Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких, этиология, патогенез, семиотика, распространенность 12
1.2 Церебральная дисциркуляция при ХОБЛ 19
1.3 Центральная нервная система при ХОБЛ, современные аспекты 23
1.4 Аффективные нарушения и качество жизни больных при ХОБЛ, современное состояние изучения проблемы 27
1.5 Особенности центральной гемодинамики, нейровизуализации при ХОБЛ 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.1.1. Основные критерии диагностики ХОБЛ 35
2.1.2. Критерии постановки диагноза энцефалопатия 36
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 36
2.2.2. Нейропсихологическое тестирование больных ХОБЛ 37
2.2.3. Лабораторные исследования 38
2.3. Инструментальные методы диагностики 38
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Результаты клинико-инструментальных методов исследования пациентов с ХОБЛ 43
3.1.1. Результаты исследования неврологического статуса 43
3.1.2. Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с ХОБЛ 47
3.1.3. Нарушение сна при ХОБЛ 50
3.1.4. Аффективные нарушения при ХОБЛ 53
3.1.5. Качество жизни при ХОБЛ 55
3.2. Результаты исследования церебральной гемодинамики и магнитно-резонансной томографии у пациентов с ХОБЛ 60
3.2.1. Особенности интракраниальной гемодинамики у больных ХОБЛ (по результатам УЗДГ) 60
3.2.2. Структурные изменения головного мозга при ХОБЛ 66
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования 72
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Литература
- Центральная нервная система при ХОБЛ, современные аспекты
- Особенности центральной гемодинамики, нейровизуализации при ХОБЛ
- Клинико-неврологическое обследование
- Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно определению ВОЗ, представляет собой заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Уменьшение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.
ХОБЛ в настоящее время является весьма актуальной проблемой в связи с неуклонным ростом численности заболевших. Так, в нашей стране распространенность данной патологии составляет 16 человек на 100 000 населения. При этом численность больных ХОБЛ увеличивается с каждым годом в связи с неблагополучной экологической обстановкой, распространенностью курения. Особенно высокая численность больных наблюдается в развивающихся странах. В настоящее время в странах Северной Америки число пациентов с ХОБЛ достигает 6% среди мужчин и 3% среди женщин, для лиц старше 55 лет этот показатель составил 10%. Следует отметить, что только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно. В странах Евросоюза смертность от ХОБЛ составляет от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения, приводит к ранней инвалидизации пациентов, сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет. (Куколь Л.В., 1998; Чучалин А.Г., 2005; Харитонов М.А., Грозовский Ю.Р., 2006; Шустов С.Б. и др., 2008; Lundback В. et al., 2001; Bang K. et al., 2009).
В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное заболевание, при котором формируются множественные осложнения, и в первую очередь, возникают изменения в структурах организма с наиболее высоким уровнем метаболических процессов, таких как центральная нервная система.
Известно, что легочная патология приводит к нарушению церебрального кровотока (Бердичевский М.Я., 1989, Куц Н.В., 2006). При этом выраженность сосудистых расстройств нарастает по мере прогрессирования заболевания. При ХОБЛ закономерности формирования изменений интракраниальной гемодинамики в зависимости от стадии остаются не изученными. Органическая патология вследствие недостаточности мозгового кровообращения может оказывать негативное влияние на качество жизни пациентов. (Михайленко А.А. и др., 1996; Парфенов В.А., 2006; Яхно Н.Н., 2006; Помников В.Г. и др., 2009). Несвоевременная диагностика, неадекватное лечение имеющихся сосудистых нарушений могут сопровождаться прогрессированием церебральных изменений, приводить к выраженной социальной дезадаптации (Одинак М.М. и др.,1997).
Формирующиеся изменения со стороны центральной нервной системы при ХОБЛ изучены недостаточно, мало сведений о характере изменений в неврологическом статусе, не изучен синдромогенез в зависимости от стадии заболевания.
Требуют дополнительного изучения вопросы диссомнии при ХОБЛ, их влияние на качество жизни. Как известно, нарушение сна могут приводить к возникновению и прогрессированию когнитивного дефицита у больных с ХОБЛ (. et al., 2010).
Существуют единичные противоречивые исследования, в которых приводятся сведения о наличии когнитивных расстройствах при ХОБЛ, однако эти данные не систематизированы, нет единых представлений о характере когнитивных нарушений у больных с ХОБЛ, недостаточно изучено влияние церебрального кровотока у больных с ХОБЛ на формирование расстройств высших корковых функций.
В настоящее время отсутствуют результаты сравнительного анализа изменений, выявленных при МРТ головного мозга в зависимости от стадии ХОБЛ; мало представлено данных о специфике поражения отдельных церебральных структур.
Основные патогенетические звенья, приводящие к формированию неврологических изменений со стороны головного мозга, остаются неизученными. Так, состояние мозговой гемодинамики, выраженность церебральных венозных нарушений в зависимости от стадии ХОБЛ в настоящее время остаются без внимания.
Таким образом, не существует четких представлений о характере неврологических осложнений у больных с ХОБЛ, не достаточно изучена особенность кровотока и нейровизуализационные изменения головного мозга в зависимости от стадии заболевания.
Цель исследования:
Установить закономерности формирования изменений в неврологическом статусе, динамику и характер когнитивных, эмоциональных расстройств, нарушений сна у больных с ХОБЛ на различных стадиях этого заболевания с использованием комплексного клинико-инструментального подхода.
Задачи исследования:
-
-
Оценить изменения в неврологическом статусе у больных с ХОБЛ различных стадий.
-
Выявить особенности формирования аффективных нарушений, когнитивных расстройств, оценить уровень дневной сонливости у больных ХОБЛ различных стадий
-
Изучить гемодинамические характеристики при ХОБЛ по данным ультразвуковой транскраниальной допплерографии и показать особенности церебральной гемодинамики в зависимости от стадии ХОБЛ, выявить корреляционные связи между уровнем сатурации крови и аффективными и когнитивными нарушениями.
-
Изучить частоту встречаемости и степень выраженности очаговых и диффузных изменений белого вещества головного мозга у пациентов с ХОБЛ и в контрольной группе с помощью МРТ.
-
Проанализировать взаимоотношения клинических, допплерографических и нейровизуализационных показателей у пациентов с ХОБЛ различной выраженности.
-
Исследовать влияние неврологических осложнений ХОБЛ на качество жизни пациентов.
Научная новизна
Впервые изучена динамика формирования неврологических нарушений в процессе прогрессирования ХОБЛ;
Представлены особенности когнитивных (нарушения регуляторных функций и внимания при сохранности первичных операциональных когнитивных процессов), эмоциональных (гипотимия и наличие тревоги) и диссомнических расстройств (повышенная дневная сонливость) при ХОБЛ;
Впервые продемонстрированы особенности структурных изменений головного мозга на различных этапах формирования энцефалопатии при ХОБЛ с помощью магнитно-резонансной томографии;
На основании изучения изменений сатурации крови, показателей церебральной гемодинамики и клинической картины заболевания продемонстрирован синергизм гипоксических и гемодинамических нарушений при энцефалопатии вследствие ХОБЛ.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования получены наиболее информативные показатели неврологических нарушений при ХОБЛ. Больным с ХОБЛ для раннего выявления, лечения осложнения со стороны центральной нервной систем необходимо осуществлять наблюдение у невролога. Установлена роль нейропсихологических методик в обследовании пациентов с ХОБЛ поздних стадий. Целесообразно преимущественно использовать тест на лобную дисфункцию и внимание. Своевременная диагностика неврологических расстройств на ранних этапах заболевания может способствовать предотвращению развития выраженных осложнений. Выявленные корреляционные связи неврологических показателей и уровнем сатурации артериальной крови (ниже 89%) могут способствовать объективизации проводимой терапии и подбору наиболее эффективных схем лечения у каждого конкретного больного. Выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга позволяет своевременно диагностировать нарушения центральной гемодинамики. Проведение антиортостатической пробы позволяет выявить признаки венозной недостаточности головного мозга у больных ХОБЛ. Не исключается возможность коррекции когнитивных и диссомнических расстройств путем улучшения гемодинамических показателей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Неврологические осложнения ХОБЛ имеют в своем развитии определенную эволюцию, манифестируя синдромом эмоциональных нарушений с последующим формированием пирамидного синдрома, координаторных, экстрапирамидных нарушений и синдрома когнитивных расстройств.
2. Определяющими факторами формирования неврологических осложнений ХОБЛ являются уровень сатурации артериальной крови и нарушения церебральной гемодинамики.
3. Когнитивные нарушения при энцефалопатии вследствие ХОБЛ представлены дизрегуляторным синдромом и нарушением внимания при сохранности первичных операциональных функций.
4. Качество жизни больных с ХОБЛ на развернутых и поздних стадиях в значительной степени определяется наличием неврологических осложнений.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры терапии усовершенствовании врачей № 1 Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах нервных болезней и терапии усовершенствования врачей №1 со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов поражения центральной нервной системы при соматической патологии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ. 3 статьи опубликовано в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, за рубежом – 1.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею С-Петербургской 5-ой городской психиатрической больницы- ГПНДС (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практическая конференции, посвященной 100-летию военной психиатрии «Актуальные проблемы военной психиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), на Российско-французской научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (г. Москва, 2011 г.), на Всероссийской научной конференции «Сосудистые заболевания нервной системы» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), на 13 конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (г. Будапешт, Венгрия, 2011 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «ежегодные "Давиденковские чтения", посвященной 150–летию со дня рождения профессора Л.В. Блуменау» (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), на седьмой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (г. Ростов на Дону, 2012).
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Автором сформулированы гипотеза, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования. Лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с различными стадиями ХОБЛ с использованием неврологического и нейропсихологического исследований. Самостоятельно осуществлялся анализ дневной сонливости, качества жизни, эмоциональных, когнитивных нарушений у всех обследованных больных.
В ходе сбора материала проводилась оценка результатов магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Допплерографические исследования мозгового кровотока выполнялись совместно со специалистом функциональной диагностики. Все материалы, использованные в диссертационной работе (клиническое, нейропсихологическое, лабораторное, нейровизуализационное, допплерографическое обследование) обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка полученных результатов) лично Колчевой Ю.А.
Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 240 источников (115 отечественных и 125 иностранных авторов).
Центральная нервная система при ХОБЛ, современные аспекты
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно проекту GOLD, представляет собой заболевание с медленно, но неуклонно нарастающими явлениями дыхательной недостаточности вследствие формирования необратимой бронхиальной обструкции (Ноников В.Е., 2001; Чучалин А.Г., 2005).
В настоящее время ХОБЛ является весьма распространенной патологией. По результатам исследований, в 2004 году 64 миллиона человек во всем мире страдали ХОБЛ. В США у 6% мужчин и 3% женщин встречается данное заболевание, среди лиц старше 55 лет этот показатель достигает 10% (Bang К. et al., 2009). Следует отметить, что только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно. В 2005 году в результате ХОБЛ умерли более трех миллионов человек, что составило 5% всех случаев смерти в мире в этом году. В Европе летальность при ХОБЛ составляет от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения. В странах Америки ежегодно 120 тысяч человек погибает от этой болезни. По прогнозам ВОЗ, общая смертность от ХОБЛ в ближайшие 10 лет возрастет более, чем на 30%. В настоящее время уровень смертности и распространенность данной патологии продолжают расти (Siafakas N.M. et al., 1995). Неуклонный рост, значительное ограничение повседневной деятельности, уменьшение продолжительности жизни, изменение качества жизни пациентов являются неотъемлемыми факторами, которые позволяют поставить ХОБЛ на одну ступень с онкологическими и сердечнососудистыми заболеваниями (Солдатов Д.Г. и др., 1996; Куколь Л.В., 1998; Чучалин А.Г., 2004; Харитонов М.А., Грозовский Ю.Р., 2006; Шустов СБ. и др., 2008; Lundback В. et al., 2001).
Данные о распространенности ХОБЛ в Российской федерации весьма неоднородны. Самый высокий уровень заболевания был выявлен в 19 году - 1929,9 человек на 100 000 населения, при этом в Москве этот показатель достигал 2563,4, в Чувашии 3018,8, на Алтае- 3092,1. На сегодняшний момент в России ХОБЛ встречается больше, чем у 11 миллионов человек. Смертность вследствие данной патологии встречается в 2 раза чаще, чем от злокачественных новообразований легких. ХОБЛ приводит к ранней инва-лидизации пациентов, сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет, при этом своевременно диагностируется заболевание только у 25% больных (Шкляревич Н.А. и др., 1995; Лешукович Ю.В., 1996; Кокосов А.Н., 2002; Sin D.D., Anthonisen N.R., 2006).
Заболеваемость ХОБЛ среди женщин также является весьма высокой, по данным ВОЗ. Так, в период с 1980 по 2000 год частота встречаемости данного заболевания увеличилась в 3 раза, что может быть связано с широкой распространенностью курения (активного и пассивного). По прогнозам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ будет занимать третью позицию среди причин смерти у женщин.
Этиологическими факторами, приводящими к развитию ХОБЛ, являются: курение (в 80-90% случаев), профессиональные вредности (работа в металлургической промышленности), контакт с цементом, пылевое производство (кремний, кадмий)), генетическая предрасположенность (дефицит альфа-1-антитрипсина) (Чучалин А.Г., 2005; Sin D.D. et al., 2006; Ogawa H. et al., 2009; Falindrich S. et al., 2011). В таблице 1.1. представлены основные факторы риска формирования ХОБЛ.
Необходимо отметить, что сочетание различных этиологических факторов может значительно ускорять развитие заболевания, уменьшать продолжительность жизни пациентов.
При длительном воздействии неблагоприятных факторов риска на организм человека развивается целый каскад патологических реакций, конечным итогом которых является формирование хронического воспаления и, как следствие, необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкции. В патогенезе хронической обструктивной болезни легких можно выделить несколько ключевых моментов: это нарушение вязкости бронхиального секрета, нарушение работы реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, формирование хронического воспаления, нарушение бронхиальной проходимости и как заключительный этап формирование эмфиземы или периброн-хиального фиброза. Гиперсекрция является результатом воздействия лей-котриенов, протеиназ и нейропептидов на клетки, секретирующие слизь (при данном патологическом процессе отмечается увеличение количества этих клеток). Вслед за метаплазией бронхиального эпителия возникают нарушения мукоцилиарного клиренса, изменяются качественные и количественные характеристики легочного секрета. По мнению разных авторов, эти проявления появляются задолго времени до появления первых признаков заболевания, таких как одышка, отхождение мокроты, кашель (Гриппи М.А., 2001; Горасио Дж. А., Мартин Дж. Т., 2003). По мере прогрессирования заболевания нарастают явления бронхиальной обструкции. Как известно, существует два компонента бронхиальной обструкции: обратимый и необратимый. В основе обратимого компонента лежат такие патологические изменения как спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи под воздействием провоспалительных медиаторов (Палеева Н.Р., 2000; Чучалин А.Г., 1998). При прогрессировании заболевания обратимый компонент постепенно утрачивается. Диагностическим моментом, свидетельствующим в пользу утраты обратимого компонента обструкции, является стойкое снижении показателя объема форсированного выдоха за первую секунду после трех месяцев адекватной терапии.
Таким образом, при ХОБЛ в конечном итоге развиваются нарушение бронхиальной проходимости и эмфизема легких. При нарушении мукоцилиарного транспорта в легких, усилением вязкости бронхиального секрета создаются предпосылки для формирования застойных очагов, возникает опасность активации аутофлоры, присоединения респираторной инфекции. На поздних стадиях заболевания изменяются эластические свойства легких, наблюдается редукция сосудистой сети, что приводит к перфузионно-вентилляционным нарушениям. В связи с этим отмечается снижение оксиге-нации артериальной крови, развивается гиперкапния. Таким образом, формируется дыхательная гипоксия. В ответ на снижение уровня оксигенации крови в организме возникает ряд компенсаторно-приспособительных процессов, одними из которых являются: полицитемия и изменение вязкости крови (Чучалин, А.Г., 2004; Чучалин, А.Г., 2005).
Особенности центральной гемодинамики, нейровизуализации при ХОБЛ
Основные критерии диагностики ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании клинических, анамнестических и функциональных методов исследования (критерии GOLD). Так для больных ХОБЛ были характерны жалобы на периодический или постоянный кашель, отхождение слизистой мокроты в отсутствие обострения, преимущественно в утренние часы, нарастающая одышка, усиливающаяся после физической нагрузки. У всех больных индекс курильщика (ИК) составлял более 10 пачек/лет, что являлось достоверным фактором риска развития ХОБЛ. При клиническом обследовании у пациентов в зависимости от бронхитической или эмфизематозной форм заболевания отмечался характерный внешний вид. У больных ХОБЛ наблюдалось удлинение выдоха (экспираторная одышка), при перкуссии выявлялся легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. При проведении спирометрии отмечалось снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ0 менее 80% после ингаляции бронходилататора от должного в сочетании со сниженным соотношением ОФВ1/форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 70%. Стадию заболевания определяли на основании значений показателей функции внешнего дыхания. Так, первой стадии заболевания соответствовал: ОФВі более 80% от должного объема; на данном этапе заболевания могли иметься такие симптомы, как кашель и мокрота. Для второй стадии заболевания ОФВі оставался в пределах среднестатистической нормы. Третья стадия характеризовалась - ОФВ менее 50% от должного. Четвертая стадия -OOBj менее 30% от должного.
2.1.2. Критерии постановки диагноза энцефалопатия. Застойно-гипоксическая энцефалопатия диагностировалась на основании жалоб пациентов на головные боли диффузного характера, реже в те-менно-затылочной области, возникающие в утренние часы, описываемые "как тяжесть в голове", усиливающаяся после кашля, при наклонах вперед с опусканием головы, при нахождении в горизонтальном положении, после дневного сна, при приеме алкоголя, сосудорасширяющих препаратов. Такая головная боль, как правило, сопровождалась покраснением глаз, легкой отечностью лица, чувством распирания глазных яблок, уменьшалась после приема кофе, умывания холодной водой, прогулок на свежем воздухе, при переходе в вертикальное положение. Венозная дисциркуляция головного мозга возникала вследствие правожелудочковой и легочной дисфункции у пациентов с ХОБЛ. Неврологическое обследование помогало выявить основные синдромы, характерные для данного патологического процесса. С помощью УЗДГ сосудов головы и шеи подтверждались изменения со стороны венозного русла. Дополнительные методы исследования позволяли проводить дифференциальный диагноз с другими патологическими изменениями головного мозга, имеющие сходную клиническую картину.
Методы исследования. Клинико-неврологическое обследование. Клинико-неврологическое обследование каждого больного включало в себя: выяснение жалоб (с акцентом на головную боль преимущественно в утренние часы, усиливающуюся в горизонтальном положении, головокруже 37 ниє, шум в ушах, изменение памяти, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, двигательные, координаторные нарушения, нарушение сна), изучение анамнеза заболевания (начало и длительность ХОБЛ, длительность неврологических нарушений). Объективное обследование проводилось по общепринятой методике. (Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 2002). К патологическим изменениям относили четкие неврологические знаки.
Нейропсихологическое тестирование больных ХОБЛ. Для выявления когнитивных нарушений всем больным ХОБЛ прово дилось нейропсихологическое тестирование. Исследование проводилось в условиях максимальной трудоспособности пациентов (утром) в отдельном помещении для исключения внешних раздражителей. Пациенты осматрива лись однократно при переходе в стадию реконвалесценции, при отсутствии признаков выраженного обострения ХОБЛ. Общее состояние высших кор ковых функций оценивалось по "краткой шкале оценки психического стату са" (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein M. et al., 1975) и с по мощью "Монреальской шкалы" (МоСА), считающейся наиболее чувстви тельным методом выявления умеренных когнитивных нарушений. (Nasreddine et al., 2005). При проведении тестирования с использовани ем шкалы MMSE результаты трактовались следующим образом: при сумме баллов равных 24-27 баллов диагностировались преддементные когнитивные нарушения, о наличии деменции можно было судить по уровню баллов менее 24 (Прил. 1). С помощью Монреальской шкалы оценивали различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Исследование регуляторных функций осуществлялось с помощью «Батареи исследования лобной дисфункции» (Frontal Assessment Battery -FAB) (Dubois В. et al., 2000) (Прил. 2). Для оценки зрительно-пространственных нарушений и регуляторных функций использовали "Тест рисования часов" (Sunderland Т. et al., 1989) (Прил. 3). Выраженность эмоциональных расстройств исследовали с использованием шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI) (Beck A.T., Ward C.H. et al., 1961), a для выявления ситуационно-личностной тревожности применяли шкалу Тейлора. (Taylor J. А., 1955). Пациенты с уровнем гипотимии 15 баллов и выше осматривались психиатром (Прил.5). Результаты по шкале Тейлора определяли следующим образом: 5-15 баллов соответствовало среднему уровню тревожности с тенденцией к низкому, 15-25 баллов - среднему уровню с тенденцией к высокому, 25-40 баллов свидетельствовали о высоком уровне тревожности (Прил. 6). Также всем пациентам проводилась оценка качества жизни с помощью опросника "Госпиталя Святого Георгия (SGRQ). (Jones P.W., Forde Y., 2008). Где оценивалась выраженность симптомов дыхательных нарушений, активность, влияние болезни на повседневную деятельность, общее качество жизни.
Для того чтобы оценить дневную сонливости у больных ХОБЛ применялась Epworth Sleepiness Scale. (Johns M.W., 1991). Разброс значений мог достигать от 0 до 24 баллов. Суммарный балл 0-10 отражал нормальные значения, 11-15 - избыточную дневную сонливость, 16-24 - выраженную дневную сонливость.
Клинико-неврологическое обследование
При легочной патологии в первую очередь мы вправе ожидать изменения со стороны венозного русла головного мозга в виде венозной энцефалопатии. С целью подтверждения данного патологического изменения мы проводили транскраниальную допплерографию, оценивали основные артериальные и венозные коллекторы. В результате нашего исследования были получены данные, свидетельствующие о том, что при нарастании тяжести дыхательных нарушений, на поздних стадиях ХОБЛ развиваются более выраженные изменения венозного и артериального кровотока, чем на начальных стадиях.
В ходе исследования при оценке состояния артериального русла у больных ХОБЛ первой стадии показатели средней линейной скорости кровотока (ЛСК) достоверно не отличались от данных, полученных в контрольной группе, и были равны для средней мозговой артерии 55,1±0,5 см/с, позвоночных артерий 35,1±0,4 см/с соответственно. Индекс периферического сопротивления средних мозговых артерий (Ri) был равен 0,48±0,02, что достоверно не отличалось от данных, полученных в группе здоровых лиц. У больных с ХОБЛ первой стадии Ri для позвоночных артерий был равен 0,59±0,02.
Для второй стадии заболевания также были характерны более высокие значения Ri для позвоночных артерий. Показатели ЛСК достоверно не отличались от данных контрольной группы. Ri для средних мозговых артерий был равен 0,49±0,04, позвоночных 0,69±0,05 соответственно. Так, на начальных стадиях ХОБЛ отмечалось увеличение тонуса артерий вертебрально-базиллярного бассейна, средние же показатели кровотока не отличались от данных, контрольной группы. По мере прогрессирования заболевания отме 61 чалось снижение скорости кровотока как в каротидном, так и в вертебрально-базиллярном бассейнах. У пациентов с третьей стадией ХОБЛ средние цифры ЛСК в позвоночных артериях соответствовали 35,1±3,4см/с, в средних мозговых артериях были равны 33,2±3,3 см/с. На поздних стадиях заболевания, в условиях хронической кислородной недостаточности, формировались более выраженные изменения со стороны сосудистого русла головного мозга. Так, показатели средней линейной скорости кровотока также на этой стадии заболевания были ниже по сравнению с начальными. ЛСК в средних мозговых артериях составляла 32,2±3,1 см/с и позвоночных артериях 31,1±3,2 см/с Основные результаты приведены в таблице 3.9 (Рис 3.2, 3.3).
Таким образом, были получены данные, свидетельствующие о наличии изменений со стороны артериального русла уже на начальных стадиях заболевания. Известно, что гипоксия сопровождается повышением тонуса ре-зистивных сосудов. В наших исследованиях периферическое сосудистое сопротивление в бассейне внутренней сонной артерии у пациентов с 1-2 стадиями ХОБЛ достоверно не отличалось от показателей в группе здоровых лиц. Однако отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления в вертебрально-базиллярном бассейне (Ri в ПА 0,59±0,02, р 0,05), что может свидетельствовать об увеличении тонуса артерий и, по-видимому, об ухудшении процессов мозговой перфузии.
Также было показано, что по мере прогрессирования заболевания, наблюдается достоверное снижение ЛСК в артериях каротидного на 40% и вертебрально-базиллярного бассейнов на 15%. Это могло быть связано со снижением притока артериальной крови вследствие интракраниального венозной дисциркуляции, уменьшением сердечного выброса вследствие ограничения венозного возврата к сердцу из-за прекапиллярного блока в легком.
При анализе состояния венозного русла были получены данные, свидетельствующие о более выраженных нарушениях на поздних стадиях ХОБЛ. Изменения венозного кровотока в тканях головного мозга представлены в таблице 3.10. Так, у пациентов с 1 стадией ХОБЛ не отмечалось достоверных различий линейной скорости кровотока в венах Розенталя и/или прямом синусе. Нормальная линейная скорость кровотока была выявлена у 79%) пациентов данной группы. При проведении антиортостатической пробы патологических изменений в большинстве случаев не было выявлено.
У пациентов со 2 стадией ХОБЛ признаки венозной дисциркуляции встречались редко. Так, увеличение ЛСК в венах Розенталя и/или прямом синусе наблюдалось у 14 человек. У 70 % обследованных признаков, указывающих на наличие венозной дисциркуляции, получено не было. Полученные данные достоверно не отличались от показателей контрольной группы.
По мере прогрессирования заболевания, усиления признаков дыхательной недостаточности, учащения приступов одышки, кашля частота встречаемости церебральной венозной дисциркуляции возрастала. Так, у 2 Г/о пациентов с 1 стадией ХОБЛ отмечалось незначительное увеличение ср. ЛСК в венах Розенталя и/или прямом синусе. Нормальная ЛСК была выявлена у 79% пациентов данной группы. При проведении антиортостатической пробы патологических изменений в большинстве случаев не было выявлено.
У пациентов со 2 стадией ХОБЛ признаки венозной дисциркуляции встречались редко. Так, увеличение ЛСК в венах Розенталя и/или прямом синусе наблюдалось у 14 человек. У 70% обследованных признаков, указывающих на наличие венозной дисциркуляции получено не было. Полученные данные достоверно не отличались от показателей контрольной группы.
По мере прогрессирования заболевания, усиления признаков дыхательной недостаточности, учащения приступов одышки, кашля частота встречаемости церебральной венозной дисциркуляции возрастала. Однако у 44%о пациентов с ХОБЛ 3 стадии, по наблюдениям, изменения ЛСК в венах Розенталя и/или прямом синусе могли носить разнонаправленный характер. У 56%) пациентов увеличение ЛСК в вышеуказанных венах встречалось достоверно чаще, чем нормальная или сниженная скорость кровотока
Для пациентов с 4 стадией ХОБЛ при оценке ЛСК в венах Розенталя и прямом синусе не отмечалось достоверных различий в сравнении с пациентами 3 группы (Табл. ЗЛО).
Установлено, что у пациентов 1 стадией ХОБЛ для вен Розенталя АОИ составлял от 8 до 54 % и в среднем был равен 26 % , для прямого синуса - от 15 до 80 %, в среднем 35 %. Данный показатель достоверно не отличался от измерений, полученных в контрольной группе. У пациентов со 2 стадией ХОБЛ в большинстве наблюдений отсутствовала патология при антиортостатической пробе, АОИ для вен Розенталя соответствовал 28 %, для прямого синуса - 36 % . При 3 и 4 стадиях ХОБЛ при проведении антиортостатической пробы у ряда больных наблюдалась патологическая реакция, что указывало на невозможность дальнейшей интенсификации кровотока.
Результаты нейропсихологического тестирования пациентов с ХОБЛ
Таким образом, в результате исследования были получены данные о наличии определенных изменений в тканях головного мозга, положительно коррелирующие с нарушением кровотока в этих областях. При наличии признаков сосудистой недостаточности головного мозга, а также в результате недостаточной сатурации артериальной крови вследствие дыхательной недостаточности в структурах центральной нервной системы развиваются патологические изменения, прежде всего, нарушаются функции филогенетически более молодых структур, таких как кора головного мозга, что находит подтверждение при проведении неиропсихологического тестирования таких больных.
Результаты работы показали, что в условиях хронической смешанной гипоксии в тканях головного мозга формируются метаболические расстройства. На первых стадиях заболевания у больных ХОБЛ развиваются, как правило, незначительные изменения в головном мозге, сочетающиеся с субъективными жалобами на головокружение, трудности концентрации внимания, головные боли, усиливающиеся в условиях душного помещения. Однако эти явления носят кратковременный характер и самостоятельно проходят после отдыха. При неврологическом обследовании патологических органических знаков не выявлялось. При проведении УЗДГ сосудов головы и шеи встречаются косвенные признаки венозной дисциркуляции в тканях головного мозга. Наблюдалось повышение тонуса артерий вертебрально-базилярного бассейна. По мере прогрессирования заболевания в неврологическом статусе формировались отчетливые патологические синдромы, эмоциональные нарушения в виде тревожности, расстройство сна в виде повышенной дневной сонливости, умеренные когнитивные нарушения в виде лобной дисфункции. Результаты инструментальных методов исследования на поздних стадиях ХОБЛ, выявляли более грубые структурные изменения. Так, со стороны внутричерепной гемодинамики формировались признаки дисциркуляции в тканях головного мозга. По данным МРТ головного мозга у таких больных наблюдался перивентрикулярный лейкоареоз, очаговые изменения различной локализации. Данные изменения можно объяснить наличием признаков системной гипоксемии вследствие дыхательной недостаточности при ХОБЛ, особенно на поздних стадиях заболевания. У таких больных формируются признаки гипоксически-дисциркуляторной энцефалопатии. Системная гипоксемия в совокупности с недостаточностью мозгового кровообращения могут приводить к наблюдаемым патологическим изменениям со стороны центральной нервной системы при ХОБЛ.
В результате проведенных исследований по изучению энцефалопатии при ХОБЛ стало возможным проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение развития осложнений со стороны центральной нервной системы. Кроме того, полученные данные помогут в дальнейшем разработать комплексный подход к диагностике и лечению данных патологических изменений. Принимая во внимание патогенез неврологических нарушений, целесообразно применение методов дополнительной индивиду 83 альной оксигенации, препаратов, влияющих как на артериальное, так и в большей степени на венозное звено сосудистой системы, антиоксидантов, нейрометаболических средств по мере прогрессирования заболевания. Своевременное применение препаратов поможет снизить частоту формирования осложнений со стороны центральной нервной системы, улучшить качество жизни таких больных. Выводы. 1. Динамика неврологических нарушений у больных с ХОБЛ определяется стадией заболевания. Так, на ранних стадиях выявляются преимущественно аффективные нарушения в виде гипотимиии повышения уровня фоновой тревоги, на поздних стадиях отмечается формирование диссомнических расстройств, атактического, экстрапирамидного и пирамидного синдромов, присоединяются когнитивные расстройства, коррелирующие с изменениями церебральной гемодинамики и уровнем сатурации артериальной крови.
У больных ХОБЛ при уменьшении уровня сатурации крови ниже 89% в 4,5 раза возрастает риск формирования умеренных когнитивных нарушений (OR 95% доверительный интервал: 1,2-27,5; р 0,05). При этом снижение показателя ОФВі не оказывает влияния на риск формирования когнитивных расстройств у пациентов. Низкие показатели нейропсихологического тестирования сочетаются с повышенной дневной сонливостью.
При анализе церебральных гемодинамических нарушений у больных с ХОБЛ была выявлена венозная дисциркуляция, характеризующаяся увеличением линейной скорости кровотока в венах Розенталя более 18 см/с, в прямом синусе более 30 см/с; изменением антиортостатического индекса в ба-зальных венах менее 8% или более 54%, в прямом синусе менее 15% или более 80%.
На 1 и 2 стадиях ХОБЛ нарушение вентиляционной функции легких сопровождалось изменением периферического сосудистого сопротивления в артериях вертебрально-базилярного бассейна. Третья и четвертая стадии ХОБЛ сопровождались снижением скоростных показателей в артериях каро-тидного бассейна (средняя линейная скорость кровотока в средних мозговых артериях снижалась на 40%) и вертебрально-базиллярного бассейна (в позвоночных артериях средняя линейная скорость кровотока снижалась на 15% ), приводящих к гипоперфузии и возникновению ишемических изменений в тканях головного мозга, выявленных при МРТ головного мозга в виде леикоареоза, расширения периваскулярных пространств, наличия единичных ишемических очагов.
В процессе формирования ХОБЛ вследствие усиления дыхательных нарушений, формирования неврологических, аффективных и диссомниче-ских расстройств неуклонно снижалось качество жизни пациентов. Так, уровень влияния по шкале оценки качества жизни госпиталя Святого Георгия (SGRQ) для больных с 3 и 4 стадиями соответствовал 54,3±2,1 и 63,7±4,5 (р 0,05). Присоединение неврологических осложнений у больных ХОБЛ поздних стадий оказывало существенное влияние на общее качество жизни. При этом отмечалось формирование корреляционных связей между цифрами сатурации артериальной крови (ниже 89%) и выраженностью когнитивных нарушений (г=0,60; р 0,001), расстройствами сна (г=0,54; р 0,05) и качеством жизни (г=0,38; р 0,05).
Похожие диссертации на "Энцефалопатия при хронической обструктивной болезни легких".
-
