Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология компрессионных невропатий
1.2. Эволюция этиопатогенетическых представлений о невропатиях
1.3. Клинические проявления тазово-крестцовых невропатий
1.4. Лечение тазово-крестцовых невропатий
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных
2.2. Методики клинического исследования
2.3. Методы инструментальных исследований
2.4. Нейромышечные методики мануальной терапии
2.5. Методы статистического анализа полученных результатов
Глава 3. Особенности клинической картины и результаты инструментальных методов исследования у больных с тазово-крестцовыми невропатиями
3.1. Общая клиническая характеристика тазово-крестцовых невропатий
3.2. Локализация боли и парестезии
3.3. Результаты инструментальных методов исследования: рентгенографии, МРТ, КСТ, стабилографии у больных с тазово-крестцовыми невропатиями.
Глава 4. Немедикаментозные лечебные комплексы при различных патогенетических вариантах тазово-крестцовых невропатий и их эффективность
4.1. Алгоритм лечения тазово-крестцовых невропатий комплексными методами восстановительной терапии
4.2. Клинические результаты и эффективность мануальной терапии у больных с тазово-крестцовыми невропатиями
4.3. Результаты лечения больных по данным инструментальных исследований.
4.4. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Эпидемиология компрессионных невропатий
- Общая характеристика обследованных больных
- Общая клиническая характеристика тазово-крестцовых невропатий
- Алгоритм лечения тазово-крестцовых невропатий комплексными методами восстановительной терапии
Введение к работе
Тазово-крестцовые невропатии (ТКН) являются распространенными заболеваниями человека и составляют 15-20% среди болезней периферической нервной системы (Антонов И. П., 1985, Попелянский Я. Ю., 1991, Жулёв Н. М. и соавт., 2005). Частыми причинами тазово-крестцовых невропатий, наряду с дегенеративно-дистрофическими поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, являются различные заболевания, как структур самого таза, так и органов расположенных в нём, а также последствия оперативных и других врачебных вмешательств на брюшной полости и в области таза. Кроме того, может быть выделена определенная группа пациентов с ожирением, статическим и профессиональным перенапряжением мышц таза и позвоночника с вторичной компрессией нервов. Такая полиэтиологичность поражения периферических нервных структур тазово-крестцовой области требует уточнения клиники в каждом конкретном случае их возникновения и определяет выбор тактики лечения.
До настоящего времени, кроме исследования позвоночно-двигательного сегмента позвоночника, при возникновении тазово-крестцовых невропатий мало используются возможности способов визуализации структурных элементов брюшной полости и таза. Это определяет необходимость проведения комплекса инструментальных методов диагностики, таких как рентгенологические, МРТ, стабилографии (с оценкой изменений двигательного стереотипа), электронейромиографии и количественно-сенсорного тестирования.
Мало изучены вопросы восстановительного лечения больных с тазово-крестцовыми невропатиями с учетом патогенетической роли изменения соотношения костно-мышечных структур. Не до конца разработаны программы физической реабилитации, включая мануальную терапию,
используемую для коррекции патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального двигательного стереотипа при этом виде патологии. Все это послужило поводом к проведению настоящей научно-исследовательской работы.
Цель исследования: Оптимизация программы восстановительного лечения на основании изучения этиопатогенетических и клинических особенностей тазово-крестцовых невропатий.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клиники тазово-крестцовых невропатий (ТКН) и
провести их систематизацию с учетом основных этиологических факторов.
Исследовать патобиомеханические нарушения при ТКН путем проведения клинико-неврологического, мануального, неироортопедического исследований и стабилографии.
Определить пороги температурной чувствительности в динамике лечения с помощью количественно-сенсорного тестирования.
4. Уточнить функциональное состояние периферического двигательного
неврона ТКН с помощью электронейромиографии.
5.Изучить роль дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и костей таза в генезе ТКН с помощью рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.
6. Разработать патогенетически обоснованный комплекс мануального воздействия при лечение ТКН с учетом выявленных диагностических критериев.
7. Провести сравнительную оценку эффективности стандартного лечения и с
применением мануальной терапии
Научная новизна.
Разработан диагностический алгоритм тазово-крестцовых невропатий, включающий кроме нейро-ортопедического исследования, количественно-сенсорное тестирование, стабилографию, электронейромиографию, рентгенографию таза в трех проекциях и МРТ, что позволило усовершенствовать методы клинико-патогенетической диагностики и оптимизировать терапию тазово-крестцовых невропатий.
Уточнена и приведена рабочая систематизация тазово-крестцовых невропатий.
Усовершенствован лечебный комплекс ТКН, включающий, кроме базисной терапии, адекватную патогенетически обоснованную мануальную терапию, что позволило повысить эффективность лечения в 1,5-2 раза, по сравнению со стандартной терапией.
Основные положения, выносимые на защиту;
1. Корреляция данных клинико-неврологического, мануального и
нейроортопедического исследований больных с тазово-крестцовыми
невропатиями с результатами электронейромиографии (ЭНМГ),
стабилографии, количественно-сенсорным тестированием (К С Т) порогов
температурной чувствительности, магнитно-резонансной томографии (МРТ)
позвоночника и рентгенографической оценкой симметричности костей таза
позволяют объективизировать и дифференцировать различные варианты
вертеброгенных и невертеброгенных поражений ТКН и оценивать
функциональное состояние спинальных нервов.
2. Различные варианты тазово-крестцовых невропатий
преимущественно являются стадиями единого дегенеративно-
дистрофического процесса, с вовлечением вначале экстравертебральных
мягких тканей и лишь затем позвоночника.
3. Органические и функциональные асимметрии костей таза
способствуют хронизации течения тазово-крестцовых невропатий.
4. Комплексная терапия, включающая медикаментозное и терапевтическое лечение в сочетание с мануальной терапией на позвоночнике и костях таза, повышает эффективность восстановительного лечения
Практическая значимость работы
Разработаны оптимальные алгоритмы диагностики ТКН и
оптимизирован комплекс восстановительной терапии. Данные методики в силу их физиологичности и неинвазивности могут применяться у всех больных с тазово-крестцовыми невропатиями как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения. Нейромышечные методики мануальной терапии являются доступными для освоения и не имеют противопоказаний. Выраженный лечебный эффект получаемый от применения этих методик дает основание рекомендовать их для лечения больных с тазово-крестцовыми невропатиями различного генеза. Разработанная рабочая систематизация ТКН позволяет врачу упростить диагностику и оптимизировать лечебную тактику.
Личный вклад соискателя
Личное участие соискателя охватывает отбор пациентов для исследования и лечения, формирование базы данных, статистическую обработку полученного материала, разработку диагностической схемы, участие в восстановительном лечении обследованных больных.
Апробация Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии» (Санкт - Петербург, 2006г), международном конгрессе «50 лет рефлексотерапии и 25 лет мануальной терапии в России» (2006, Москва). Апробированные методики лечения тазово-крестцовых невропатий используются в практической работе клиники неврологии СПбМАПО, и в учебном процессе кафедры невропатологии СПбМАПО им. С. Н. Давиденкова.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ, 1 работа - учебно-методическое пособие.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 229 источников литературы, из них 129 отечественных и 101 зарубежных авторов. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.
Эпидемиология компрессионных невропатий
Ведущее место в структуре заболеваний периферической нервной системы занимают компрессионно-ишемические невропатии, которые составляют 53 % заболеваний (Лобзин B.C., Жулев Н.М., 1991). Согласно статистическим исследованиям, частота компрессионных мононевропатий в общей популяции населения РФ составляет 9,5 % (Жулев Н.М., Гузалов П.И., 2003).
По данным литературы, наиболее часто невропатии отмечаются у лиц трудоспособного возраста и нередко приводят к длительной временной или стойкой утрате трудоспособности (Скоромец А. А., 2001; Епифанов В.А., 2000; Borenstein D., 1998). Как следствие, количество трудопотерь в разных странах измеряется десятками, а в мире - сотнями миллионов рабочих дней в год. Ежедневно до 1,2 млн. взрослого населения США неспособно выполнить свою работу из-за болей в спине (Jayson M.I.V., 1996). Потери по нетрудоспособности, вызванные спондилогенными неврологическими синдромами в поясничной области, находятся на первом месте среди всех заболеваний нервной системы - от 62 % (Лукачер Г. Я., 1985) до 77 % (Попелянский Я. Ю., 1984). При анализе патологии периферической нервной системы установлено, что 86,2 % случаев приходится на долю пояснично-крестцового отдела (Попелянский Я.Ю., 2003).
В России не имеется статистически достоверных данных по заболеваемости при данной патологии, однако по данным ряда авторов инвалидность при различных проявлениях дегенеративно - дистрофических заболеваний позвоночника в общей структуре инвалидности составляет 20,4 % (Жаденов И. И. с соавт., 1982; Абрамов М. Л. с соавт., 1984). Согласно Гришиной Л.П. с соавт. (1995) инвалидность вследствие болезней костно - мышечной системы занимает шестое место в структуре всей инвалидности РФ. Больным с «пояснично - крестцовым радикулитом» в 87,5 % случаев устанавливается та или иная группа инвалидности (Попелянский Я. Ю., 2003).
Соответственно значительны и экономические потери, к которым прямо или косвенно приводит данное заболевание. Например, финансовые затраты на лечение болей в спине в США превышают уровень затрат на лечение онкологических больных в три раза (Kirkpatrik J.S., 1996; Meyer СМ. et al., 2000).
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что в силу своей распространенности, высокого уровня заболеваемости и инвалидности компрессионные невропатии создают проблему большой медико-социальной и экономической значимости.
Общая характеристика обследованных больных
Длительность заболевания до 5 лет установлена у 45 % всех обследованных с количеством обострений за этот период от 2 до 3. От 2 до 8 обострений наблюдалось за 6-10 лет у 30% обследованных. Доля лиц с длительностью заболевания более 10 лет и количеством обострений от 3 до 12 раз составила 25 %. Большинство обследованных (62,6%) находилось в наиболее работоспособном возрасте 31-50 лет. (Рис.3)
Основную группу в количестве 105 человек (67,7%) составляли лица, лечение которых проводилось нейромышечными методами мануальной терапии на фоне стандартного лечения. Для оценки эффективности применявшихся методов терапии была отобрана группа из 50 больных (32,2%), лечение которых проводилось только стандартными методами (контрольная группа).
Большинство обследованных (62,6%) находились в наиболее работоспособном возрасте (31-50) лет.
Среди обследованных больных в равной степени встречались представители преимущественно умственного труда (инженеры, учителя, администраторы и т.д.) и лица для которых физический труд является профессией (водители, рабочие, спортсмены и Т.д.) (таблица 1).
При постановке диагноза использовали общепринятую классификацию туннельных компресионно-ишемических невропатий (Берзиньш Ю.Е и Думбере Р.Т 1985.), дополненную для тазового пояса (Хаджиев Г.В., Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Пустозеров В.Г., 2006.)В соответствии с этим было выделена группа больных с невропатией тазового пояса.
Общая клиническая характеристика тазово-крестцовых невропатий
Во время первичного осмотра во всех случаях пациентов просили уточнять локализацию боли рукой. Учитывая наличие иррадиации и частый разлитой характер болей мы уточняли место наиболее выраженной болезненности. Кроме того, частая монолатеральная локализация болевого синдрома, и феномен доминирования ее левостороннего варианта, потребовал более отчетливой градации "боль локализованная по центру, слева и/или справа". Топографической границей служил crista sacralis lateralis (разлитые боли латеральнее этой границы, но распространяющиеся в обе стороны, т.е. билатеральные, рассматривались как боль локализованная по центру). В таблице 3 (а) приведены данные по локализации болевого синдрома у пациентов с тазово - крестцовыми невропатиями.
