным изменениям при воздействии на них оксида азота, образующегося в больших количествах в месте воспаления. Оксид азота затрудняет метаболические процессы митохондрий и как следствие этого нарушается ионный (кальциевый) гомеостаз в аксоне. Дегенеративным изменениям способствует также повреждение миелин-аксональных взаимосвязей и нарушение трофики аксона. Патологическую роль оказывает также воздействие возбуждающей кислоты глутамата (эксайтотоксичность) [Завалишин И.А., в соавт., 2005]. Подтверждением этого процесса является также наличие признаков дегенерации аксонов не только в очагах демиелинизации, но и за их пределами, в нормально представленном белом веществе мозга [Davie С. et al., 1995]. Аксоны, подвергающиеся хронической демиелинизации, имеют достоверно меньший диаметр [Raine С, 1985].
Как демиелинизация, так и аксональное повреждение при PC непосредственно вызывают нарушение проведения импульса по нервному волокну, обусловленное качественным и количественным составом ионных каналов [Переседова А.В., в соавт., 2004]. При разрушении миелина происходит обнажение аксональной мембраны с низкой плотностью натриевых каналов и высвобождение быстрых калиевых каналов, а также активацией натрий/калиевой АТФ-азы, локализованной в области перехвата Ранвье [Waxman S.G., 2001]. Данные изменения приводят: к десинхронизации распространения импульса в различных волокнах, от различной степени замедления до блока проведения импульса - являющиеся причиной клинического дефицита. С другой стороны демиелинизированным волокнам характерно повышение механо-чувствительности [Трифонова О.В., 2006], проведение эктопических импульсов, перекрестное взаимодействие с переносом импульса с одного волокна на другое и распространение его в противоположных направлениях, а также отражение импульса, что является механизмами появления позитивной клинической симптоматики [Waxman S.G., 2001]. Важно отметить, что в настоящее время высказываются предположения, что наличие клинически немых очагов демиелинизации при PC может быть обусловлено именно высокой плотностью натриевых каналов в демиелинизированном волокне при относительной сохранности аксонов [Rivera-Quinones С, et al., 1998].
Программа обследования
1) Сбор анамнеза. Неврологический осмотр. 2) Проведение психологических тестов. 3) МРТ исследование головного мозга на аппарате Simmens, 2000 года выпуска, мощностью поля 1,5 Тесла, с применением рентгеноконтрастного препарата на основе гадалиниума - Magnevist в дозе 0,2 ml на 1 kg в\венно Неврологическое обследование. Для оценки неврологического дефицита исследуемых пациентов PC, использовались стандартные шкалы для неврологического осмотра больных PC: шкала функциональных систем FS, шкала инвалидизации EDSS [Kurtzke J.F. 1983] (в табл. 2) и DSS Disability Status Scale (табл. 3). Данные шкалы являются в настоящее время наиболее распространенными в мире для определения тяжести инвалидизации больных PC и позволяют оценить тяжесть заболевания в баллах. Балл шкалы EDSS определяется исходя из полученных оценок по шкалам FS. Выраженность неврологических нарушений 4,0 балла и выше по данной шкале определялась на оснований способности пациента к ходьбе и совокупности баллов по шкалам FS, балл -5,0 и выше по EDSS определяется только на основании способности больного ходить и перемещаться. Психологическая оценка.. Психологическое обследование пациентов проводилось под руководством заведующей психологической подгруппы ИМЧ РАН профессора Резниковой Т.Н. Подбор психологических тестов осуществлялся в соответствии с наиболее часто встречающимися КН при PC. В связи с этим в нашем исследовании уделялось внимание, прежде всего оценке нарушения памяти. С помощью теста «запоминание 10 слов» мы исследовали нарушения кратковременной (процесса запоминания информации) и долговременной памяти (сохранение информации). Пациентам на слух предлагалось запомнить 10 слов, сразу после каждого предъявления серии слов испытуемый максимально пытался их повторить (всего 5 предъявлений). После пяти кратного повторения слов, пациенту предлагалось решение других тестов, а через 50-60 мин. пациенту предлагали снова назвать эти слова, но без напоминания. Количество названных слов пациентами исследуемой группы сравнивались с результатами выполнения теста группой здоровых лиц опубликованными в литературе [Рубинштейн С. Я. 1999]. Для исследования количественных изменений КП проводилась оценка объема непосредственной и объема оперативной памяти с помощью «двойного» теста. В данном тесте принимались во внимание абсолютные величины показателей кратковременной памяти. Во-первых, определялся объем НП отражающий, в основном, способность к кратковременному, запоминанию всей предлагающейся информации, в данном тесте ряда простых чисел. Во-вторых, объем ОП характеризующий способность испытуемого избирательно использовать кратковременную память в процессах своей деятельности, в данном тесте запоминание ответов решенных примеров. Третьим показателем теста является результат отношения этих объемов (ОП/НП) - величина показывающая, на сколько полно используются возможности НП, независимо от абсолютных величин НП и ОП. Также высчитывался индекс кратковременной памяти - некоторое абстрактное число, дающее суммарную, количественную характеристику КП испытуемого. Данный результат высчитывается по формуле ИКП=ОП/НП(БТ1+ОП) [Мучник Л.С., Смирнов В.М., 1969]. Для оценки внимания пациентам проводилась корректурная проба с таблицей колец Лакдональда. Учитывалось время, затраченное на тест (Т), количество допущенных ошибок (п), а также пропускная способность сенсо-моторного анализатора, высчитывается по формуле Sn=(0,543N-2,307n)/T. [Генкин А.А. в соавт., 1963]. Счетные навыки, устойчивость внимания изучались с помощью теста «вычитание из 100 по 7», где оценивалось время, затраченное на выполнение всего теста (Т), время одного счетного действия (т) и количество допущенных ошибок (п) [Лурия А.Р., 1962]. В тесте «счет по Крепелину» для оценки волевых усилий и утомляемости высчитывался коэффициент работоспособности (КРБ) и среднее количество решенных примеров в счетном ряду [Лурия А.Р., 1962].
Результаты психологического обследования
В 1-й группе пациентов выявлена взаимосвязь общего объема очагов с 16 показателями психологического обследования, во 2-й группе с 9-ю показателями. Количество показателей психологических тестов коррелирующих с объемом очагов в 1-й группе пациентов больше в 1,8 раза, чем во 2-й группе.
Результаты исследования свидетельствуют о негативном влиянии активных очагов в ГМ на познавательные функции. Выраженность когнитивных расстройств зависит от объема активных очагов. При появлении соответствующих жалоб пациентов на усиление КН, правомерна постановка вопроса о проведении дополнительных методов обследования и назначении соответствующей терапии.
Результаты корреляционного анализа очагового поражения ГМ и КН с учетом локализации и диффузной атрофии с КН.
Чтобы выяснить влияет ли на КН локализация очагов демиелинизации и выраженности диффузной атрофии мозга мы сопоставили результаты психологического тестирования с объемом очагов демиелинизации расположенных в правом, левом полушариях и субтенториальных структурах ГМ, а также результаты психологического тестирования с объемом паренхимы мозга (индексом ОПМ). (табл. 14).
Наибольшее количество психологических показателей (14) коррелировали с объемом очагов в левом (доминантном) полушарии. Значения 8 показателей коррелировали с объемом субтенториальных очагов, что говорит о значимости поражения данных структур в развитии КН при PC.
Значения 8 показателей коррелировали с объемом паренхимы мозга. Выявлена положительная корреляция объема паренхимы ГМ с показателями, характеризующими кратковременную память, счетные навыки (тест запоминание 10 слов и «двойной тест; тест PASAT-3; счет по Крепелину) и отрицательная корреляция между объемом паренхимы мозга с показателем времени выполнения теста и количеством допущенных ошибок в тесте вычитание из 100 по 7.
В ходе психологического, неврологического и МРТ обследования 65 пациентов с ремиттирующим PC, выявлены когнитивные нарушения в виде увеличение времени на выполнение интеллектуально - мнестического задания, снижение концентрации внимания, быстрой истощаемости, нарушение памяти, механизм развития которых наиболее характерен заболеваниям с поражением подкоркового белого и серого вещества головного мозга. Взаимосвязь КН с поражением белого вещества мозга подтверждается корреляцией показателей психологических тестов как с объемом очагов, так и показателями тотальной атрофии мозга. Кроме того, выраженность КН зависит от МРТ активности демиелинизирующего процесса несмотря на отсутствие клинического подкоркового белого и серого вещества ГМ. Взаимосвязь КН с поражением белого вещества подтверждается корреляцией показателей психологических тестов, как с объемом очагов, так и показателями тотальной атрофии мозга. Выраженность КН зависит от МРТ активности демиелинизирующего процесса, несмотря на отсутствие клинического обострения. Корреляции психологических показателей с объемом активных очагов, а также худшие результаты психологических тестов в группе пациентов с активными очагами свидетельствуют о большей чувствительности познавательной функции к начавшемуся обострению. По результатам некоторых из проведенных тестов демиелинизирующий и дегенеративный процесс оказывают негативные различные влияния на когнитивные функции больного.
