Введение к работе
Актуальность исследования. В течение последних десятилетий в развитых странах травматизм устойчиво занимает третье место в структуре причин смертей и инвалидности, а среди людей молодого и среднего возраста - первое, травмы становятся все более тяжелыми, сочетанными и комбинированными [Гуманенко Е.К. с соавт., 2002; Сингаевский А.Б., 2002; Апарцин К.А. с соавт., 2004].
В этот же период существенно уменьшилась летальность при травматической болезни (ТБ), но в то же время возросло количество осложнений ее раннего и последующих периодов, в частности - сепсиса, осложнений со стороны ЦНС [С.А.Селезнев с соавт., 2003]. Роль энцефалопатии (Э) в недостаточно хороших исходах тяжелых травм возрастает с каждым годом. Именно энцефалопатия зачастую определяет ухудшение качества жизни на многие годы после перенесенной травмы, в то же время рекомендации по ее диагностике и лечению единичны.
В настоящее время энцефалопатии различного происхождения заняли значительное место и в структуре болезней в целом. Направления развития медицинской науки дают основания прогнозировать дальнейшее учащение энцефалопатии, в частности, осложняющих критические состояния. Чрезвычайно важный аспект этого явления - обратимость поражения мозга, т.к. увеличение количества пациентов с грубым неврологическим дефектом является весьма болезненной социальной и этической проблемой [Неговский В.А. с соавт., 1979-1999; Черний В.И., 1988, 1999; Ган-нушкина И.В. с соавт., 1974-1996, Одинак М.М. с соавт., 2002, 2003; Safar Р., 1985; Нага К, et al., 1993; Chimowitz et al., 1996 и др.].
По нашим данным, энцефалопатии, как осложнение травматической болезни, при активном подходе к их диагностике, выявляются не реже, чем в 20% наблюдений пострадавших, перенесших шок II и III степени Однако к настоящему времени единичными исследованиями представлены систематизированные данные о механизмах развития Э при тяжелых трав-
мах, алгоритмы прогнозирования ее развития, аргументированные рекомендации по лечению.
Возможности для изучения рассматриваемого осложнения появились только в последние годы. С одной стороны, накоплено достаточное количество наблюдений, с другой стороны, сформировались представления о патогенетических закономерностях развития осложнений ТВ.
Все сказанное определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования. Улучшение исходов травматической болезни путем уточнения механизмов развития, клинической картины, методов диагностики энцефалопатии как одного из осложнений травматической болезни, ее взаимосвязи с другими осложнениями и разработки на этой основе системы прогнозирования развития энцефалопатии, основанной На параметрических показателях, соотнесенных с общим прогнозом развития травматической болезни, ее профилактики и целенаправленного лечения.
Задачи исследования:
Изучить течение травматической болезни у всех пострадавших за 2000-2004 гг. с целью уточнения условий и факторов развития энцефалопатии
Исследовать механизмы развития энцефалопатии в зависимости от общей тяжести травматической болезни, особенностей отдельных повреждений и ее периодов.
Уточнить и описать клиническую картину различных типов энцефалопатии и репрезентативность ее для диагностики и динамического контроля течения заболевания.
Оценить достоверность наиболее доступных в практике методов исследования и их сочетаний для прогнозирования развития и ранней диагностики энцефалопатии при травматической болезни
Разработать классификацию энцефалопатии, развивающихся при травматической болезни.
Исследовать патогенетическую связь энцефалопатии при травматической болезни с предшествующими травме заболеваниями.
Создать алгоритм прогноза развития энцефалопатии при травматической болезни, основанный на параметрических критериях и соотнесенный с общим прогнозом течения травматической болезни
Создать систему профилактики и дифференцированной терапии энцефалопатии при травматической болезни
Научная новизна. Впервые осуществлен анализ этиологии и патогенеза энцефалопатии, осложняющей течение тяжелых внечерепных повреждений, с позиций системного подхода на основе типовых патологических процессов различных периодов ТБ. Продемонстрирована ее патогенетическая связь с прогнозом исходов острого периода травматической болезни (ее тяжестью) и характером повреждений Впервые доказан высокий риск развития энцефалопатии при переломах костей таза. Выделены клинические варианты течения энцефалопатии, Разработаны принципы прогнозирования развития определенного клинического варианта Э на основе штатных данных истории болезни, доступных в любом хирургическом стационаре. Создана и внедрена система профилактики и лечения энцефалопатии, дифференцированная в зависимости от характера Э и периода ТБ, внедрение которой привело к существенному улучшению ее исходов
Личный вклад автора в проведенное исследование. Проведены анализ и статистическая обработка клинического материала на основе ранжирования клинических групп. Выявлены закономерности развития Э в зависимости от тяжести и периода ТБ при отягощенном либо неотягощен-ном анамнезе. Выделены клинические варианты Э, описаны клиническая картина и данные дополнительных методов обследования для каждого из них. При этом впервые выделено 2 подвида токсико-метаболической Э (ТМЭ). Разработаны основы патогенеза Э, развивающейся при ТБ, дифференцированно для каждой формы. Создана патогенетическая классифика-
ция Э, развивающихся при ТБ, алгоритмы прогноза их развития. Разработаны дифференцированные лечебно-профилактические программы, применительно к различным периодам ТБ и клиническому варианту Э.
Практическая значимость работы. Применение разработанных принципов прогнозирования в ряде случаев позволяет избежать развития Э, а там, где это не удалось, способствует ранней диагностике и выявлению компенсированных ее стадий с обратимым течением. Алгоритмы прогнозирования, профилактики, диагностики и лечения Э у пострадавших с ТБ адаптированы к возможностям стационаров общего профиля и базируются на штатных исследованиях. Кроме того, выявление групп риска дает возможность проводить диспансеризацию пострадавших с риском развития энцефалопатии в отдаленные сроки после перенесенной травмы, включающую профилактическую терапию.
Положения, выносимые на защиту:
Энцефалопатия является одним из патогенетически обусловленных осложнений тяжелых внечерепных повреждений и подчиняется тем же закономерностям, что и другие осложнения. Развитие ее непосредственно связано с тяжестью травматической болезни и может быть предсказано на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных, повседневно используемых в процессе лечения травматической болезни.
Пусковым моментом развития энцефалопатии при тяжелых шоко-генных травмах является смешанная гипоксия. При наиболее тяжелых повреждениях гипоксия индуцирует развитие острой энцефалопатии При менее тяжелой травме «порог» энцефалопатии преодолевается за счет последующих типовых патологических процессов, в частности, травматического токсикоза, септического и аутоиммунного воспаления. При этом энцефалопатия может манифестировать в сроки до 1 года.
3. Наиболее эффективным в коррекции энцефалопатии у лиц, перенесших шокогенную травму, является прогностический подход. Прогнозирование ставит своей целью проведение профилактических мероприятий, а в случае их неэффективности раннюю диагностику и адекватную терапию энцефалопатии.
Апробация работы. Основные результаты были представлены на Пленуме проблемных комиссий по множественной и сочетанной травме в 1997 г., на конференциях «Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине», в 2000 г.; «Сочетанная шокогенная травма в аспекте концепции травматической болезни» в 2003 г.; «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» в 2003 г.; «Политравма», Донецк, Украина 2003 г.; «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. Критические состояния в клинике внутренних болезней и педиатрии», Ташкент, Узбекистан, 2004; «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» в 2004 г.; «круглых столах» «Нарушения функций мозга и внутренних органов при сочетанной шокогенной травме и терминальных состояниях», в 2001г. и «Осложнения раннего периода травматической болезни, их связь с реактивностью организма в 2002 г., а также на Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока в 2005 г.; на заседаниях Ученого совета СП НИИ СП им. И.И.Джанелидзе в 1996, 1998 и 2000 гг.
Публикации. По теме исследования опубликовано 50 печатных работ, в том числе главы в 2 монографиях, основные из них приведены в автореферате.
Реализация результатов исследования. Разработанная система прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения энцефалопатии у пострадавших с шокогенными внечерепными повреждениями применяется в отделе сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи И.И.Джанелидзе,
в работе научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии г. Иркутска Основные положения исследования входят в программу усовершенствования на кафедре хирургии повреждений СПб МАПО.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 430 литературных источников, из которых 326 отечественных и 64 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 13 рисунками.
