Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. «Антифосфолипидный синдром, история вопроса. Особенности поражения центральной нервной системы риантифосфолипидном синдроме и возможности нейровизуализации в его диагностике» 10
1.1 Общие данные и история вопроса 10
1.2 Клинические проявления поражения нервной системы при антифосфолипидном синдроме 13
1.2.1 Инсульт 15
1.2.2 Ишемические инфаркты 16
1.2.3 Асептический церебральный венозный тромбоз 21
1.2.4 Синдром Снеддона и антифосфолипидный синдром 21
1.2.5 Эпилептический синдром 23
1.2.6 Цефалгия 26
1.2.7 Антифосфолипидный синдром и идиопатическая внутричерепная гипертензия 28
1.2.8 Когнитивные нарушения 29
1.2.9 Деменция 31
1.2.10 Экстрапирамидные нарушения 32
1.2.11 Психические нарушения 34
1.2.12 Преходящая глобальная амнезия 34
1.2.13 Антифосфолипидный синдром и зрительные нарушения 35
1.2.14 Связь антифосфолипидных антител и рассеянного склероза 36
1.2.15 Нейросенсорная тугоухость и антифосфолипидный синдром 40
1.2.16 Поперечная миелопатия 41
1.2.17 Синдром Гийена-Барре 42
1.3 Поражение центральной нервной системы при системной красной волчанке 43
1.4 Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике поражения центральной нервной системы при антифосфолипидном синдроме и способы анализа изображений 45
Глава 2. Методы исследования и характеристика анализируемых групп больных 61
2.1 Методика включения пациентов в исследуемую группу и критерии диагнозов 62
2.2 Характеристика больных АФС и лиц контрольной группы 66
2.3 Методика исследования крови на присутствие антител к кардиолипину (АКЛ) и волчаночного антикоагулянта (ВА) 72
2.4 Методика сбора анамнеза и неврологического обследования больных, включенных в исследуемые группы 73
2.5 Методика проведения пациентам магнитно-резонансного исследования 76
2.5.1 Характеристика параметров сканирования 76
2.5.2 Методика оценки МР-томограмм 79
2.5.3 Методика оценки МР-ангиограмм 85
2.5.4 Воспроизводимость измерений, проведенных по данным магнитно-резонансной томографии 85
2.6 Методика статистической обработки 86
Глава 3. Результаты собственных исследований 88
3.1 Клинико-неврологические проявления поражения головного мозга при антифосфолипидном синдроме 88
3.2 Особенности эпилептического синдрома при антифосфолипидном синдроме 97
3.3 Ассоциации неврологических проявлений с другими клинико-анамнестическими данными 103
3.4 Результаты магнитно-резонансной томографии 111
3.5 Результаты магнитно-резонансной ангиографии 121
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 124
Выводы 139
Практические рекомендации 142
Приложение 1 143
Список литературы 145
- Синдром Снеддона и антифосфолипидный синдром
- Антифосфолипидный синдром и зрительные нарушения
- Методика исследования крови на присутствие антител к кардиолипину (АКЛ) и волчаночного антикоагулянта (ВА)
- Ассоциации неврологических проявлений с другими клинико-анамнестическими данными
Синдром Снеддона и антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс клинических и лабораторных симптомов, впервые выделенный английским исследователем Hughes et al. [185]. Заболевание характеризуется циркуляцией в крови антител к фосфолипидам и рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, а у женщин – также патологией беременности (внутриутробной смертью плода или спонтанными абортами). Выделение заболевания в нозологическую единицу стало возможным благодаря разработке радиоиммунного и иммуноферментного методов определения антикардиолипиновых антител в 1983-1995 годах [54,383]. В 1994 году, на 4-м международном симпозиуме по антифосфолипидным антителам АФС получил название синдрома Хьюза (Hughes). В 1989 г. D. Alarcon-Segovia et al. были разработаны критерии диагностики АФС, модифицированные и исправленные рабочей группой после 8-го международного конгресса по антифосфолипидным антителам в г. Саппоро, Япония в 1999 г [398].
Впервые интерес к данной проблеме возник с момента введения в клиническую практику реакции Вассермана как метода лабораторной диагностики сифилиса [395]. В 1941 г. Пэнгборн впервые изолировал дифосфатидилглицерин из сердца крупного рогатого скота и идентифицировал его в качестве антигена, принимающего участие в реакции Вассермана [293]. Через некоторое время после того, как метод начал применяться в дерматовенерологии, было установлено, что у многих пациентов при наличии положительной реакции Вассермана других признаков сифилиса не выявлялось [35,230,244,327]. Данный феномен был назван ложно-положительной реакцией Вассермана (ЛПРВ). ЛПРВ встречается у ряда больных острыми инфекционными заболеваниями, однако при этом она часто становится отрицательной через некоторое время после выздоровления, обычно срок этот составляет от 2-3 месяцев до п олугода [95,244]. Отличительной особенностью антител к кардиолипину при системных ау тоиммунных заболеваниях явилось то , что для связи с кардиолипином они нуждались в присутствии 2-гликопротеина-1 [95]. В то время как антитела у лиц, больных сифилисом и другими инфекционными заболеваниями, таким свойством не обладали. Физиологическая роль 2 гликопротеина-1 неизвестна, но предполагается, что он является естественным антикоагулянтом, в частности, из-за его способности связываться с отрицательно заряженными фосфолипидами и таким образом ингибировать контактную активацию вну тренних коагуляционных механизмов. Как недавно установлено экспериментальным путем, при заражении некоторыми микробными агентами, такими, как Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Tetanus Toxoid [95], возможно развитие истинного АФС, индуцированного инфекцией, что связано с я влением молекулярной мимикрии, т. е. наличием в антигенной структуре микроорганизмов цепочки пептидов, гомологичных пептидам в структуре 2 гликопротеина-1. У некоторых больных диффузными заболеваниями соединительной ткани и, наиболее часто , си стемной красной волчанкой (СКВ), ЛПРВ сохраняется длительно, сопровождаясь повышенной наклонностью к возникновению как венозных, так и артериальных тромбозов [13,16,23,26,33,58,74,107,117,124,150,175,207,270,324]. В 1952 г. в крови пациентов с СКВ был обнаружен ингибитор свертывания крови in vitro, выявление которого часто сочеталось с наличием ЛПРВ, фактор получил название «волчаночный антикоагулянт» (ВА). При наличии в крови ВА, несмотря на его антикоагуляционный эффект in vitro, отмечалось увеличение чис ла тромботических осложнений в данной группе пациентов
В недавних исследованиях было показано, что положительные результаты тестов на выявление волчаночного антикоагулянта зависят от наличия в плазме так называемых кофакторов ВА, среди к оторых - 2 гликопротеин-I и протромбин. И, наиболее вероятно, что активность ВА связана с наличием специфических фосфатидилсерин-зависимых антител к протромбину, в связи с чем было предложено определять наличие ВА более современным и простым методом, то есть выявлять моноклональные фосфатидилсерин-зависимые антитела к протромбину [300]. С введением в практику радиоиммунного метода определения антикардиолипиновых антител [54,383], а, позже, и иммуноферментного анализа [383], чувствительность которых к содержанию антител к кардиолипину в крови была в десятки тысяч раз больше, чем у реакции Вассермана, выявляемость АФА повысилась, и изучение АФС стало развиваться значительно быстрее.
Выделяют первичный и вторичный АФС, последний осложняет течение диффузных болезней соединительной ткани [8], чаще всего СКВ. Наряду с наиболее частыми клиническими проявлениями АФС, которые представлены в диагностических критериях [398], таких, как тромбозы поверхностных вен голеней, инфаркты миокарда, инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия и патология беременности, до 5% случаев его имеют атипичное течение. Так, в литературе описаны окклюзии крупных периферических артерий и аорты [31,140,188,248], поперечная миелопатия [2,222,360,378-380], называемая также, не совсем верно с патоморфологической точки зрения, «поперечным миелитом», а также недавно описанный так называемый «продольный миелит» [233], внутрисердечные тромбозы [197], респираторный дистресс-синдром у взрослых, до 2002 года 27 случаев которого опу бликованы в зарубежной литературе [364], почечная тромботическая микроангиопатия [36,201], синдром Аддисона [73,74], синдром Бадда-Киари [106-108,207], первичный билиарный цирроз печени [314], регенеративная узловая гиперплазия печени [209], аваскулярный некроз костей [86], лоскутные некрозы кожи [175,232], массивные некрозы печени [193].
Антифосфолипидный синдром и зрительные нарушения
Поперечная миелопатия (ПМ) (поперечный миелит) – неврологическое заболевание разной этиологии, поражающее полностью один и более сегментов спинного мозга. Причинами могут служить вирусная инфекция, аутоиммунный процесс, в частности, СКВ, рассеянный склероз, с осудистая патология. Течение поперечной миелопатии т яжелое. Так, смертность при ней составляет до 33%, а из перенесших ПМ пациентов функция ходьбы сохраняется лишь у 15% [331]. Впервые ПМ при АФС была описана Harris et al. [235]. В крови пациентки 45 лет с СКВ и клинической картиной поперечного поражения спинного мозга были выявлены АКЛ в высоком титре. Было заподозрено, что их наличие играет роль в патогенезе миелопатии. В исследовании Lavalle C et al. [378] было показано, что из 12 пациентов с СКВ и поперечной миелопатией у 10 были выявлены АКЛ в крови, у двух же остальных была ЛПРВ у одного и у другого – увеличенное время частично активированного тромбопластина по данным коагулограммы. У 8 из 10 АКЛ-положительных пациентов в крови имелись АКЛ классов как IgG, так и IgM. Таким образом, была продемонстрирована достоверная связь между возникновением миелопатии при СКВ и содержанием в крови АФА. В отечественной литературе описание поперечной миелопатии принадлежит З.С. Алекберовой и соавт. [2], исследовавшими 4 пациентов с СКВ и поперечной миелопатией, 2 мужчин и 2 женщин, у которых в крови были выявлены антикардиолипиновые антитела. Интересным является факт наличия антифосфолипидного синдрома у родственников этих пациентов. Патофизиология возникновения миелопатии (или, как указано в оригинальной статье, миелита) у пациентов с АФС, как с СКВ, так и при ПАФС до конца не ясна. Дискутируется как сосудистый механизм, то есть тромбоз артерий спинного мозга, так и первичное аутоиммунное поражение. Поперечная миелопатия при ПАФС встречается нечасто, последний на данный момент случай был описан корейскими авторами [222], миелопатия в их случае возникла у пациентки с ПАФС, у которой за 19 месяцев до этого имел место тромбоз наружной подвздошной и бедренной артерий, в связи с чем была назначена терапия антико агулянтами. Миелопатия у пациентки развилась, несмотря на проведение этой терапии. Kovacs et al. [380] проанализировали 14 собственных пациентов с СКВ и поперечной миелопатией, а также 91 случай, представленный в литературе. 43% их пациентов и 64% пациентов, о которых сообщено в литературе, имели повышенные титры АФА в крови, что является признаком связи АФА и поперечной миелопатии, хотя точный генез данного синдрома остается неизвестным.
Синдром Гийена–Барре характеризуется остро развивающейся воспалительной демиелинизацией периферических нервов. Некоторые исследования указывают на возможность аутоиммунного характера этого синдрома, хотя п атогенез и этиология его остаются неизвестными. Данная демиелинизирующая полинейропатия, которая редко встречается при СКВ, была еще в 1983 году связана с наличием АФА в оригинальном сообщении о синдроме Hughes (АФС) [54]. Gilburd et al. в 1993 г . [83] исследовали сыворотку пациентов с синдромом Гийена-Барре с целью установления ее реактивности с различными фосфолипидами, которые являются нормальными составляющими миелина, показав, что у некоторых пациентов с этим синдромом отмечается продукция аутоантител к различным фосфолипидам и ядерным антигенам. Однако данные антитела скорее вырабатываются в качестве реакции на повреждение миелина, чем являются причиной его повреждения. В исследовании 1990 г. Marchiori PE et al. [122] антитела к кардиолипину были выявлены в цереброспинальной жидкости у 9 из 18 пациентов с синдромом Гийена-Барре, однако авторы делают вывод, что наличие данных аутоанти тел является сопутствующим побочным явлением, связанным с реакцией на демиелинизацию. В исследовании [280] также не было выявлено дост оверной связи между развитием синдрома Гийена-Барре и наличием в крови АФА у пациентов с СКВ. Таким образом, четкой св язи синдрома Гийена-Барре и АФС по данным имеющейся литературы не выявляется и данный синдром не может считаться проявлением АФС.
Широко известен факт возможности поражения нервной системы при СКВ, которое осложняет ее течение и приводит к инвалидизации [6,69,136,138,178,179,282]. Психоневрологические проявления при СКВ встречаются, по разным данным, у 14-91% пациентов. Столь значительный разброс, возможно, объясняется различным подходом к диагностике нейропсихических проявлений, уче том пациентов только с субъективной, либо только с объективной, либо как с субъективной, так и объективной симптоматикой, разными методиками объективного исследования психического состояния пациентов, а также разнородностью исследованных групп. По данным H. Ainiala, 2001 г . 46% пациентов имеют умеренные и более тяжелые проявления поражения ЦНС и психики, при учете легко выраженных нейропсихических проявлений – до 91% [367], по другим данным – до 72% пациентов с СКВ имеют нейропсихические проявления, однако пациенты с повышенным уровнем АКЛ имеют значительно более высокую частоту их встречаемости [281]. По данным Brey et al. [282] у 80% из 128 пациентов с диагнозом СКВ были выявлены один и более критерий наличия психоневрологических нарушений.
Механизм возникновения поражения ЦНС при СКВ неоднозначен и требует изучения [105]. До недавнего времени было принято выделять диффузное поражение головного мозга при СКВ аутоиммунного, несосудистого характера (ЦНС-люпус, люпус-церебрит, СКВ с нейропсихическими проявлениями [202,382]), а также поражение нервной системы, связанное с нарушением кровообращения на уровне сосудов разных калибра и уровня [256] вследствие л ибо воспалительного поражения сосудистой стенки, либо невоспалительной васкулопатии при АФС. Классические представления о механизме поражения мозга при СКВ были связаны с признанием имеющего места при волчанке аутоиммунного васкулита [79,89,200,227,353,357], который вызывает ишемию мозговой ткани из-за вызванного воспалительным процессом сужения просвета артериального сосуда [227]. Описан также редкий вариант поражения сосудов головного мозга при СКВ, при котором воспалительные изменения касались только стенок венул, артериальные же сосуды остались интактны (аутоиммунный флебит) [134]. И все же, по данным достаточно обширной литературы, поражение ЦНС при СКВ чаще встречается в присутствие в крови антител к фосфолипидам, способствующим возникновению спонтанных тромбозов, без воспалительных изменений в сосудистой стенке [21,280]. В большинстве исследований была найдена положительная корреляция между наличием в кр ови больных СКВ АФА и нейропсихическими проявлениями [77,273,277,328]. Однако, имеются и противоречивые данные, в частности, указывающие на отсутствие корреляции между уровнем регионального мозгового кровотока и наличием АФА у больных с СКВ по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, корреляция степени снижения которого найдена лишь с длительностью заболевания [45]. Некоторые исследователи не находили связи между наличием АФА в крови пациентов и неишемическим поражением ЦНС при СКВ [350]. В недавнем метааналитическом исследовании была предпринята попытка оценить, может ли наличие одного неишемического поражения нервной системы или их комбинация, в частности, эп илепсии, психических нарушений, деменции, поперечной миелопатии, «синдрома рассеянного склероза», хореи, мигрени, синдрома Гийена-Барре и нейросенсорной тугоухости с наличием в крови АФА служить критерием АФС.
Методика исследования крови на присутствие антител к кардиолипину (АКЛ) и волчаночного антикоагулянта (ВА)
Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась на МР-томографе PHILIPS GYROSCAN T5 NT, с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла, мощностью градиентов 15 мТ/м, с применением квадратурных головной и шейной катушкек Т1-взвешенными (Т1-ВИ), Т2 -взвешенными (T2-ВИ) и взвешенными по протонной плотности изображениями (ПП-ВИ), изображениями FLAIR (fluid attenuated inversion recovery – аттенуированными по жидкости изображениями в режиме инверсия-восстановление) в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных артерий и магистральных артерий шеи выполнялась на этом же томографе фазово-контрастным и времяпролетным методами с применением квадратурной головной катушки при исследовании головного мозга и интракраниальных артерий, и с применением квадратурной шейной катушки при исследовании магистральных артерий шеи. Версия программного обеспечения томографа -4.7.1 (GV 3,3+.2 – 1998/07/30 (20000225). Методика получения МР-томограмм:
. Т1-ВИ, полученные по методике спинового эхо (spin-echo - SE) в сагиттальной плоскости: время повтора (time repetition - TR) 570 мс, время эхо (time echo - TE) 20 мс, половинное Фурье-сканирование (half-scan), процент сканирования – 75, толщина среза 6 мм, межсрезовый промежуток 1 мм, 19 срезов, поле обзора 230 мм , переднезаднее направление фазового кодирования, число усреднений – 1, время сканирования 0:50.
. T2-ВИ и ПП-ВИ поперечные турбо спин-эхо (turbo spin-echo – TSE) изображения с двойным эхо (TR 2673 мс, время первого эхо (TE1) - 25 мс, время второго эхо (ТЕ2) - 80 мc, процент сканирования – 85, турбо-фактор – 8; толщина среза 6 мм, межсрезовый промежуток 1 мм, 20 срезов, поле обзора 230 мм, число усреднений 3, время сканирования 5:07.
T2-ВИ и ПП-ВИ поперечные турбо спин-эхо изображения с двойным эхо (TR 4160 мс, время первого эхо (TE1) - 28 мс, время второго эхо (ТЕ2) -130 м c, турбо-фактор – 8; половинное Фурье-сканирование (half-scan), процент сканирования – 85, толщина среза 5 мм, межсрезовый промежуток 1 мм, 25 срезов, поле обзора 240 мм, число усреднений 4, время сканирования 7:17.
FLAIR изображения в поперечной плоскости: TR 5000, TI (time inversion – время инверсии) 1800, TE 80 м c; процент сканирования – 85, толщина среза 6 мм, межсрезовый промежуток 1 мм, 20 срезов, число усреднений 3, время сканирования 6:40.
Все поперечные МР-томограммы поводились в плоскости, параллельной плоскости большого затылочного отверстия, определенной путем соединения его переднего и заднего краев на центральной сагиттальной локализационной томограмме.
Методика получения магнитно-резонансных ангиограмм (МРА): 1. Времяпролетные МРА интракраниальных артерий. Импульсная последовательность градиентного эха с усилением взвешенности по T1 (T1-CE-FFE, и звестная как FLASH – fast low angle shot) и применением эффекта переноса намагниченности (magnetization transfer). П араметры импульсной последовательности: Т R 48 мс, TE 6,9 мс, угол отклонения спинов 200, процент сканирования 65, методика "половинного эха», трехмерное преобразование Фурье, реконструированная толщина среза 1,4 мм с 50%-ным перекрытием срезов, всего 100 срезов в поперечной плоскости, параллельной большому затылочному отверстию, число усреднений 1. После получения сырых данных применялась последующая интерполяция изображения до матрицы 512х512 с целью увеличения пространственного разрешения. Для подавления сигнала венозного кровотока применялась полоса преднасыщения (пресатурации), расположенная краниально по отношению к основному объему сканирования.
Времяпролетные МРА магистральных артерий шеи. Импульсная последовательность градиентного эха с повышением взвешенности по Т1 (T1-CE-FFE, или FLASH), параметры: TR 21 мс, ТЕ 6,5 мс (частичное эхо ), угол отклонения спинов 600, двухмерное преобразование Фурье, процент сканирования 50, толщина среза 4 мм с перекрытием 50%, поле обзора 230 мм , 100 срезов, число усреднений 1, краниально расположенная полоса преднасыщения.
Фазово-контрастные трехмерные МРА магистральных артерий шеи. Применение двух методик МРА магистральных артерий шеи позволяло установить как наличие кровотока, так и его направление в случае его на рушения. Параметры импульсной последовательности: градиентное эхо с повышением степени взвешенности по T1 (T1-CE-FFE, или FLASH), TR/TE 15/6,6 мс, угол отклонения спинов 150, трехмерное преобразование Фурье, реконструированная толщина среза 4 мм с 50% перекрытием, 25 срезов, поле обзора 300 мм, кодируемая скорость (Venc) от 70 см/сек во всех трех плоскостях, число усреднений 4. Полученные поперечные и фронтальные нативные МРА-изображения реконструировались по алгоритму проекций максимальной интенсивности в трех вз аимно перпендикулярных проекциях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной), оценка МР-ангиограмм проводилась на MIP-реконструкциях с последующим подтверждением правильности оценки при помощи анализа исходных поперечных срезов.
Ассоциации неврологических проявлений с другими клинико-анамнестическими данными
Аутоиммунные процессы занимают немаловажное место в развитии многих заболеваний человека, и интенсивное изучение антифосфолипидного синдрома показало его значимую роль в возникновении поражения центральной нервной системы вообще и головного мозга, в частности [62,104]. Морфологическая основа поражения сосудов при АФС – невоспалительная васкулопатия, сопровождающаяся утолщением и пролиферацией эндотелия сосудов и тромбозами, возникающими как в артериальных, так и в венозных сосудах любого калибра, а также в капиллярах. Локализация патологического процесса может быть любой и поражение сосудов головного мозга – одно из частых пр оявлений АФС, особенно у молодых пациентов [49,104,272]. Возможно поражение артериального, венозного и капиллярного русла, причем в зависимости от уровня сосудистого процесса возникают разные клинические формы: ишемический, венозный или лакунарный инфаркт. Медленное, постепенное развитие васкулопатии в сосудах микроциркуляторного русла приводит к возникновению и прогрессированию хронической цереброваскулярной недостаточности, проявляющейся клинически дисциркуляторной энцефалопатией с когнитивными, мнестическими, эмоционально-волевыми нарушениями и субклинической очаговой рассеянной неврологической симптоматикой [16,17,23,25,69,103,136,138,151,178-180,315,369,162]. Не во всех случаях энцефалопатии и деменции при АФС имеются нейровизуализационные проявления сосудистого поражения мозга, что не исключает и прямого воздействия антифосфолипидных антител на мозговую ткань [272,303,315]. Отсутствие воспалительных изменений в сосудистой стенке подчеркивает уникальность изменений при АФС и позволяет отличать его от воспалительных и дегенеративных проце ссов, тоже приводящих к нарушениям кровообращения. Являясь достаточно н овой нозологической формой, АФС недостаточно изучен в плане клиники, патогенеза, диагностики, леч ения и вторичной профилактики, а мультифокальность поражения сосудистого русла привлекает к нему внимание врачей многих специальностей. Особенности поражения головного мозга при АФС требуют его дифференцирования с такими процессами, как церебральный васкулит [89,91,153,174,307], нейросаркоидоз [240,261,290,370], болезнь Лайма [101,177,238], рассеянный э нцефалит [155,241,265], рассеянный склероз [37,91,203,242,333,339,363,370], а неспецифичность ранних его проявлений еще более расширяет спектр заболеваний, от которых его надо отличать, не исключая и функциональных, невротических расстройств. Склонность к тромбозам при АФС требует повышенного внимания к его ранним проявлениям с целью недопущения тромботических осложнений при нейрохирургических вмешательствах.
Исследования, посвященные неврологическим проявлениям АФС достаточно многочисленны, результаты их зачастую противоречивы и, как правило, одновременно касаются лишь некоторых аспектов данного заболевания, к акого-либо его изолированного клинического прояв ления, а также имеют дело с клиническим, лабораторным, либо с диагностическим аспектом. В данной работе предпринята попытка более широкого взгляда на проблему АФС одновременно с клинической и нейрорадиологической точек зрения. Существование двух вариантов АФС, первичного, не связанного с каким-либо основным заболеванием и вторичного , возникающего на фоне системной аутоиммунной патологии, как правило, СКВ, требует изучения механизмов воздействия на ЦНС как собственно АФС, так и их комплексного, вместе с основным аутоиммунным проце сссом, церебрального воздействия. Важным является вопрос, какие проявления наблюдаются при сосудистом, связанном с ишемией, а какие – при прямом, аутоиммунном воздействии на мозг, и имеет ли место п оследнее [46,144,204,257]. Широко известно, что СКВ может приводить к поражению головного мозга и это послужило причиной выделения ее так называемой нейропсихической формы [282,283,296,367,394,397]. Тот факт, что нейропсихические проявления при СКВ чаще возникают у пациентов с вторичным АФС, заставляет изучать механизмы их развития и их связь с сосудистым процессом, имеющим место при антифосфолипидной васкулопатии. Первичный АФС, как уже упомянуто, тоже ведет к сосудистому поражению мозга, острому и/или хроническому, хотя не исключается и прямое воздействие антител на мозг с развитием когнитивных изменений вплоть до деменции и эпилепсии [16,23,25,65,205,285].
Важным является и вопрос о том, насколько часто встречается поражение головного мозга у лиц с АФС, не имеющих клинических признаков его в овлечения, и если это субклиническое поражение имеет место, то каков его характер и какие клинические, возможно, незначительные признаки позволяют его заподозрить. Так, в исследовании Jacobson et al. [272], у 27 пациентов со стойкой циркуляцией антифосфолипидных антител и без неврологических пр оявлений была обнаружена достоверно более низкая нейропсихологическая пр оизводительность в сравнении с контрольной группой. Это подтверждает наличие прямого воздействия аутоиммунного процесса при АФС на мозг и ставит вопрос о необходимости ранней диагностики с целью предотвращения развития более выраженных изменений.
При наличии неврологических проявлений при АФС важным является характер морфологического поражения головного мозга, а также какие во зможности предоставляют методы нейровизуализации для диагностики, оценки динамики и прогноза заболевания.
В настоящем исследовании установлено, что выраженные, явные, приводящие к нарушению трудоспособности неврологические проявления при АФС встречаются значительно ч аще, чем при СКВ без АФС (p 0,05). Так, пр иводящие к нетрудоспособности проявления поражения мозга при первичном АФС были выявлены у 45,5%, при вторичном АФС – у 22,2% пациентов, при СКВ без АФС таких неврологических проявлений обнаружено не было. В и сследовании Briley et al. [104] из 80 пациентов с
127 высоким уровнем антифосфолипидных антител у 25 (31, 25%) были выявлены неврологические проявления, что , в общем, соответствует полученным настоящим данным. Рассеянная оч аговая симптоматика при АФС встречается по нашим данным в 54,5-61,1 % случаев, а также имеется у всех пациентов, у которых неврологические проя вления не н осят выраженный, инвалидизирующий характер. При СКВ без АФС рассеянная микросимптоматика наблюдается в 40%, достоверных различий в группах АФС (первичного и вторичного) и СКВ без АФС по ее частоте не отмечено (p=0,55). Больных без неврологической симптоматики при АФС практически не встречалось, у больных же СКВ без АФС объективных клинических признаков поражения головного мозга не было в 60%, отличие - достоверно (p 0,01). При исcледовании особенностей поражения нервной системы при СКВ Brey et al. [282] те или иные признаки ее вовлечения обнаружили у 80% пациентов, однако сюда вошли пациенты с достаточно неспецифичным синдромом головной боли, процент которых составил 73,57% и периферической моно - и полинейропатиями, всего 41,22%, которые не относится к поражению ЦНС, а также больные с писхическими проявлениями, такими, как депрессия, мания, нарушения н астроения и психозы.
![Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс]](/i/i/4447/204216.png "Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии [Электронный ресурс] Бочкова Елена Александровна")
