Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Эпидемиология сосудистых поражений головного мозга 11
1.2. Факторы риска и патогенез когнитивных нарушений сосудистого генеза 13
1.3. Клинические проявления хронических цереброваскулярных расстройств: неврологические и нейропсихологические характеристики 18
1.4. Нейровизуализационные проявления УКН 25
1.5. Лечение и профилактика хронических расстройств мозгового кровообращения 29
Глава 2. Материалы и методы 35
Глава 3 Результаты обследования наблюдавшихся больных 50
3.1. Результаты клинико-неврологического и биохимического обследования пациентов 50
3.1.1. Результаты лабораторно-инструментального обследования наблюдавшихся больных 50
3.1.2 Результаты клинического и неиропсихологического обследования наблюдавшихся больных 54
3.2. Результаты нейровизуализационного обследования наблюдавшихся больных 62
3.3. Резюме 75
Глава 4. Результаты лечения пациентов с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза 78
4.1. Основные характеристики групп 78
4.2 Результаты изучения эффективности применения препарата гопантеновои кислоты 85
4.3 Резюме 95
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Клинические проявления хронических цереброваскулярных расстройств: неврологические и нейропсихологические характеристики
- Результаты лабораторно-инструментального обследования наблюдавшихся больных
- Результаты нейровизуализационного обследования наблюдавшихся больных
- Результаты изучения эффективности применения препарата гопантеновои кислоты
Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день деменция является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем, что связано с тяжелой инвалидизацией, выраженным снижением качества жизни самих пациентов и ухаживающих за ними родственников. Распространенность деменций достаточно высока: среди лиц в возрасте до 60 лет она составляет 1%, в возрасте 80-89 лет – 20%, а в возрасте старше 90 лет – около 50% [Comijs H.et al., 2004]. Исключительное распространение имеет сосудистая деменция, являющаяся одной из наиболее частых форм когнитивного снижения в западных странах и, вероятно, самой частой в России [Ikeda K., 2001; Яхно Н.Н., 2007]. В ряде случаев наблюдается сочетание нейродегенеративного и сосудистого механизмов развития когнитивных нарушений [Comijs H. et al., 2004].
В целом, факторы риска развития сосудистой деменции сходны с таковыми для других заболеваний сердечно-сосудистой системы [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003]. Существующая в большинстве развитых стран тенденция к постарению населения, нарастание частоты сердечно-сосудистых заболеваний не только в пожилом возрасте, но и среди лиц среднего и молодого возраста, обуславливают широкое распространение сосудистой деменции в популяции [Peterson R. et al., 2005].
Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальной дисфункции до стадии собственно деменции. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции - так называемые сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН), в последнее время привлекают все большее внимание [Яхно Н.Н., 2006, Geroldi С. et al., 2003]. Это обусловлено тем, что возможности терапии больных с тяжелой деменций ограничены и не всегда достигают ожидаемого эффекта [Cummings J., 1993]. В связи с этим перспективным является выявление пациентов с наиболее ранними формами когнитивного снижения и раннее начало лечения, обеспечивающее его достаточно высокую эффективность и позволяющее поддерживать работоспособности и качества жизни на протяжении длительного периода времени [Peterson R. et al., 2005].
Основным направлением диагностики УКН является применение методов нейропсихологического тестирования. Вместе с тем, актуальным является выявление маркеров заболевания, в частности, нейровизуализационных, ассоциированных с риском прогрессирования УКН и развитием деменции. Учитывая существование различных клинических вариантов УКН, большой интерес представляет изучение взаимосвязи особенностей ведущего синдрома когнитивного снижения и характера нейровизуализационной картины.
Серьезную проблему представляет собой выбор терапевтической тактики у больных с УКН сосудистого генеза. Учитывая роль факторов сердечно-сосудистого риска в развитии УКН, необходимо их возможно полное устранение или ограничение вредоносных эффектов, поддержание достаточного уровня умственных и физических нагрузок. Также представляет интерес изучение эффективности применения лекарственных средств, обладающих нейропротективными свойствами, обеспечивающих сохранность когнитивных функций, замедляющих прогрессирование заболевания.
Цель исследования: Изучение клинических и нейровизуализационных проявлений умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза и разработка методов их терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в зависимости от характера ведущего клинического синдрома.
-
Оценить влияние возраста, уровня артериального давления, выраженности атеросклероза, гипергликемии на состояние когнитивных функций у этих больных и характер клинических проявлений заболевания.
-
Изучить нейровизуализационные характеристики вещества головного мозга у данного контингента больных по результатам полуколичественной оценки МРТ и оценить связь выявленных изменений с нарушением когнитивных функций у больных с сосудистым поражением головного мозга.
-
Изучить связь когнитивных нарушений у больных с сосудистым поражением головного мозга и уровнем гопантеновой кислоты и ее метаболитов в сыворотке крови.
-
Уточнить показания для применения пантогама с целью коррекции умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в зависимости от характера клинического синдрома.
Научная новизна
В результате проведенного комплексного клинико-неврологического и нейровизуализационного обследования больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза установлена клиническая гетерогенность синдрома. Выявлено, что развитие преимущественно нейродинамических когнитивных нарушений ассоциировано с наличием артериальной гипертензии, ее большей длительностью и высоким уровнем систолического и среднего артериального давления, а также сахарным диабетом 2 типа. Указанные нарушения характеризуются распространенным лейкоареозом и расширением периваскулярных пространств. Установлено, что у пациентов с преимущественно корковым типом когнитивных нарушений чаще наблюдаются эпизоды перенесенной острой церебральной ишемии, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, выявляемые при МРТ очаги перенесенной острой церебральной ишемии.
Выявлено, что для больных с умеренными когнитивными нарушениями характерно наличие обратной зависимости между зрительно-пространственными функциями, зрительной памятью и способностью к обобщению и выраженностью внутренней атрофии мозгового вещества, при этом нарушения памяти и внимания оказались в большей степени связаны с расширением периваскулярных пространств и наличием очаговых поражений белого вещества.
Установлено, что применение препарата пантогам на протяжении 2 мес. по 250 мг 3 раза в сутки в условиях комплексной терапии сопровождалось достоверным улучшением концентрации внимания, краткосрочной и отсроченной памяти, способности к обобщению. Впервые продемонстрировано, что положительный эффект применения пантогама связан с концентрацией гопантеновой кислоты в крови.
Практическая значимость
Разработан и предложен для практического применения комплекс оценки клинических и нейропсихологических показателей для выявления умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза. Установленные нейровизуализационные характеристики изменений вещества головного мозга, типичные для умеренных когнитивных нарушений, могут быть использованы в клинической практике для объективизации имеющихся нарушений. Продемонстрирована целесообразность применения пантогама в комплексной терапии больных с умеренными когнитивными нарушениями.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клиническая картина хронических нарушений мозгового кровообращения характеризуется наличием жалоб на снижение памяти, рассеянность, трудности подбора слов при беседе, утомляемость, головокружение, а также рассеянной очаговой неврологической симптоматикой в виде рефлексов орального автоматизма и вестибулярно-атактических расстройств. Применение комплекса методов нейропсихологического тестирования позволяет выявить преимущественно корковые и подкорковые варианты когнитивного дефицита.
-
Когнитивные нарушения у пациентов с сосудистым поражением головного мозга затрагивают различные сферы и включают в себя ослабление внимания, снижение темпа психической и речевой активности, нарушение зрительно-пространственных функций и памяти. Характер основного патологического процесса в значительной степени определяет особенности когнитивного дефицита.
-
Характер и выраженность умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в значительной степени соответствуют особенностям результатов нейровизуализационного обследования, в частности, степени расширения периваскулярных пространств, внутренней атрофии мозга, выраженности лейкоареоза.
-
Применение пантогама оказывает положительный эффект у больных с умеренными когнитивными нарушениями, причем, клиническая эффективность препарата в значительной степени определяется характером когнитивного дефицита, наибольший эффект показан для подкорковых когнитивных функций: скорость когнитивных процессов, способность к концентрации внимания, устойчивость произвольного внимания.
-
На фоне лечение препаратом гопантеновой кислоты отмечается достоверное увеличение темпа умственной деятельности, повышение способности к концентрации внимания и улучшение слуховой памяти.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, Городской клинической больницы №12 г. Москвы.
Апробация работы состоялась 22.06.10 г. на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (42 отечественных и 182 зарубежных источников). Работа содержит 36 таблиц, 1 рисунок.
Клинические проявления хронических цереброваскулярных расстройств: неврологические и нейропсихологические характеристики
Диагностика когнитивных нарушений представляет определенные сложности. Выявление проявлений цереброваскулярной патологии или так называемого «когнитивного синдрома» необходимо для определения степени повреждения головного мозга, определения подтипа деменции, выбора терапии и прогнозирования течения процесса [77].
Различают два основных варианта когнитивных нарушений сосудистого генеза: первый вариант связан с перенесенным ОНМК, и рассматривается в качестве постинсультных когнитивных нарушений. Данный вариант развивается остро или подостро через 3-6 месяцев после перенесенного острого эпизода нарушения мозгового кровообращения [152 При втором варианте когнитивный дефицит развивается постепенно и связан он с прогредиентным течением цереброваскулярного процесса, который обусловлен преимущественным поражением мелких мозговых сосудов, кровоснабжающих глубинные отделы белого вещества [19, 34, 90]. Отмечено, что более чем у половины больных с сосудистой деменцией до ее развития имелись умеренные когнитивные нарушения [162], при этом примерно у Vi -1/3 больных с подтвержденной сосудистой деменцией отсутствуют анамнестические сведения о перенесенных инсультах [175].
В связи с этим представляет интерес выделяемая в последнее время клиническая. форма умеренных когнитивных нарушений (УКН), представляющих собой, по сути дела, продромальную фазу деменции не только при нейродегенеративных заболеваниях, но и при сосудистых поражениях мозга [55, 169, 171]. В 2004 г. были сформулированы критерии УКР [99, 170], которые включают:
1. Жалобы самого пациента и/или знающих его людей на снижение памяти, рассеянность, забывчивость
2. Указания со стороны близких пациенту людей на снижение его когнитивных функций или функциональных возможностей в течение последнего года по сравнению с предшествующим уровнем
3. Умеренный когнитивный дефицит, выявляемый при нейропсихо логическом исследовании: нарушение памяти и/или других когнитивных функций (речь, зрительно-пространственные, регуляторные или другие)
4. Сохранный общий уровень интеллекта
5. Отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность (возможны легкие затруднения при выполнении наиболее сложных повседневных действий)
6. Отсутствие клинических признаков деменции.
Также разработаны диагностические критерии для выявления «вероятной» сосудистой деменции. Данные критерии, созданные экспертами Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта (США) и Международной ассоциации по исследованиям и образованию в области нейронаук [20, 187] включают:
1. Деменция, то есть ухудшение когнитивных функций по сравнению с прошлым, в том числе:
І. - нарушение памяти
II. - не менее двух из следующих: нарушение ориентировки, внимания, речи, зрительно-пространственных функций, «исполнительных» функций, праксиса
III. - трудности в повседневной жизни не только вследствие неврологических нарушений
IV. - отсутствие нарушения сознания, бреда, психоза, тяжелой афазии, выраженных сенсомоторных нарушений, препятствующих нейропсихологическому тестированию.
V. - отсутствие признаков системных заболеваний или заболеваний головного мозга (включая болезнь Альцгеймера), которые сами по себе могут быть причиной деменции.
2. Наличие сосудистой мозговой недостаточности:
І. - присутствие на момент клинического осмотра или анамнестические сведения о наличии очаговых неврологических симптомов, связанных с инсультом. и/или
II. - подтверждения перенесенных инсультов, полученные с помощью нейровизуализации или выраженные изменения белого вещества вследствие хронической ишемии мозга.
3. Временное соответствие возникновения деменции и эпизода острой церебральной ишемии (кроме случаев «субкортикальной» сосудистой деменции):
І. - начало деменции в пределах 3-6 месяцев после инсульта
II. - внезапное ухудшение когнитивных функций, ступенчатое прогрессирование когнитивных нарушений.
Диагностика сосудистых когнитивных нарушений, в особенности связанных с поражением мелких мозговых артерий, является более сложной задачей, чем диагностика болезни Альцгеймера, в силу их значительной гетерогенности [27, 34].
Ядро клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии составляют сочетание неврологических и когнитивных нарушений. Для когнитивных нарушений характерно феноменологическое многообразие, эти нарушения носят многомодальный характер. Ключевым моментом, лежащим в основе сосудистой энцефалопатии, у подавляющего большинства больных следует признавать не первичное поражение тех или иных корковых зон, а нарушения связей между различными отделами коры и субкортикальными структурами, приводящими к их разобщению. Ведущая роль в этой ситуации в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы [44, 68, 221]. Клиническим отражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что встречается крайне редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов, возможно, некоторые из которых до определенного момента протекают субклинически и выявляются лишь при использовании специальных тестов и проб.
Ведущими проявлениями являются нарушения исполнительных функций, в то время как расстройства памяти выявляются, реже [137, 181]. Основным предиктором нарушения исполнительных функций является снижение метаболической активности в дорсолатеральной префронтальной коре [179], с другой стороны, гипометаболизм в, этой области является предрасполагающим фактором последующего снижения исполнительных функций [180].
У пациентов с сосудистой-деменцией при расстройствах исполнительных функций наблюдается тенденция к диспропорциональному нарушению, включая способность к планированию и последовательным действиям [125, больных нередко имеются указания на перенесенные транзиторные ишемические атаки [154]. Наличие у пациентов с УКН лакун, по данным МРТ, сопровождается дефектом исполнительных функций, в основе которого лежит синдром разобщения кортикальных и субкортикальных структур. Бьшо показано, что выраженность нарушений исполнительных функций и снижение скорости психомоторных процессов коррелируют с выраженностью микроструктурных изменений в так называемом «нормально выглядящем белом веществе», особенно в задних отделах головного мозга [67].
При клиническом обследовании у таких больных могут выявляться неврологические симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс глубинных отделов мозга (рефлексы орального автоматизма, экстрапирамидные нарушения). Среди клинических особенностей УКН сосудистого генеза следует упомянуть экстрапирамидные расстройства, в первую очередь - ригидность и брадикинезию, рефлексы орального автоматизма, нарушения равновесия и ходьбы. Наличие спастического геми- или монопареза у этих больных встречается редко [97].
Диагностика УКН и легких когнитивных нарушений базируется на анализе жалоб пациента на снижение памяти и умственной работоспособности, беседе с ним и его родственниками для выявления характерных клинических симптомов и на данных объективных методов исследования (лабораторных, инструментальных и нейровизуализационных). Для объективизации когнитивных расстройств необходимо использование нейропсихологических методов обследования [168].
В настоящее время нет стандартного комплекса нейропсихологических тестов для диагностики УКН. Более предпочтительны формализованные методики с количественной оценкой полученных результатов. Рекомендуется использование тестов оценки памяти, внимания, речи, зрительно-пространственных функций и регуляции произвольной деятельности [47]\ К числу таких методик относят Краткую шкалу оценки психического статуса MMSE [94], Батарею лобной дисфункции [86] и тест рисования часов [131]. Недостатком указанных методик является их относительно низкая чувствительность на стадии когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции [161]. В связи с этим в настоящий момент остро стоит необходимость разработки батареи нейропсихологических тестов для диагностики преддементных когнитивных расстройств.
Результаты лабораторно-инструментального обследования наблюдавшихся больных
Все наблюдавшиеся пациенты были разделены на 2 группы: основную составили 116 больных умеренными когнитивными нарушениями (УКН), в контрольную группу вошли 34 пациента без когнитивных нарушений. Группы сопоставимы между собой по тендерному и возрастному составу.
В зависимости от преобладающего варианта УКН, пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы:
1. Корковый вариант УКН - 34 (29,3%) пациента
2. Подкорковый вариант УКН - 51 (44,0%) пациента
3. Смешанный вариант УКН - 31 (26,7%) пациента
По анамнестическим данным средняя длительность жалоб на снижение памяти, работоспособности в основной группе составляла 3,2+2,5 года
Факторы риска, приводящие к развитию сосудистых когнитивных нарушений, в целом, совпадают с факторами риска развития других сосудистых заболеваний. К ним относятся некорригируемые факторы - возраст, пол, генетическая предрасположенность, а также корригируемые - сахарный диабет, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение. Одним из основных факторов риска сосудистого поражения головного мозга была артериальная гипертензия (АГ). У 103 больных (88,8%) основной группы имелась АГ (табл. 1).
У больных с различными вариантами УКН АГ выявлялась с равной частотой, так же не отмечалось статистически значимых отличий уровню повышения артериального давления. Средняя длительность АГ у больных с различными вариантами УКН также и имела статистически значимых отличий (табл. 2)
При проведении УЗДГ МАГ оказалось, что стенозирующие поражения магистральных артерий головы достоверно чаще встречались у больных основной группы (табл. 3). При этом гемодинамически значимые стенозы МАГ выявлялись только у больных с когнитивными нарушениями.
Результаты анализа анамнестических данных и результатов клинико-инструментального обследования позволили у 60 больных основной группы выявить наличие сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) (табл. 4). У пациентов основной группы СД выявлялся достоверно чаще, чем в группе пациентов без когнитивных нарушений (р 0,05).
Пациентам основной и контрольной группы проводились лабораторные исследования, среди которых основное значение имели показатели углеводного и липидного обмена. У пациентов с когнитивными нарушениями были выявлено статистически значимое повышение уровня глюкозы крови. Уровень общего холестерина в крови у пациентов не отличался, однако при оценке коэффициента атерогенности были выявлены статистически значимые отличия (табл. 5).
При оценке основных показателей углеводного и липидного обмена в зависимости от варианта УКН достоверных различий между подгруппами выявлено не было (табл. 6).
Результаты нейровизуализационного обследования наблюдавшихся больных
При проведении нейровизуализационного обследования, у пациентов обеих групп выявлялось поражение белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза и расширения перивентрикулярных пространств.
У пациентов основной группы достоверно чаще выявлялись очаговые изменения в белом веществе (р 0,001), в основной группе у 75 больных (67%) в контрольной группе — у 6 пациентов (18%) (табл. 14).
Кроме того, между основной и контрольной группами выявлялись статистически значимые отличия по выраженности лейкоареоза (р 0,005) и степени расширения периваскулярных пространств (р 0,001) (табл. 14).
При оценке распределения по степени выраженности лейкоареоза у обследованных больных было выявлено, что в контрольной группе чаще встречался лейкоареоз 1 и 2 степени, что соответствует ограниченному перивентрикулярному лейкоареозу, в то время как в группе больных с УКН распространенный лейкоареоз был выявлен у 15% (р 0,01) больных (табл. 15).
При сравнении 3-х подгрупп пациентов с УКН, было установлено, что у пациентов без явлений лейкоареоза, в основном, выявлялся смешанный вариант УКН (19% пациентов; р 0,05), тогда как подгруппе пациентов с подкорковым вариантом УКН в четверти случаев был выявлен распространенный лейкоареоз (табл. 6). У пациентов с корковым вариантом УКН лейкоареоз соответствовал 1 и 2 степени выраженности.
Расширение периваскулярных пространств (РПВ) были выявлены в обеих группах пациентов, однако в контрольной группе пациентов у 60% пациентов было выявлено менее 10 РПВ и у 20 % - от 10 до 20 РПВ, тогда как в основной группе менее 10 РПВ. было у 35% пациентов, от 10 до 20 РПВ - у 42%, более 20 РПВ - у 15 % пациентов (р 0,05) (табл. 17).
При оценке выраженности РПВ в подгруппах пациентов с различными вариантами УКН, оказалось, что наиболее выраженные РПВ имели место среди больных с корковым вариантом УКН (р 0,05 ; табл. 18).
Наиболее статистически значимые отличия были выявлены в отношении очаговых изменений в белом веществе больших полушарий (табл. 19). Единичные мелкие очаговые изменения в контрольной группе были выявлены в 17%, в основной группе - в 50% случаев, более 5 мелких и единичные крупные очаги у пациентов контрольной группы найдены не были, и обнаружены в 15% у пациентов основной группы (р 0,05).
Очаговые изменения в белом веществе головного мозга с равной частотой выявлялись среди больных как с корковым, так и подкорковым вариантами УКН (табл. 20). В подгруппе больных со смешанным типом УКН были выявлены изменения белого вещества 1 степени, однако различия между подгруппами были статистически не значимые.
При оценке величины желудочковой системы, у больных с основной группы были выявлены признаки внутренней гидроцефалии, однако, различия между основной и контрольной группами были статистически незначимыми (табл. 21).
При статистическом анализе полученных данных оказалось, что жалобы на нарушения памяти имели обратную умеренную статистически значимую корреляцию с ИПР (г=-0,53; р=0,0001) и площадью желудочков (г=0,417; р=0,034). Жалобы на шаткость при ходьбе имела обратную корреляцию с РПВ (г=-0,34; р= 0,016). Выраженность ощущения шума в голове имела прямую корреляцию с площадью желудочков (г=-0,474; р=0,013). Нарушение концентрации внимания оказалось тесно ассоциировано с жалобами на снижение работоспособности (г=0,305; р=0,008)
В основной группе была выявлена умеренная отрицательная статистически значимая корреляция результатов выполнения тестов Батареи лобной дисфункции и ИПР (г=-0,305; р=0,013). Способность к обобщению также коррелировала с ИПР, корреляция была статистически значимой (р=0,002; г=-0,371).
Результаты оценки зрительно-пространственные функции (тест рисования часов) отрицательно коррелировали с наличием очаговых изменений в белом веществе (г=-0,328; р=0,006) и площадью желудочков (г=-0,369; р=0,025). Нарушение зрительной памяти имело умеренную корреляцию с ИПР (г=0,399; р=0,012). Нарушения памяти имели отрицательную статистически значимую умеренную корреляцию, с наличием очагов в белом веществе (г=-0,268; р=0,03) и индексом передних рогов (г=-0,025; р=0,047).
В то же время, результаты оценки зрительно-пространственных функций (тест рисования часов) имели статистически значимую обратную корреляцию со средним САД (г=-0,355; р=0,006), что может свидетельствовать о том, что степень повышения САД является одним из факторов риска нарушения зрительно-пространственных функций. Серийный счет имел отрицательную корреляцию с уровнем ЛПОНП (г =-0,544; р=0,004).
Рефлексы орального автоматизма достоверно чаще выявлялись у пациентов в очагами в белом веществе (г=-0,553; р=0,0001), при увеличении ИПР (г=-0,382; р=0,01) и имели прямую умеренную корреляцию с ИБЖ (г=0,309; р=0,39) и увеличением площади желудочков (г=-0,459; р=0,016). Указанная зависимость может отражать взаимосвязь между диффузным и многоочаговым поражением мозгового вещества и формированием как когнитивного, так и неврологического дефицита с наличием моторных (псевдобульбарных) нарушений.
Была выявлена положительная статистически значимая связь между концентрацией ЛПНП и выраженностью лейкоареоза (г=0,616; р=0,0001) и ЛПНП и очаговыми изменениями в белом веществе (г =0,399; р=0,026).
Длительность артериальной гипертензии коррелировала с РПВ (г=0,331; р=0,032), площадью желудочков (г =0,484; р=0,019). Индекс передних рогов коррелировал с максимальным уровнем САД (г =0,491; р=0,02). Такого рода зависимости отражают вклад АГ в формирование гетерогенного поражения мозгового вещества.
Также были найдены прямые корреляционные связи между средним ДАД и РПВ (г =0,495; р=0,0001) и средним ДАД и выраженностью лейкоареоза (г =0,312; р=0,033), тогда как для показателей среднего САД подобной связи выявлено не было. Среднее САД имело прямую корреляцию с площадью желудочков (г =0,733; р=0,0001), что могло свидетельствовать о связи тяжести и длительности течения АГ и выраженности атрофического поражения головного мозга, а также.
Результаты изучения эффективности применения препарата гопантеновои кислоты
Больные основной группы после проведенного лечения отмечали улучшение состояния в виде повышения работоспособности, уменьшение жалоб на забывчивость улучшения способности к запоминанию и удержанию информации, способности к обобщению. Так же необходимо отметить хорошую переносимость препарата, отсутствие нежелательных побочных эффектов у пациентов на всем протяжении приема препарата пантогам и отсутствие взаимодействия с другими препаратами.
Субъективная оценка результатов терапии подтверждалась результатами нейропсихологического тестирования.
На фоне приема пантогама в течение 2-х месяцев достоверных отличий в динамике по шкале MMSE, выявлено не было. Однако при оценке по субшкалам MMSE, было выявлено статистически значимое улучшение слуховой памяти. Существенной динамики в выполнении тестов MMSE в группе сравнения не было (табл. 37)
При оценке в динамике результатов выполнения тестов батареи лобной дисфункции отмечалось статистически значимое улучшение у больных основной группы, за счет улучшения способности к обобщению, беглость речи и усложненной пробы на концентрацию внимания. В группе сравнения также существенной динамики в выполнении тестов БЛД отмечено не было (табл. 38).
На фоне приема пантогама также отмечалось улучшение зрительно-пространственных функций, однако отличия по сравнению с исходным уровнем были статистически не значимые. Таюке не было статистически значимого улучшения в выполнении пробы Шульте. При этом отмечалось улучшение непосредственной и отсроченной слуховой памяти (табл. 39).
Всем пациентам в основной и группе контроля проводилось определение концентрации гопантеновои кислоты в сыворотке крови при первичном и повторном осмотрах. В образцах крови, взятых в основной группе до начала применения пантогама и в группе сравнения при первом и втором осмотре гопантеновая кислота в сыворотке крови не определялась. Повторно гопантеновая кислота определялась в крови у пациентов основной группы после приема пантогама в течение 2 месяцев; Средний уровень концентрации гопантеновой кислоты после проведенного лечения составил.0,64 0,61 мг/л.
При анализе корреляции концентрации гопантеновой-кислоты в сыворотке крови с результатами нейропсихологического тестирования была выявлена сильная» корреляционная связь между концентрацией гопантеновой кислоты в. сыворотке крови и результатами выполнения теста MMSE (r=0,975; p=0,005)j при оценки взаимосвязи по субшкалам MMSE определялась достоверная корреляционная связь между концентрацией гопантеновой кислоты в сыворотке крови и результатов выполнения теста на концентрацию внимания (г=0,870; р 0,01). Для исключения влияния первичных значений MMSE на связь концентрации гомопантеновой кислоты и показателями MMSE на фоне применения пантогама использовался метод частной корреляции по Пирсону, при этом корреляционная связь оставалась статистически значимой (і-0,810; р 0,01). Достоверной связи увеличения концентрации гопантеновой кислоты на функции памяти, зрительно-пространственные функции выявлено не было.
Для иллюстрации динамики неврологического и нейропсихологического статуса приводим клинический пример.
Больная К., 63 года.
Пациентка предъявляла жалобы на периодическую диффузную головную боль, шаткость, неуверенность при ходьбе, снижение памяти, трудности концентрации внимания.
Из анамнеза известно, что в течение 5 лет отмечает повышение АД, с максимальными значениями до 220/110 мм рт ст, «рабочими» цифрами считает 150/90 мм рт ст, постоянно принимает энап 5 мг 2 р/д, индапамид 2,5 мг 1 р/д. В течение 5 лет беспокоят головокружение, шаткость при ходьбе. Амбулаторно наблюдается: неврологом; курсами 2 раза в год принимает сосудистую, ноотропную терапию.. В; течение 3 лет отмечает снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, усвоения новош информации.
Данные объективного обследования. Общее состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. . Костно-мышечный аппарат: без видимых изменений. Число дыханий (в мин.) 16. Тоны сердца приглушены. АД (мм Hg) 155/90. ЧСС (в мин.) 76, ритм правильный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание свободное.
Неврологический статус Сознание ясное, контактна. Ориентация в месте, во времени правильная. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: Запахи различает. Зрительные нарушения - нет. Поля зрения: в норме. Зрачки D=S. Глазные щели: равны. Ограничение движения глазных яблок. Нистагм: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Чувствительность на лице сохранена. Лицо симметрично. Слух в норме. Глоточный рефлекс живой. Глотание, фонация сохранены. Язык по средней линии. Атрофии мышц языка нет. Мышечная сила объем активных движений в конечностях полный. Парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы D=S, средней живости. Патологические стопные знаки - нет. Рефлексы орального автоматизма. Чувствительных нарушений нет. Пальценосовая проба удовлетворительно. Пяточно-коленная проба удовлетворительно. В пробе Ромберга пошатывание. Позвоночник: объем движений (в шейном, поясничном отделе) ограничен. Симптомы натяжения нет. Болезненность в точках Балле - нет. Болезненность при пальпации паравертебральных точек нет. Болезненность при пальпации в области надплечий. Тазовых нарушений нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
Анализ крови на RW: отрицательно.
Анализ крови на антитела к вирусам ВИЧ, HCV, HBsAg-антиген: отрицательно.
Анализ крови: гемоглобин-14.8 Г/ДЛ (12-17), эритроциты-4.25 10А6/МЮ1 (3.7-5.5), гематокрит-46.4% (37-55), цветовой показатель-0.96 ЕД (0.82-1.05), тромбоциты-302 10А3/МКЛ (150-450), лейкоциты-5.6 10А3/МКЛ (4-9), лимфоциты-34% (19-37), нейтрофилы палочкоядерные-2% (1-6), нейтрофилы сегментоядерные-61% (47—72), моноциты-4% (2-11), скор, оседания эритроцитов-12 ММ/ЧАС (2-15),
Анализ мочи: количество-0.1 л ( ), цвет-желтый (-), прозрачность-полная ( ), кетоны качественно— (-), кетоны количественно-0 мМоль/л (0-0), белок полуколичественно-0 г/л (0-0), глюкоза полуколичественно-0 мМоль/л (0-0), глюкоза качественно— (-), относительная плотность-1020 КГ/Л (1015-1025), эпителий плоский-3-4 в п/з (0—10), лейкоциты-0-1 в п/з (0-4), реакция-кислая В, биохимия крови: аст-26 Е/Л (5-34), алт-26 Е/Л (0-32), КФК общ.-106 Е/Л (21-215), ЛДГ общ. -288 Е/Л (225-450), билирубин общий-17.8 мкМоль/л (0-20.5), мочевина-6.4 ММОЛЬ/Л (2.5-8.3), креатинин-74 мкМоль/л (53-88), холестерин-6.5 мкМоль/л (3.6-5.2), триглицериды-2.3 мкМоль/л (0.34-2.28), натрий-143 мМоль/л (130.5-156.6), калий-4.5 мМоль/л (3.4-5.3), кальций-2.05 мМоль/л (1.9-2.75), хлориды-101 мМоль/л (95-110), билирубин прямой-4.8 мкМоль/л (0—5), хлпнп очень низкой плотности-1.19 ммоль/л (0-1), глюкоза-5.3 (3.3-5.5).
Больная консультирована окулистом - диски зрительных нервов розовые, границы чёткие. Артерии и вены как 1:3. Вены полнокровны.
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка.
УЗДГ МАГ: Гемодинамически значимых изменений брахиоцефальных артерий не регистрируется с двух сторон. Кровоток по надблоковым артериям -симметричный антеградный. При ТКДГ снижение скоростных показателей по правой СМА. Кровоток по позвоночным артериям - симметричный, скоростные показатели в пределах возрастной нормы с двух сторон (S D).
MPT головного мозга: На серии ТІ и Т2-взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и спратонториальных структур. Срединные структуры не смещены. Желудочки обычной формы и нормальных размеров. Над задними отделами правого бокового желудочка визуализируется очаг с повышенной интенсивностью сингнала на Т2- и протонно-взвешенных изображениях, диаметром 12 мм — по-видимому, сосудистого генеза. Отмечается расширение периваскулярных пространств. Субарахноидальные пространства не расширены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей.
