Введение к работе
Актуальность темы
Большая частота зрительных нарушений у неврологических больных с поражением головного мозга обусловлена значительной протяженностью нервного пути зрительного анализатора (ЗА), что создает предпосылки для его вовлечения в патологический процесс (Holmes G., 1945; Трон Е.Ж., 1955; Бинг Р., Брюкнер Р., 1959). Круг заболеваний, приводящий к повреждению ЗА, многочислен и затрагивает различные проявления неврологической и нейрохирургической патологии. Как известно, от 20 до 30% случаев очагового поражения мозга сопровождается нарушением зрения (Fowler М. et al, 1996; Kerkhoff G., 1999, 2000). У пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, зрительные расстройства выявляются в 45% наблюдений (Gianutsos R, 1997).
Нарушения зрительных функций определяют значительный дефицит самообслуживания больных (Baum В, Hall К., 1981; Webster J. et al, 1995) и оказывают неблагоприятное влияние на уровень их социальной адаптации (Reding М., Potes Е., 1990). Основные затруднения, которые испытывают пациенты с гомонимной гемианопсией, характеризуются нарушением зрительной ориентации (Kerkhoffet al, 1994,1999) и затруднением процесса чтения или практической его невозможностью вследствие гемианопической алексии (Zihl J., 1995), сопровождающейся значительной потерей профессиональных навыков (Savir Н. et al, 1977; Gianutsos R, 1997; Paolucci S. et al, 1998). Становится очевидным, что нейреабилитация больных со зрительными расстройствами является более трудоемким и длительным процессом и обуславливает высокий процент остаточной инвалидизации пациентов (Bruell J., Peszezynski М., 1958; Diller L, Weinberg J., 1970; Denes G., 1982):
Отсутствие направленных способов лечения тяжелых зрительных нарушений при диффузном и очаговом поражении головного мозга, во многом, объясняется консервативным взглядом на возможность восстановлспия зрительных функций после морфологического повреждения нейрональных структур зрительной системы (McMillan Т. et al, 1999). В настоящее время при центральном уровне поражения ЗА применяются специальные тренировки пораженных участков полей зрения, с развитием контрастной чувствительности, пространственного восприятия, улучшения фокусировки взгляда и саккадических движений глаз (Sabel В. et al, 1997; Buonomano D., Merzenich M., 1998; KerghoffG., 2000). В ряде случаев применение этих методов позволяет добиться некоторого расширения поля зрения, однако это явно недостаточно для компенсации зрительных дефектов, а также для социальной и профессиональной адаптации пациентов (Kasten Е., Sabel В., 1995; KerkhoflG., 1999,2000).
Из существующих подходов в лечении паїодогри рерцф.ерического
отдела ЗА известно хирургическое восстановлен: leftl^ptWttWftHWHrtiftfipro
БИБЛИОТЕК* f СПе 09
нерва трансплантатами периферических нервных стволов (Carter D. et al, 1991; Block R, Schwartz M., 1997). Делаются попытки стимуляции спраутин-гового роста аксонов гапглиозных клеток сетчатки и активации в них репа-ративных процессов (Berkelaar М., et al. 1994; Juarez С, et al, 2000; Levkovitch-Verbin H. et al., 2000; Miller N., 2001), выполняется пересадка эмбриональной сетчатки (BaehrM. etal, 1991; MaclarenR., 1998; Eversole-Cire P. et al., 2000). Достаточно широко используется метод интракаротидной перфузии лекарственных препаратов (Можаев СВ., 1978).
Предпосылками для использования ликвора здорового донора в лечении периферических и центральных зрительных нарушений у неврологических больных явились теоретические, экспериментальные и клинические работы, которые позволили по новому подойти к пониманию нейрогумо-ральной регуляции нарушенных функций мозга в (Бехтерева Н.П., 1980, 1988; Дамбинова С.А. с соавт., 1986; Вартанян ГА с соавт., 1988). В настоящее время ликворотрансфузия используется для восстановления центральных двигательных нарушений как последствий тяжелых травматических и сосудистых заболеваний мозга (Вартанян ГА, Клементьев Б.И., 1991; Черняев С.Г., 1988), а также в лечении тяжелых форм нейроинфекций (Сорокина М.Н., 1992), рассеянного склероза (Рачков Б. М., 1982, Головкип В.И., 1992), судорожного синдрома и эпилепсии (Рачков Б. М. с соавт., 1982). Экспериментальные и последующие клинические исследования показали важную роль олигопептидных факторов ликвора в компенсации центральных двигательных нарушений (Вартаняп ГА, Балабанов Ю.В., 1978; Вартанян ГА с соавт., 1984,1991; Варлинская Е.И., 1981; Клементьев Б.И., 1988; Черняев С. Г., 1988).
В последнее время ряд биологически активных веществ ликвора внут-римозгового происхождения объединяются общим названием «эндогенные лекарственно-подобные вещества» и рассматриваются как весьма перспективные для коррекции нарушенных двигательных, чувствительных, мнести-ческих и других функций мозга (Советов АН., 1988; Terenius Г., 1988; Баха-рев В.Д., 1989; Лебедев Э.Д., 1990; Макаров А.Ю., 1990, 1992;). С позиции концепции о пептидэргических системах организма (Ашмарин И.П., Обухова М.В., 1986; Ашмарин И.П., Каменская МА, 1988), регуляторные пептиды центральной нервной системы участвуют в реализации многочисленных центральных и периферических эффектов.
При повреждении нейрональных систем мозга, по всей видимости, формируется определенный дисбаланс в регуляторных, нейрогуморальных системах мозга. Мы полагаем, что регуляция нарушенных взаимоотношений возможна при введении нейрогуморальных факторов ликвора здорового донора. Многокомпонентная, сложноорганизованная система нейрохимических регуляторных веществ ликвора здорового донора дает основание предполагать возможность лечебных эффектов при зрительных дефектах у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга.
Цель исследования - улучшить исходы очаговых и диффузных поражений мозга у больных со зрительными нарушениями путем эндолюмбаль-ного введения ликвора здорового донора.
Основные задачи исследования
Изучить особенности клинической картины нарушений зрительных функций у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга.
Оценить динамику клинико-физиологических показателей мозга при реабилитации неврологических больных с поражением периферического отдела зрительного анализатора при лечении методом ликворотрансфузии.
Определить динамику клинико-физиологических показателей мозга у неврологических больных с поражением центрального отдела зрительного анализатора в процессе ликворотерапии.
Изучить клиническую эффективность ликворотрансфузии в зависимости от уровня поражения зрительного анализатора, характера церебрального патологического процесса, а также от давности зрительных расстройств.
Уточнить нейрофизиологические механизмы реорганизации мозговой деятельности при восстановлении нарушенных зрительных функций в соответствии с характером поражения головного мозга и уровнем вовлечения в патологический процесс зрительного анализатора.
Сопоставить перестройки биоэлектрической активности головного мозга, инициированные эндолюмбальным введением ликвора в группе реципиентов и эндолюмбальным введением физиологического раствора в группе сравнения.
Научная новизна
Впервые установлена клиническая эффективность эндолюмбального введения ликвора здорового донора больным со зрительными нарушениями в случаях очагового и диффузного поражения головного мозга. На основании клинико-физиологического сопоставления показана возможность восстановления зрительных функций у неврологических больных в отдаленном периоде заболевания. Показана компенсаторная реорганизация мозговой деятельности в процессе восстановления нарушенных зрительных функций. Выявлены особенности компенсаторных перестроек мозговой деятельности соответственно уровню поражения зрительного анализатора и характеру церебрального патологического процесса.
Практическая значимость
Клиническое применение метода эндолюмбального введения ликвора здорового донора позволяет добиться существенного прогресса в восстановлении центральных и периферических зрительных нарушений у неврологических больных, что повышает эффективность нейрореабилитации и социальную адаптацию пациентов в целом. Уточнена клиническая эффективность ликво-
ротрансфузии в зависимости от уровня поражения ЗА и характера церебрального патологического процесса. Сформулированы практические рекомендации по применению ликворотрансфузии в неврологической и нейрохирургической клинике. Показана возможность оказания помощи больным со зрительными расстройствами при очаговых и диффузных поражениях головного мозга, как в ранние, так и поздние сроки заболевания. Выявлены электроэнцефалографические критерии, имеющие прогностическое значение для восстановления нарушенных зрительных функций у неврологических больных.
Основные положения, выносимые на защиту
При поражении периферического отдела ЗА у больных диффузным и очаговым церебральным процессом выявлено резкое снижение остроты зрения и нарушение полей зрения в виде массивных центральных и парацентраль-ных скотом, гетеронимных и асимметричных гомонимных гемианопсий. При поражении центрального отдела ЗА преобладало сужение или выпадение полей зрения в виде симметричных одно- или двусторонних гомонимных гемианопсий при относительно сохранной остроте зрения.
Эндолюмбальное введение ликвора здорового донора неврологическим больным при диффузном и очаговом поражении головного мозга вызывает улучшение зрительных функций за счет отчетливого расширения полей зрения и повышения остроты зрения.
Эффективность ликворотрансфузии зависит от уровня и степени поражения ЗА При поражении центрального отдела ЗА положительный результат составляет в среднем 72,6% , при поражении зрительной первичной коры - 85,7%. При вовлечении в патологический процесс периферического отдела результативность лечения - 59%. Снижение эффективности обусловлено наличием синдрома частичной атрофии зрительных нервов.
В ранний, средний и поздний посттрансфузионный периоды наблюдается определенная динамика ЭЭГ-феноменов, свидетельствующая о последовательной активации специфических (зрительных) и песпецифических систем мозга. При восполнении периферических зрительных нарушений выявлена активация стриарной коры ипси- и контрлатерально к стороне поражения. В случаях восстановления центральных зрительных расстройств регистрируется активация стриарных, экстрастриарных и сенсомоторных областей коры мозга.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику для лечения неврологических больных с нарушениями зрительных функций на базе отделения функциональной неврологии и нейрохирургического отделения клиники Института мозга человека РАН. Практическая ценность и новизна метода ликворотрансфузии подтверждена авторскими патентом РФ (№ 2116076; приоритет от 23.08.96).
Апробация работы
Материалы диссертационной работы докладывались на заседании секции неврологов Санкт-Петербурга (1996); XXXIII International Congress of Physiological Sciences St.-Petersburg (1997); Forum Meeting of European Neuroscience 27 June - 1 July 1998, Berlin, Germany (1998); First International Conference on Functional Brain Imaging in Neurology and Psychiatry September 12 - 15, Athens, Greece (1998); на VIII Международной конференции «Ней-роиммупология», Санкт-Петербург (1999); на Конгрессе неврологов России и Великобритании «Нервно-мышечные заболевания», Санкт-Петербург (1999); Second European Physiological Science Congress Prague, Czech Republic (1999); на Международном Бизнес-Форуме «Информационные и бизнес технологии XXI века», Санкт-Петербург (1999); Federation European Neurosciences, Brighton, England (2000); International Young Medics' Conference Yerevan, Armenia (2001), на II Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва (2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в профильном рецензируемом журнале. Получен патент на способ лечения центральных зрительных нарушений. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского института мозга человека Российской Академии Наук. Номер государственной регистрации темы 01.04.0001389. Диссертация поддержана двумя грантами конкурса «Кандидатский проект» (М98-4.0К-78; М99-4.0К-92).
Структура и объем
Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, библиографического указателя использованных литературных источников и приложения. Материал изложен на 181 страницах машинописного текста. Основной текст занимает 154 страниц машинописи, иллюстрировал 66 рисунками и 21 таблицами. Список литературы включает 263 источников, из них 102 отечественных, 161 зарубежных.
