Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о неврологических нарушениях, функциональном состоянии двигательного пути и ствола мозга у больных с паркинсонизмом (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность, клиническая характеристика и патогенетические аспекты идиопатического паркинсонизма 11
1.2. Центральные и периферические механизмы патогенеза мышечной ригидности, тремора и акинезии при болезни Паркинсона 30
1.2.1. Современные представления о механизмах мышечной ригидности при паркинсонизме 30
1.2.2. Современные представления о механизмах тремора при паркинсонизме 34
1.2.3. Современные представления о механизмах акинезии при паркинсонизме 37
1.3. Применение магнитной стимуляции при паркинсонизме 40
1.4. Изменение функционального состояния срединно-стволовых структур у больных паркинсонизмом (по данным исследования коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию) 45
1.5. Основные принципы реабилитации двигательных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона 48
Глава II. Общая клиническая характеристика больных и методов исследования 55
2.1. Общая характеристика больных 55
2.2. Характеристика клинико-неврологических методов исследования 60
2.3. Характеристика нейрофизиологических методов исследования 62
2.3.1. Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры головного мозга, шейного утолщения с регистрацией Мс-ответа с m. abductor policis brevis 62
2.3.2. Метод регистрации и анализа Silent period (периода молчания) при электронейромиографическом исследовании 64
2.3.3. Метод коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию 65
2.3.4. Метод применения корригирующего костюма 66
Глава III. Клинико-нейрофизиологическое исследование функционального состояния двигательных путей у больных с различными формами идиопатического паркинсонизма 68
3.1. Результаты клинико-неврологического исследования 68
3.2. Результаты нейрофизиологического исследования с использованием метода транскраниальной магнитной стимуляции 80
3.3. Результаты нейрофизиологического исследования с использованием метода корогколатентных стволовых вызванных потенциалов на акустическую стимуляцию 89
3.4. Результаты электронейромиографического исследования сенсорных проводящих систем с анализом Silent period (периода молчания) 92
Глава IV. Клинико-нейрофизиологические особенности у пациентов с болезнью Паркинсона на фоне применения агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол) 96
4.1. Клинико-неврологический анализ влияния агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол) при двигательных нарушениях у пациентов с различными формами болезни Паркинсона 96
4.2. Нейрофизиологический анализ влияния агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола) на двигательные нарушения у пациентов с различными формами болезни Паркинсона 98
Глава V. Клинико-нейрофизиологические особенности у пациентов с болезнью Паркинсона при реабилитации с корригирующим костюмом 101
Заключение 104
Выводы 118
Список литературы
- Центральные и периферические механизмы патогенеза мышечной ригидности, тремора и акинезии при болезни Паркинсона
- Характеристика клинико-неврологических методов исследования
- Результаты нейрофизиологического исследования с использованием метода транскраниальной магнитной стимуляции
- Нейрофизиологический анализ влияния агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола) на двигательные нарушения у пациентов с различными формами болезни Паркинсона
Центральные и периферические механизмы патогенеза мышечной ригидности, тремора и акинезии при болезни Паркинсона
Болезнь Паркинсона - одно из наиболее часто встречающихся хронических прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, обусловленное в основном утратой дофаминсодержащих клеток нигростриарного пути и характеризующееся следующими основными симптомами - брадикинезией, тремором, ригидностью (Н.К.Боголепов 1970; Е.И. Гусев 1999; В.Л. Голубев, Я.И. Левин, A.M. Вейн 1999; Goetz C.G., Jankovic J., Koller W.C, Lieberman A., 1995). С 1817 года, когда Джеймс Паркинсон впервые описал новую болезнь paralysis agitans -"дрожательный паралич", названную впоследствии его именем, и до настоящего времени пройден огромный путь в изучении этиологии, патогенеза, клинических проявлений и возможностей лечения БП, однако многие вопросы остаются до сих пор нерешенными, а гипотезы недоказанными. Эти исследования приобретают особую актуальность в наши дни в связи с существенным увеличением в последнее десятилетие во всех развитых странах заболеваемости паркинсонизмом и его резким омоложением (Гусев Е.И., Бурд Г. С. 1994; Яхно Н. Н. 1995; Zang Z-X., Roman G. 1993). С одной стороны, это можно объяснить увеличением представленности старшей возрастной группы в популяции на фоне увеличения средней продолжительности жизни населения, с другой - увеличение среднего показателя заболеваемости за счет улучшения диагностических возможностей современной медицины (Delay N., Deniker Н., 1968; Oertel W., 1995). Заболеваемость паркинсонизмом составляет около 20 на 100000 населения (Martilla R., Rinne U., 1989), при этом значительно прогрессируя с возрастом. По данным Oertel W. (1997) на 100000 населения в возрасте до 54 лет ежегодно приходится 5 новых случаев возникновения паркинсонизма, в возрасте 55-64 года - 32, в возрасте 64-74 года -113, 75 лет и старше - 254. Распространенность паркинсонизма в популяции по данным разных авторов составляет от 100 до 200 на 100000 населения (Федорова Н.В., 1996; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2000; Oertel W., 1997, Fahn S., 1995; Martilla R., Rinne U., 1989). Так, общий показатель заболеваемости паркинсонизмом в средних широтах Европы, включая и Россию, составляет 1% среди взрослого населения до 60 лет, 5-10% в группе 60-80 -летних и около 20% среди лиц старше 80 лет (Петелин Л.С., 1980; Голубев В.Л., Вейн A.M. и соавт. 1999; Duovosin R.C., 1992; Adams R.D., 1997). Все авторы единодушно отмечают тенденцию значительного роста заболеваемости с возрастом. По данным EPDA в настоящее время в Западной Европе насчитывается свыше 1,5 млн. человек, а во всей Европе, включая Россию, - около 5 млн. человек с БП. Заболевание чаще всего начинается у лиц старше 40 лет, в среднем в возрасте 55-65 лет (Голубев В.Л., Вейн A.M. и соавт., 1999, Fahn S., 1995). Не менее важным фактором является непрерывное прогрессирование заболевания, которое, по мнению большинства авторов, не может быть спрогнозировано, и темп его является индивидуальным для каждого пациента (Федорова Н.В. 1996; Голубев В.Л. и соавт., 1999). Тем не менее, ряд исследователей отмечает определенную зависимость между длительностью лечения леводопой и скоростью прогрессирования заболевания, наступлением тяжелой обездвиженности (Fahn S., 1995).
В связи с имеющейся тенденцией в динамике заболевания можно ожидать, что с дальнейшим ростом в общей популяции удельного веса старших возрастных групп и совершенствованием диагностических возможностей число больных паркинсонизмом будет увеличиваться. Медленный, но неуклонно продолжающийся рост заболеваемости, все еще недостаточная эффективность лечения с возникновением тяжелых лекарственных осложнений, прогредиентное течение с ухудшением качества жизни пациентов по мере прогрессирования болезни, а также выраженная инвалидизация, степень которой резко возрастает с увеличением тяжести заболевания - все это превращает паркинсонизм в серьезную социальную проблему (Шток В.Н., Федорова Н.В. 1997; Вейн A.M., Голубев В.Л. 1999; Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2000; Lieberman А. 1974; Ozawa Т. et al, 1997).
Большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что на долю БП приходится около 80% всех случаев синдрома паркинсонизма (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 1995; Голубев В.Л. и соавт., 1999; Hoehn М., Yahr М., 1967; Adams R. D., 1997; Jancovic J., 1996). Однако по мнению ряда авторов (Артемьев Д.В., Хатиашвили И.Т., 1998) при патоморфологическом и клиническом сопоставлении выявляется, что 25-30% лиц, которым при жизни ставился БП, на самом деле имели иную причину паркинсонизма.
Большое сходство клинических, биохимических и морфологических проявлений различных этиологических форм паркинсонизма позволило сформулировать гипотезу (Мельничук П.В., Воеводская И.В., 1974), согласно которой атеросклероз, как и инфекционные, токсические, травматические и любые другие причины, играет роль лишь провоцирующего фактора, способствующего клинической манифестации симптомов паркинсонизма, главная причина возникновения которых связана с исходной неполноценностью базальных ядер.
Классическое представление клиницистов-неврологов об участии базальных ядер в осуществлении двигательных функций было основано на работе Kinner Wilson S.A. (1912), предложивших термин "экстрапирамидная система", а также на основании последующих тщательно проведенных клинико-анатомических сопоставлениях, экспериментальных и физиологических исследованиях (Коновалов Н.В., 1960; Кукуев Л.А., 1968; Mettler F.1942). Сложные интегративные биохимические механизмы лежат в основе функции базальных ядер (Marsden С. D. 1982). Такую интеграцию обеспечивают нейротрансмиттеры. В настоящее время в экстрапирамидных образованиях идентифицированы следующие трансмиттеры: дофамин, норадреналин, ГАМК, глутаминовая кислота, серотонин, ацетилхолин, вещество Р, энкефалин. Однако благодаря применению принципиально новых методов исследования в последние годы стало возможным значительно расширить представления о медиатор-ных взаимодействиях и о роли некоторых нейропептидов (холецистокинин-8, VIP, нейротензин, нейропептид Y, нейрокинин В и др.), в регуляции деятельности экстрапирамидной системы. Полученные в результате исследований многих авторов данные свидетельствут о чрезвычайно сложном и до конца не изученном взаимодействии нейротрансмиттеров, которое определяет функциональную активность базальных ядер, контролирующих организацию двигательного поведения. (Hasler R. et al., 1980; Albanese A., Altavista M.C., 1984; Tassin Y.P., 1989; Bednar I. et al., 1996; Ghawla M.K. et al., 1997). Большой прогресс в изучении связей базальных ганглиев с другими отделами мозга был достигнут благодаря применению принципиально новых методов, позволяющих проводить исследования на уровне отдельных нейрональных систем.
Характеристика клинико-неврологических методов исследования
Важная роль гамма-системы в возникновении мышечной ригидности признается бесспорной многими исследователями, однако в оценке характера изменений гамма-системы точки зрения разных авторов прямо противоположны. Одни из них (Rushvorth G., I960) считают, что мышечная ригидность связана с гиперактивностью системы гамма-мотонейронов. Другие авторы (Hassler R., 1972; Stern J., Ward A. 1968) высказывают противоположное мнение, согласно которому ригидность при паркинсонизме связана со снижением активности гамма-системы. Клиническим доказательством правомерности таких изменений считают отсутствие сухожильной гиперрефлексии и нарушение реципрокной иннервации мышц-антагонистов, обусловленной афферентной импульсацией с мышечных веретен.
Позднее была выдвинута концепция связи механизмов ригидности и брадикинезии с нарушением нормального альфа-гамма-баланса за счет угнетения гаммы-системы и усиления альфа-активности (Joku М., 1965; Stern J., Ward А., 1968;McLeodJ.etal., 1972).
Регуляция мышечного тонуса осуществляется по меньшей мере на 6 уровнях центральной нервной системы: на уровне спинного мозга, вестибулярных ядер, мозжечка, ретикулярной формации, экстрапирамидной системы и моторной коры (Krkljes Mike. 1990).
R.Hassler (1972) считает, что при паркинсонизме страдает центральная гамма-иннервация, приводя к редукции или полному устранению фузимоторной активности (гамма-паралич). Гибель нейронов черной субстанции приводит к инактивации центрального контроля, что влечет за собой снижение тонического рефлекса на растяжение, а также снижение тормозных нигро-стриарных влияний на паллидум. Согласно этим представлениям тонический рефлекс на растяжение выходит из-под тормозных влияний черной субстанции и подвергается лишь
облегчающему воздействию, исходящему из премоторной области коры по кортико-спинальным волокнам, а также из ретикулярного ядра варолиева моста по ретикуло-спинальному и паллидо-ретикуло-спинальному путям.
М.П.Ломарев, С.А.Малинина (1988), исследуя различные виды вызванной активности при паркинсонизме выявили четкую корреляцию между вызванными ответами в таламусе и стриопаллидарной системе с выраженностью ЭМГ-рефлекса на растяжение и ригидностью, что подтверждается таламо- и субталамотомией, в результате которой прерывается таламокортикальный путь и уменьшается степень облегчающих супрасегментарных влияний, исходящих из холинергических медиаторных систем, влияющих на гамма-мотонейроны, что приводит к нормализации мышечного тонуса.
Пациенты с ригидной формой БП имеют дефицит в планировании и выполнении свободных движений (Marsden CD. 1982). В состав нормальных свободных движений входит баллистический компонент, который перепрограммируется и выполняется с учетом сенсорной информации ("open-loop" контроль) и компонента коррекции, чей ход и окончание регулируются сенсорной обратной связью "closed-loop" (Flowers К.А., 1976; Marsden CD. 1982; Day B.L. et al. 1982) выявили, что больные паркинсонизмом не могут совершать быстрых баллистических движений, но способны создавать программы, которые достаточно обеспечивают их замедленные движения. Ряд других авторов придерживается противоположной точки зрения на причину развития мышечной ригидности. Так, Перли П.Д. (1956) связывает развитие мышечной гипертонии с генерализацией процессов возбуждения в спинном мозге, захватывающей мышцы-агонисты и мышцы-антагонисты. L.Bathien с соавт. (1977) экспериментально доказал, что в основе мышечной ригидности лежит взаимное и постоянное реципрокное торможение мышц-антагонистов. G.Rusworth (1961), G.Steg (1972) указывают, на повышенный фузимоторный поток, который может стать причиной для развития ригидности при паркинсонизме.
Одним из факторов возникновения мышечной ригидности может быть гиперактивность гамма-мотонейронов (Гельфанд И.М. 1963). C.J. Andrews et al. (1973) объясняли появление ригидности не только следствием усиления рефлексов на растяжение (которое наблюдается и у здоровых лиц), но и афферентной активностью волокон 1а типа. Афференты мышечных веретен, как считает A. Struppler (1990), участвуют в образовании чувствительных к изменениям нагрузки петель обратной связи, вовлекающих спинальные рефлекторные пути.
J.Noth et al. (1988) регистрировали снижение коротко-латентного ответа на короткое растяжение мышц кисти у больных паркинсонизмом; длинно-латентный ответ при тех же малых амплитудах растяжения не изменялся по сравнению со здоровыми испытуемыми. Авторы предположили, что нарушения при паркинсонизме больше связаны с длинно-латентными ответами на высокоамплитудное растяжение благодаря высокому порогу афферентов, возможно группы II афферентов.
Исследования Н-рефлекса показали, что имеет место повышенная возбудимость спинального альфа-мотонейронного аппарата. Ригидность при этом рассматривается как результат чрезмерного облегчения функции альфа-мотонейронов (Олейник Л.И., 1978) или повышенной реактивности спинальных центров в ответ на периферические раздражения (Мамышева О.Д., 1978). Одной из причин появления ригидности Nakashima К., Takahashi К., (1991) видят в низкой степени экстероцептивного подавления ЭМГ-активности у больных паркинсонизмом. Зуевой О.Д. (1975); Сафроновым В.А. (1977); Меага R. J, Cody F.W.J. (1992) рассмотрена роль морфологических изменений в проприорецепторах. Высказано предположение, что измененные мышечные веретена являются источником ложной информации, усугубляющие двигательные и тонические нарушения.
Таким образом, в литературе нет единого мнения на понимание механизма возникновения мышечной ригидности при паркинсонизме. Большая часть авторов считает, что при паркинсонизме страдает центральная гамма-иннервация (тонический рефлекс выходит из под контроля черной субстанции и подвергается лишь облегчающему воздействию, исходящему из премоторной области коры или ретикулярного ядра варолиева моста), некоторые связывают развитие пластической ригидности с изменением таламокортикальных связей, с учетом сенсорной информации.
Противоположная точка зрения объясняет развитие мышечной ригидности усилением рефлекса на растяжение или повышенной афферентной активностью волокон типа 1а, II, то есть чрезмерным облегчением функции альфа-мотонейронов, что в конечном итоге связано с генерализацией процессов возбуждения в спинном мозге.
Результаты нейрофизиологического исследования с использованием метода транскраниальной магнитной стимуляции
Следует отметить, что прогрессирование болезни в нашем исследовании было представлено только вовлечением в патологический процесс новых групп мышц (ипсилатерально или контрлатерально) и ни разу не было отмечено" перехода одной формы болезни в другую.
В зависимости от стороны преобладания симптоматики 62 пациента в дальнейшем для выявления нейрофизиологичеких особенностей и коррелятов были распределены на 3 группы: больные с правосторонним гемипаркинсонизмом (п=8), с левосторонним гемипаркинсонизмом (п=15) и двусторонними проявлениями симптоматики (п=39). По возрастному и половому признаку существенных различий в этих группах не наблюдалось.
В группе больных с правосторонним гемипаркинсонизмом 4 пациента (6,5%) было с преимущественно дрожательной формой, 4 пациента (6,5%) с преимущественно ригидной формой. В группе больных с левосторонним гемипаркинсонизмом 5 обследуемых (8,0%) было с преимущественно дрожательной формой и 10 пациентов (16,1%) - с преимущественно ригидной. В группе больных с двусторонними проявлениями симптоматики 17 пациентов с преимущественно дрожательной формой (27,4%) и 22 пациента (35,5%) - с преимущественно ригидной.
Таким образом, у пациентов в нашем исследовании анамнестически начало заболевания было преимущественно односторонним, с преобладанием в правых конечностях. В то же время больные с правосторонним дебютом имели более высокую скорость прогрессирования симптоматики и быстрее проходили стадию гемипаркинсонизма с выходом в двусторонние проявления болезни. Ни разу не было отмечено перехода одной формы болезни в другую.
Далее был проведен клинико-неврологический анализ тяжести двигательных нарушений у больных паркинсонизмом различных форм на основании шкал Hoehn&Yahr и UPDRS. Распределение больных по степени тяжести в соответствии с клиническими формами представлено в главе 2.1 (таблица 2.1.5). По данным из этой главы видно, что в исследуемой группе преимуществен дрожательные формы более легкие по степени тяжести и представлены в основном от 1 до 2,5 стадиями по Hoehn&Yahr, тогда как преимущественно ригидные формы - более тяжелые по клинической симптоматике и представлены в широком диапазоне стадий заболевания - от 1 до 4 с преобладанием более поздних стадий. Акинетико-ригидные формы в свою очередь имеют только двусторонние проявления и в зависимости от выраженности проявлений представлены стадиями от 2 до 4 по Hoehn&Yahr.
При анализе таблицы 2.1.5. видно, что из 26 больных с преимущественно дрожательной формой по тяжести состояния и выраженности клинических симптомов 8 пациентов имели стадию 1-1,5 по Hoehn&Yahr, что составило 30,8%» от общего числа больных с преимущественно дрожательной формой; 11 больных имели стадию 2,0 по Hoehn&Yahr - 42,3% и у 7 больных была стадия 2,5 по Hoehn&Yahr - 26,9%. В группе больных с преимущественно ригидной формой прослеживается тенденция к увеличению больных со средней и тяжелой степенью по классификации А.Б.Вайнштока (1971). По шкале Hoehn&Yahr из 36 больных с ригидной формой 11 пациентов имели стадию 1-1,5, что составило 30,5% от общего числа больных этой группы, 19 больных имели стадию 2,0-2,5 по шкале Hoehn&Yahr (52,8%), 5 человек имели стадию 3-4, что составило 16,7%. В группе с акинетико-ригидной формой отмечалось увеличение больных с тяжелой степенью тяжести по классификации А.Б.Вайнштока (1971), следует заметить, что больные с легкой степенью тяжести отсутствовали. Из 11 больных в группе с акинетико-ригидной формой 5 пациентов имели 2,0-2,5 стадию по шкале Hoehn&Yahr, что составило 45,4%, 3 больных были со стадией 3,0 по Hoehn&Yahr (27,3%) и 3 пациента имели стадию 4,0 (27,3.%).
При детальном анализе двигательной активности и основных нейропсихо-логических нарушений с использованием унифицированной рейтинговой шкалы оценки болезни Паркинсона (UPDRS) выявлены следующие изменения (таблица 2.1.6. представленная в главе 2.1). Больные с преимущественно дрожательной симптоматикой имели меньшие показатели по шкале UPDRS, что соответствует меньшей степени тяжести по шкале Hoehn&Yahr; больные с преимущественно ригидной симптоматикой имели более высокие показатели по шкале UPDRS , а акинетико-ригидные формы - еще более высокие показатели (рис. 3.4.). Общая средняя сумма у больных с дрожательной формой составила 48,4±20,7 баллов, что достоверно (Р 0,001) меньше по сравнению с показателями больных с акинетико-ригидной формой (средний балл в этой группе составил - 82,1±20,0). У больных с преимущественно ригидной формой общая сумма по шкале UPDRS составила 62,4±19,6 балла, что достоверно (Р 0,05) больше значений UPDRS у пациентов с преимущественно дрожательной формой и достоверно (Р 0,01) меньше значений UPDRS у пациентов с акинетико-ригидной формой заболевания.
Оценивая степень нейропсихологических нарушений с использованием первой части шкалы UPDRS было установлено достоверное увеличение среднего балла у больных с дрожательной и акинетико-ригидной формами по сравнению с группой больных с преимущественно ригидной формой. Средняя сумма в этой подшкале у больных с дрожательной формой составила 7,2±2,1 балла, у больных с ригидной формой - 4,7±2,0 балла и у пациентов с акинетико-ригидной формой - 8,2±2,8 балла (таблица 3.1.4).
Нейрофизиологический анализ влияния агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола) на двигательные нарушения у пациентов с различными формами болезни Паркинсона
С учетом полученных данных комплексного клинико-нейрофизиологического анализа различных звеньев двигательной проводящей системы у пациентов с различной формой и степенью тяжести БП был проведен анализ влияния агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола) при двигательных нарушениях у пациентов с различными формами БП. В группу принимавших прамипексол было включено 20 человек (11 мужчин и 9 женщин). Средний возраст больных составил 63,1 ±8,6 года. Средняя длительность заболевания составила 5,2±3,1 года.
По степени тяжести все больные имели 2-3 стадию по шкале Hoehn&Yahr. По выраженности неврологических нарушений (по суммарному баллу шкалы UPDRS) средний балл до начала лечения прамипексолом составил у пациентов с преимущественно дрожательной формой (п=7) 60,1± 12,4, с преимущественно ригидной формой (п=7) - 60,1±12,4 и с акинетико-ригидной (п=6) - 70,2 ± 11,3. Из них 14 человек принимали наком (средняя продолжительность приема 3,5±2,1 года; средняя суточная доза 630,0±245,1 мг), а 6 человек находились на моно-или комбинированной терапии другими противопаркинсоническими препаратами.
У больных осуществлялся индивидуальный подбор суточной дозы препарата методом титровки в течение 7 недель, затем пациент получал поддерживающую дозу в течение 8 недель (3 раза в сутки, средняя суточная доза препарата составила 3,6±0,7 мг). Приём других противопаркинсонических препаратов осуществлялся по прежней схеме.
На фоне лечения практически у всех больных наблюдался отчетливый положительный эффект в виде уменьшения выраженности гипокинезии, тремора покоя в конечностях, ригидности аксиальной мускулатуры. Кроме того, имело место уменьшение выраженности моторных флюктуации, тяжести феноменов изнашивания дозы и утренней дистонии, сокращение совокупного суточного времени выключения. Наличие положительной динамики объективизировано достоверным (Р 0,01) уменьшением суммарного показателя шкалы UPDRS для всех клинических форм БП.
При проведении ТМС у пациентов с БП независимо от формы заболевания на фоне лечения прамипексолом отмечалось достоверное двустороннее уменьшение общей длительности Мс-ответа за счет уменьшения числа фаз (Р 0,05).
Следует подчеркнуть, что на фоне приема препарата только у больных с акинетико-ригидной формой отмечалось достоверное (Р 0,05) увеличение ВЦП с приближением значения к нормальным параметрам (практически здоровых лиц).
При оценке амплитудных параметров на фоне лечения прамипексолом отмечалось достоверное (Р 0,05) уменьшение амплитуды Мс-ответа в тесте на фасилитацию у больных с преимущественно ригидной и акинетико-ригидной формами, в то же время у пациентов с преимущественно дрожательной формой значения амплитуды Мс-ответа при усилии не изменялись. В покое статистически достоверных изменений со стороны амплитудных параметров не выявлено.
Таким образом, исследование динамики функционального состояния мозга на фоне лечения прамипексолом дало возможность объективизировать изменения клинических параметров, уточнить возможные механизмы действия и показания к применению препарата. Так, в основе регресса неврологических, прежде всего, двигательных нарушений при применении прамипексола, с наибольшей вероятностью, лежит уменьшение уровня импульсации в нейронах полосатого тела за счет активации дофаминовых рецепторов в полосатом теле и черном веществе.
В настоящее время лечение БП не ограничивается только применением лекарственных средств - это целый комплекс, включающий в себя также и немедикаментозные методы воздействия и реабилитации. Одним из них можно считать метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием профилактического корригирующего костюма аксиального нагружения (КК), разработанного в ГНЦ Институте медико-биологических проблем РАН.
Было проведено клинико-нейрофизиологическое исследование пациентов с БП при применении курсового лечения в КК. Основная группа больных с БП получающих реабилитационное лечение с использованием КК состояла из 17 человек (5 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 48 до 70 лет. В исследование были включены больные с умеренно выраженными двигательными нарушениями, степень тяжести по шкале Hoehn&Yahr составила 1,5- 2,5-3 балла. Контрольную группу составили 12 больных, сопоставимых по возрасту (56 -75 лет), степени тяжести по шкале Hoehn&Yahr (1,5-2,5-3 балла), получавших аналогичную двигательную нагрузку, но без применения КК. После окончания реабилитационного лечения КК степень неврологических нарушение достоверно (р=0,01) меньшилась по сравнению с контрольной группой, где динамика за 2 недели была незначительной. Уменьшение тяжести клинических симптомов проявлялось в улучшении двигательных возможностей, преимущественно за счет уменьшения ригидности мышц конечностей и туловища.
При проведении ТМС у пациентов с БП после курса реабилитационного лечения с использованием КК наблюдалось достоверное (Р 0,01) снижение амплитуды Мс-ответа в тесте на фасилитацию и уменьшение общей длительности Мс-ответа.
Стабилизация параметров ТМС (общей длительности и амплитуды Мс-ответа) при реабилитации с использованием КК, возможно, обусловлена нормализацией гравитационного афферентного притока к центральным управляющим структурам с изменениями в состоянии нейротрансмиттерных систем. Вероятно, в основе действия КК лежит нормализация механизмов постсинаптического торможения.
Таким образом, реабилитационный процесс с использованием КК способствует уменьшению мышечной ригидности и увеличению двигательной активности у пациентов с БП за счет нормализации функционального состояния нейромоторного аппарата на сегментарном и супрасегментарном уровнях.
