Введение к работе
Актуальность исследования. Наблюдаемые в последние десятилетия повышение средней продолжительности жизни и увеличение численности пожилых и'старых людей в общей структуре населения, а также продолжающиеся поиски путей обеспечения активной старости определяют социальное значение и актуальность комплексного изучения болезни Паркинсона /БП/ - заболевания, преимущественно поражающего лиц старших возрастных групп и приводящего в ряде случаев к стойкой инвалидизации вследствие двигательных и когнитивных расстройств.
Во многих исследованиях анализировались факторы, определяющие клинические особенности и характер течения БП, однако полученные результаты достаточно разнообразны и подчас противоречивы (Вейн A.M. и др. 1980, Маньковский Н.Б. 1982, Петелин Л.С. 1985, Roller W.C. 1992). В частности, существуют различные мнения о роли возрастных изменений, системного атеросклероза, дегенеративных изменений мозга за пределами нигро-стрнарной системы в развитии как двигательных, так и психических нарушений при БП (Бурчинский С.Г. 1987, Московко 1989, Duvoisin 1989).
Развитие методов нейровизуализации дает возможность на качественно новом уровне провести прижизненный анализ клиника-морфологических соотношений при БП. Ряд исследований показал, что церебральная атрофия является существенным фактором, определяющим особенности клиники и течения БП (Яхно Н.Н. и др. 1992, Starstein S.E. 1993).
Последние годы характеризуются возросшим интересом к проблеме нарушения высших психических функций /ВПФ/ (Корсакова Н.К., Московичюте Л\И. 1985, Huber S.J. 1992). В эру
дофаминергнческой терапии стало возможным успешно преодолевать двигательные расстройства и удалось добиться значительного увеличения продолжительности жизни при БП. В связи с этим когнитивные нарушения нередко становятся существенным фактором социальной дезадаптации больных (Глозман Ж.М. и др. 1994). В отечественных исследованиях не проводилась количественная оценка когнитивных нарушений при БП, в зарубежных работах, как правило, исследовались пивь отдельные фрагменты психической сферы (Данаилова Д.П. 1980, Dubois В. 1990).
Проведенные за рубежом исследования продемонстрировали высокую эффективность применения пролонгированных форм лево-допы в лечении БП (LeWitt Р.А. 198.9). Преимущества этих препаратов наиболее полно раскрываются при лечении больных с достаточно длительным течением БП, у которых отмечаются колебания выраженности симптомов заболевания в течение суток (феномен "изнашивания", феномен "включения-выключения") (Kurlan R. 1988). Однако в публикациях не .приводятся сведения об особенностях 'применения этих препаратов при различных клинических вариантах БП,- а также об их влиянии на когнитивные нарушения.
Таким образом, к настоящему времени назрела необходимость комплексного анализа неврологических и нейропсихологи-ческих нарушений при БП в возрастном аспекте с использованием методов, "позволяющих выявить качественные и количественные закономерности в клинической, картине и течении БП.
Цель исследования: комплексная неврологическая, нейроп-сихояопческая и инструментальная оценка особенностей клиники БП в раэявчных возрастных группах.
Задачи исследования: 1 ) изучение особенностей клиники БП
у пациентов пожилого возраста с использованием якал количественной оценки неврологических симптомов;
-
качественная и количественная оценка когнитивных функций у пациентов с БП;
-
изучение вэаимоотновения макроморфологических изменений мозга при БП (по данным нейровизуализационных методов) с состоянием двигательных, и когнитивных функций.
-
оценка эффекта терапии дофаминергическими препаратами с учетом возрастного фактора на двигательные и когнитивные расстройства при БП.
Научная новизна. Впердые проведено комплексное исследование особенностей клиники и лечения БП у пациентов различных возрастных групп с использованием современных методов качественной и количественной оценки полученных результатов.
Проведенное исследование показало, что возрастные изменения накладывают существенный отпечаток на клинику БП. При этом возрастные особенности,проявляются как в сфере неврологических, так и когнитивных расстройств. Выделены нарушения ВПФ, характерные для БП в целом, для БП в пожилом и старческом возрасте и для нормального старения. Выявлено, что возрастные особенности клиники БП связаны преимущественно : дисфункцией недофаминергических систем вследствие диффузного нейродегенеративного процесса.
Применение системного нейропсихологического подхода с использованием луриевского метода качественного анализа дефектов показало, что когнитивные наруиения являются неотъем-
- I* -
лимой чертой БП ухе на ранних стадиях заболевания, и связаны, главным образом, с недостаточностью неспецифических активирующих систем мозга. Были выделены паттерны когнитивных нарушений свой свойственные пациентам с БП молохе и старше 60 лет. В работе продемонстрировано, что деменция не является облигатным признаком БП, а наблюдается преимущественно у пациентов похилого и старческого возраста с вырахенной церебральной атрофией вследствие диффузного дегенеративного процесса, -что проявляется нейропсихологическими признаками поражения глубинных структур и коры головного мозга.
Нейровизуализационные исследования показали, что выраженная церебральная атрофия при БП характерна лишь для части пациентов похилого и'старческого возраста. Выделен клинический паттерн,, который позволяет предполохить с высокой вероятностью наличие церебральной атрофии еще до проведения ней-ровизуализации. Обнарухено, что мелкоочаговое и диффузное изменение интенсивности сигнала в перивентрикулярном белом веществе, выявляемое при МРТ с высоко)» напряхенность» магнитного поля, не имеет саязи неврологическим, соматическим и психическим статусом.
Динамическое наблюдение за пациентами, получавшими лечение дофаминергическими препаратами выявило, что церебральная атрофия у похилых пациентов с БП является существенным фактором, определяющим недостаточную эффективность этих препаратов в отношении двигательных ц когнитивных нарушений. Показано, что симптомы БП, характерные для пациентов похилого возраста не претерпевают существенной динамики на фоне дофа-минергической терапии, что мохет свидетельствовать об учас-
_ 5 -тии иных нейротрансмиттерных систем в патогенезе этих нару-веннй.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило определить оптимальные методики нейропсихологичес-кого и .нейровизуализационного.исследования, а также показания к их применению у пациентов с БП. їак оптимальным способом оценки когнитивных функций при БП является метод А.Р.Лу-рия с качественной и количественной оценкой выявленных дефектов. Для выявления церебральной атрофии у пациентов с достоверным - диагнозом КТ и МРТ обладают практически одинаковыми возможностями. МРТ обладает несомненными преииучествами для дифференциальной диагностики синдромов вторичного паркинсонизма и является показанной пациентам, не удовлетворяющим всем клиническим критериям БП.
Выявлен-особый паттерн неврологических симптомов, характерных для пациентов с выраженной церебральной атрофией. Таким образом, представляется возможным с высокой вероятностьв предположить наличие у больного выраженной церебральной атрофии' еце до проведения нейровизуализационного исследования, что важно для прогнозирования течения заболевания н эффективности терапии..
В работе предлагаются рекомендации по тактике терапевтического ведения больных пожилого и старческого возраста с выраженной церебральной атрофией и деменцией.
Положения, выносимые на эааиту.
1. Болезнь Паркинсона /БП/ обладает отчетливыми возрастными особенностями, которые проявляются как двигательной, так и в психической сфере. В основе возрастных особенностей
БП лежат диффузные дегенеративные изменения головного мозга за пределами дофаминергической системы.
-
Когнитивные нарушения при БП, обусловлены, главным образом, нарушением нейродинамического аспекта психической деятельности вследствие снижения активирующих влияний неспе-цифичексих систем мозга. В пожилом возрасте к этим симптомам присоединяются признаки вторичного вовлечения коры больших полушарий. Когнитивные нарушения могут быть частично обратимы при оптимизации проводимой лекарственной те'раНий.
-
Деменция наблюдается лишь у 20 % пациентов с БП, преимущественно пожилого возраста с диффузной церебральной атрофией. Для деменции при БП характерно сочетание признаков поражения глубинных структур мозга с первичными корковыми симптомами.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются при проведении педагогической, научной и лечебной деятельности в клинике нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней 1 лечебного факультета и лаборатории клинической нейрофизиологии ММА им.И.М. Сеченова, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им.М.В.Ломоносова, а также доложены на заседании общества неврологов г.Москвы, II Российском национальном конгрессе-"Человек и лекарство".
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
- 7 -Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3, глав, заключения и выводов, и изложена на ... страницах, содержит 29 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 84 отечественных и 106 иностранных источника.
