Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 9
1.1 .Классификация мозжечковых дегенеративных заболеваний 9
1.2. Поздняя алкогольная кортикальная мозжечковая дегенерация... 10
1.3. Карциноматозная или паранеопластическая мозжечковая дегенерация 15
1.4. Поздняя приобретенная мозжечковая дегенерация, связанная с эндокринопатией 18
1.5. Идиопатическая мозжечковая атаксия с поздним началом 20
1.6. Аномалии развития мозжечка и задней черепной ямки 26
Глава II. Методы и материалы исследования 30
Глава III. Результаты исследования 41
III. 1. Клинико-МРТ характеристика больных с поздними приобретенными кортикальными мозжечковыми дегенерациями 41
III. 1.1. Клинико-МРТ характеристика больных с алкогольной кортикальной мозжечковой дегенерацией 41
III. 1.2. Клинико-МРТ характеристика больных с паранеопластиче ской мозжечковой дегенерацией 61
III. 1.3. Клинико-МРТ характеристика больных с поздней приобретенной эндокринной мозжечковой дегенерацией 68
III.2.Дифференциальная диагностика поздних приобретенных церебеллярных дегенерации с поздними идиопатическими дегенерациями, с ретромозжечковой кистой Blake 79
III.2.1. Клинико-МРТ характеристика больных с поздней идиопати ческой мозжечковой дегенерации 79
III.2.2.Дифференциальная диагностика поздней алкогольной кортикальной и поздней идиопатической мозжечковых дегенерации... 89
III.2.3. Клинико-МРТ характеристика больных с ретроцеребелляр ной кистой Blake 98
III.2.4. Дифференциальная диагностика поздних мозжечковых дегенерации и ретромозжечковой кистозной аномалии с поздним началом 109
III.З. Анализ эффективности лечения больных с поздними приобретенными мозжечковыми дегенерациями 113
Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Карциноматозная или паранеопластическая мозжечковая дегенерация
- Идиопатическая мозжечковая атаксия с поздним началом
- Клинико-МРТ характеристика больных с алкогольной кортикальной мозжечковой дегенерацией
- Клинико-МРТ характеристика больных с поздней идиопати ческой мозжечковой дегенерации
Введение к работе
Актуальность темы.
Дегенеративные, поражения мозжечка являются частой причиной развития мозаїкового и спиномозжечкового синдрома и включают в себя наследственные, политические и приобретенные формы (Леонович Л.Л., Кузнецов В.Ф., 1990; irding А.Е., 1984). Различия в этиологии, многообразие клинически сходных ірм и их патоморфолопгческий полиморфизм всегда были причиной трудностей ассифицировашгя и диагностики мозжечковых дегенерации у взрослых, которые считывают не один десяток форм. Только среди наследственных аутосомнодоми-нтых церебеллярных дегенерации методами молекулярного анализа выделено 12 атипически различных дегенерации, среди которых 4 характеризуются чисто ізжечковой симптоматикой (Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., Ов-нников Н.В. и др., 1996; Durr А., Вгісе А., 1996,2000; Klockgether Т., 2000). Однако и спорадических случаях заболевания мутации генов, ответственных за развитие вестных типов наследственных атаксий, выявляются лишь в 10% случаев. Зачас-ю диагностика подострых или хронических вторичных (симптоматических) цере-ллярных дегенерации чрезвычайно трудна, особенно, если не установлена причи-
их возникновения. В литературе нашли отражение многочисленные подходы к ассификации наследственных и идиопатнческих форм (Калмыком Л.Г., 1976; Валян Л.О., Морозов Г.В.,Чехонин П.П. и др., 1991; Иллариошкин С.Н., 1998; eenfield S., 1954; Harding А., 1992; Rosenberg R., 1995; Klockgether 'Г , Ludtke R., amer B. cl al., 1998). Имеются сообщения о видах, а также возможных причинах звигия идиопатнческой мозжечковой дегенерации (Klockgether Т., Burk К., Wtill-r U... Wenning G., et al., 1998). 13 отношении ириобрегенных мозжечковых дегепе-цніі известна классификация li. Mancall (1975), согласно которой к ноздішм при-ретенным кортикальным церебеллярным дегенерациям относятся: алкогольная ртикалышя церебелляриая дегенерация, карпиномато зная или паранеопластиче-ая церебелляриая дегенерация, церебелляриая дегенерация, связанная с зндокри-иатиями (чаще тиреоидного генеза) и церебелляриая дегенераіщя, вызванная чк-генпыми интоксикациями сектами тяжелых металлов, протшюсудорожными, седа-вны.мн, противоопухолевыми средствами. После работы К.Mancall не было нред-инято ни одной попытки систематизации всех накопленных после 1975 года на-тодений поздних приобретенных дегенерации. В то же время имеющиеся в лите-туре описания случаев алкогольной (Advaloff W., Mauersberger W, 1984; Diener H., chgans J., Bacher M., «uschlbaner В., 1984; Bergman H., 1985; Scholz Li., Diener U, chgans J., 1986) и паранеопласшчеекон (Peterson К., Katanides П., 1'umeaux H., et , 1991; Posner J., 1993; Chabriat H., Chen Q.M., Poisson M., Delattre J.Y , 1994; Kra-ner J., Krishnan K., Bockenstedt P., et al., 1994) мозжечковых дегенерации безус -вно свидетельствуют о росте дегенеративных, заболеваний мозжечка с поздним чалом. С развитием современных методов нейровизуализащш, особенно МР-мографии, значительно повысились диагностические возможности в распознава-ш дегенеративных заболеваний мозжечка и пороков развития ЗЧЯ, расширились зможности прижизненной верификации морфологического субстрата различных
заболеваний. В настоящее время определены клинические и МРТ-характеристш идиопатических мозжечковых атаксий и ряда наследственных форм (Wiillner I Klockgether Т., Petersen D., et al, 1993; Klockgether Т., Burk K., Wullner U., Wennii G., et al, 1998), известны клинико-морфологические и КТ-признаки алкогольне мозжечковой дегенерации (Avdaloff W., Mauersberger W., 1981; Carlen P., Perm P Fornazzaci L., et al, 1986; Diener H., Muller A., Thron A., et al, 1986; Karhunen I Erkinjuntti Т., Laippala P., et al, 1994). Однако в настоящее время остаются малою ченными клинико-магнитнорезонансные параллели в отношении поздних приобр тенных мозжечковых дегенеративных процессов, отсутствуют данные о клиник МРТ-критериях дифференциальной диагностики симптоматических и идиопатич ских мозжечковых дегенерации с поздним началом, знание которых может знач тельно улучшить дифференциацию отдельных форм, которая определяет эффекти ность терапевтических мероприятий, обратимость неврологических симптомов улучшение прогноза заболевания.
В связи с вышеизложенным было предпринято настоящее исследование, цель которого явилось изучение возможностей клинического и МР-томографическої методов исследования в комплексной диагностике поздних приобретенных церебе лярных дегенерации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Сравнительная характеристика мозжечкового симптомокомплекса при ра личных мозжечковых дегенерациях с поздним началом.
-
Выделение клинических дифференциально-диагностических критериев поз, них приобретенных мозжечковых дегенерации.
-
Выделение MP-томографических дифференциально-диагностических крит риев поздних приобретенных мозжечковых дегенерации.
-
Выявление характерных клинико-МРТ корреляций как для отдельных мо жечковых симптомов, так и для отдельных форм поздних мозжечковых дегенер ций.
-
Оценка эффективности патогенетической терапии при различных видах поз, них церебеллярных дегенерации.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые представлена сравнительная клиник магнитнорезонансная характеристика поздних приобретеїшьгх (алкогольной, пар неопластической и эндокринной) и идиопатической церебеллярных дегенерации, также ретроцеребеллярной кисты Blake с поздним началом клинических проявл ний. Выделены диагностические алгоритмы для каждой изученной группы. Разрабі таны дифференциально-диагностические клинические и MP-томографические кр. терии для приобретённых симптоматических и идиопатических церебеллярных д генераций с поздним началом.
Научно-практическое значение.
Показано, что MP-томография позволяет выявить морфологический субстр; дегенеративного поражения мозжечка у больных с различными формами поздш
обретенных, идиопатических дегенерации н аномалий развития ЗЧЯ, иеключить штоматический характер мозжечковых нарушений. Разработанный диагностиче-й алгоритм с использованием MP-томографии для алкогольной церебеллярной снерацші позволяет своевременно проводить медикаментозное лечение с учетом ецциальной обратимости токсических поражений мозга. Разработанный диагно-чеекий алгоритм с использованием MP-томографии для паранеоплаетической ебел.'шрной дегенерации позволяет достоверно сулить о наличии злокачествен-о новообразования на доклинической стадии и активизировать диагностические юприятия по его обнаружению Разработанный диагностический алгоритм с ис-іьзоваїшем MP-томографии для эндокринной церебеллярной дегенерации нозво-т достоверно определять субклиническую стадию эндокринопатии (чаще вто-іного генеза) и своевременно проводить заместительную гормонотерапию. Ран-: обнаружение аденомы гипофиза позволяет своевременно решать вопрос о ней-:ирургическом лечении, что значительно улучшает прогноз заболевания у таких шных. Обнаруженные клинико-МР-томографические корреляции дополняют ідставлешія о топографо-функционалыюй роли отдельных областей мозжечка, наруженная клинико-МР-томографическая взаимосвязь между ретроцеребелляр-\ кистой Blake и эпилепсией открывает новое направление для изучения роли зжечка как противоэпилептической структуры, а также позволяет очертить груп-риска по развитию генерализованной формы эпилепсии с выработкой соответст-оіцеіі тактики диспансерного наблюдения таких больных.
Результаты исследования могут быть использованы сткцинлистами-фолоіами, лучевыми диагностами, наркологами, онкологами, тдокршюлогами.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс па кафедре неврологии и ібцдиташш КГМУ по дисциплине неврология, в пракчнчсскукі работу фологических отделении РКП №1 МЗ Р'Г, отдела магнитнорезонансной мографии РКБ №2 МЗ РТ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Комплексное клинико-МР-томографическое исследование позволяет досто-дио определить характер и локализацию патологического дегенеративного пресса в мозжечке.
-
Степень выраженности клинических неврологических нарушений функций ізжечка зависит от степени выраженности его атрофическич изменений, преиму-хтвешюй локализации и вида дегенерации.
3. Предложенные диагностические алгоритмы и дифференциалыю-ди-
носшческие критерии позволяют достоверно диагностировать алкогольную,
докринную, паранеопластическую и идиопатичеекуто перебеллярные дегенерации
зднего возраста и могут быть рекомендованы для широкого внедрения в практи-
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на: Международном неврологическс симпозиуме и пленуме правления Всероссийского общества неврологов (Казаг 1997); Международной конференции "Магнитный резонанс в медицине" (Казаі 1997); III Международном симпозиуме неврологов и ортопедов в Германии (Linge 1997); III Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ в Испані (Sevilla, 1998); III научно-практической конференции молодых ученых Казанско Государственного медицшіского университета (Казань, 1998); IV научи практической конференции молодых ученых Казанского Государственного мед цинского университета (Казань, 1999); Международной конференции по неврол гни и реабилитации детского возраста (Казань, 2000); VIII Всероссийском съез, неврологов (Казань, 2001); Межкафедралыюй конференции сотрудников кафе, неврологии и рефлексотерапии КГМА, вертеброневрологии и мануальной тераш КГМА, детской неврологии КГМА, лучевой диагностики КГМА, терапии КГМ неврологии и реабилитации КГМУ (Казань, 2001).
Публикации-
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из вв дения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения получе ных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, вклі чающего 206 источников (45 отечественных и 161 зарубежных). Диссертация иллі стрирована 21 таблицей и 23 рисунками.
Карциноматозная или паранеопластическая мозжечковая дегенерация
В 1905 г. A.Thomas впервые описал появление церебеллярной атаксии у хронических алкоголиков и установил патологические изменения в церебеллярной коре, проявляющиеся в основном в верхней части червя. Впоследствии были значите аьно детализированы как чисто клинические наблюдения алкогольной церебеллярной дисфункции, так и патологоанатомические случаи. В 1959 году M.Victor, R.Adams и E.Mancall на основании обзора всех имеющихся литературных сообщений и собственных 50 клинических наблюдений больных алкоголизмом с паталогоанатомической детализацией, выделили позднюю алкогольную кортикальную церебеллярную дегенерацию как изолированную дегенерацию при алкоголизме, отличающуюся по клиническим и патологоанатомическим особенностям от других форм поздних цере-беллярных заболеваний. Это было подтверждено последующими паталогоа-натомическими и нейровизуализационными наблюдениями алкогольной мозжечковой дегенерации (Alajouanine Т., Castaigne P., Contamin F., Le-bourges J., 1959; Allsop J., Turner В., 1966; Carlen P., Wortzman G., Holgate R.,1978; Avdaloff W.,1979; Haubek A., Lee K.,1979; Diener H., Dichgans J., Bacher M., Guschlbauer В.,1984; Bergman H.,1985; Hillbom M., Muuronen A., Holm Z., Hildmarsh J.,1986; Dano P.,1988; Harper G., Kril J., Daly M., 1987, 1988,1989). Эта форма кортикальной дегенерации бесспорно более распространена среди мужчин (в соотношении 10:1). В анамнезе всех пациентов имеет место длительное стойкое злоупотребление алкоголем в течение 10 лет и более до начала симптомов. Как правило, заболевание развивается в среднюю декаду жизни до 50 лет (Melgaard В., Ahlgren Р.Л 986; Johnson G., Adams К., Gilman S.,1997). Начало заболевания в большинстве описаний обычно по-дострое, скрытое, развитие симптомов происходит в течение нескольких не дель или месяцев. В большинстве случаев максимальный неврологический дефицит развивается менее чем за один год (Mancall Е.,1975). Клиническая картина мозжечкового поражения включает шаткую походк , атаксию стояния и ходьбы, при стоянии и ходьбе больные широко расставляют ноги, в отдельных случаях наблюдается титубация, при фланговой походке атаксия значительно возрастает, затруднены быстрое вставание с места и быстрые повороты. В большом числе описаний отмечается дискоординация в ногах,, а руки имеют тенденцию поражаться относительно меньше и не у всех больных. Может наблюдаться неуклюжесть и трудность в быстрых разнонаправленных движениях и малые колебательные движения в конце выполнения пальценосовой пробы, мышечная гипотония и нарушения письма. Нистагм может отсутствовать или быть слабой степени и появляться только при крайних отведениях глазных яблок. Более типичен горизонтальный нистагм. Дизартрия не типична и практически никогда не бывает резко выражена (Mancall Е., 1975; Dichgans J., 1984) Типичным является то, что все больные достигают определенного клинического «плато», после которого прогрессирование болезни прекращается. Клинический дефицит в дальнейшем главным образом остаточный и может не изменяться неопределенное количество времени. Постоянная атаксия в клинической картине этих больных позволяет отличить их от острой преходящей мозжечковой атаксии, которая иногда описывалась у алкоголиков (Склют И., Лихачев С, 1995; Schoroth G., Naegele Т., Klose V., 1990). Нейропатологоанатомические описания характеризовались преобладанием поражения в мозжечковой коре и ограничением топографического распределения в верхнем черве, а нижние листки червя поражались намного реже. Полушария мозжечка вовлекались реже, чем червь, причем, типично симметричное поражение полушарий мозжечка, ограниченное преимущественно передневерхними областями полушарий, прилегающими к зоне повреждения червя мозжечка. Белое вещество пластинок мозжечка обычно остается сохранным, хотя иногда может наблюдаться фиброзный глиоз. Глубокое белое вещество мозжечка также нормально в большинстве случаев. В противоположность этому, глубокие мозжечковые ядра обычно часто поражаются и их изменения параллельны распределению изменений в коре. В зубчатом ядре часто встречается астроцитарная гипертрофия и гиперплазия, а также небольшое уменьшение количества нейронов. Значительное уменьшение нервных клеток с пролиферацией как астроцитов так и микроглии наблюдаются также в пробковидном и шаровидном ядрах и, в еще большой степени, в ядре шатра (Mancall Е.,1975). С появлением метода компьютерной томографии значительно улучшилась диагностика этого вида поздних цере-беллярных дегенерации. К настоящему времени описано более 340 наблюдений поздней алкогольной церебеллярной дегенерации, из которых 84 наблюдения верифицировано с помощью компьютерной томографии. В то же время общая распространенность этой нозологической формы остается очень низкой, о чем свидетельствуют многочисленные исследования других видов заболеваний головного мозга у хронических алкоголиков. В частности, в исследовании W.Avdaloff и W.Mauersberger (1981) из 123 молодых алкоголиков только 19 имели КТ верифицированную мозжечковую атрофию. В сообщении M.Hillbom (1986) из 157 хронических алкоголиков 32 пациента имели клинический мозжечковый симптомокомплекс и радиологически верифицированную атрофию червя мозжечка, а также 33 алкоголика имели радиологические признаки мозжечковой дегенерации и полное отсутствие клинических проявлений поражения мозжечка. В большом нейропаталогоанатомическом исследовании (Torvik A., Tops S., Lindboe С, 1982) среди 567 обследованных алкоголиков в 26,8% была верифицирована мозжечковая атрофия. То есть алкогольная мозжечковая дегенерация часто протекает субклинически и плохо распознается. В исследовании A.Haubek и K.Lee (1979) КТ верифицированная атрофия червя мозжечка наблюдалась у 12 из 41 мужчин в возрасте до 35 лет, страдающих хроническим алкоголизмом, а клинические признаки мозжечковой дегенерации имелись у одного больного.
Идиопатическая мозжечковая атаксия с поздним началом
У всех больных с АКЦД мы наблюдали подострое начало заболевания. Симптомы развивались скрытно, часто незаметно для самого больного, о появлении которых многие больные узнавали от окружающих. В дальнейшем больные демонстрировали непреклонное прогрессирование заболевания в течение нескольких месяцев и максимальный неврологический дефицит развивался обычно за 6-10 месяцев от начала заболевания. За достаточно короткий срок все больные АКЦД достигали определенного клинического "плато", после которого симптоматическое прогрессирование прекращалось и остаточный клинический дефицит далее не менялся, периодов ухудшения или спонтанного улучшения клинических проявлений не наблюдалось. Большинство больных самостоятельно прекращало употребление алкоголя в период про-грессирования заболевания, поскольку замечали резкое ухудшение состояния после приема даже незначительных количеств спиртного.
Жалобы этой группы больных отличались постоянством с различными описаниями неблагополучия при ходьбе, включающими пошатывание, колебания, нарушение равновесия при ходьбе, слабость и плохую координацию движений в ногах. Некоторые больные отмечали в дальнейшем присоединение дискоординации в руках, трудности в произношении слов, замедление речи, затруднения с письмом или изменения почерка. При неврологическом осмотре больных АКЦД выявлялся стереотипный симптомокомплекс мозжечкового поражения, который включал в себя: атаксию стояния и ходьбы, атаксию в верхних и нижних конечностях, макрографию, адиадохокинез, мозжечковый тремор, дизартрию, нистагм, асинергию и гипотонию.
Анализ частоты мозжечковых признаков, обнаруживаемых при АКЦД выявил наличие характерных симптомов для описываемой формы поздних приобретенных церебеллярных дегенерации. У всех больных (100%) были положительными 13 тестов, очертивших ядро клинического симптомоком плекса поражения мозжечка: статико-локомоторная атаксия, динамическая атаксия в ногах и асинергия. Атаксия ходьбы характеризовалась шаткостью, неуверенностью при ходьбе, широким расставлением ног при ходьбе, особенно затруднялась ходьба на поворотах и при спуске с лестницы. Со стороны окружающие расценивали походку как "пьяную". Фланговая походка была резко затруднена, в большинстве случаев невозможна без посторонней помощи или опоры. Атаксия стояния проявлялась шаткостью, с потребностью опоры через 1-2 минуты и тенденцией к падению. В сенсибилизированных пробах практически все больные самостоятельно стоять были не способны и тенденция к падению резко возрастала. Симптомы Тома I, II, Фуа-Тевенара, Ожеховского и Ромберга I-III демонстрировали грубое нарушение способности сохранять равновесие. Выраженность статиколокомоторной атаксии мало различалась в этой группе больных, но у 8 больных (16,7%) статиколокомоторная атаксия достигала степени астазии и больные были не в состоянии ходить и стоять. Динамическая атаксия в ногах выявлялась в виде плохо координируемых целенаправленных движений, замедленности, дисметрии движений. Наблюдались толчкообразные движения ноги, колебания ее, движения осуществлялись не плавно, а в виде зигзага. Наблюдалась гиперметрия при сгибательных движениях, в свое первоначальное положение нижние конечности возвращались с большой силой, с ударом стопы о поверхность. В конце целенаправленного движения (особенно в КПП) атаксия сопровождалась грубым интенциональным тремором у 97,9% больных. Явная динамическая атаксия в руках наблюдалась значительно реже, хотя у всех больных имел место положительный тест Шильдера, выявляющий дис-метрию и, вероятно, указывающий на наличие субклинического уровня поражения верхних конечностей. У 100% больных мы наблюдали асинергию туловища, которая характеризовалась нарушением нормального взаимодействия мышц, принимающих участие в поддержании равновесия тела, осуществляющих содружественные ассоциативные движения при выполнении сложных двигательных актов. При ходьбе туловище несколько отставало от ног из-за смещения центра тяжести назад и больные демонстрировали тенденцию к падению. Особенно асинергия проявлялась при спускании по лестнице, так как при этом смещение центра тяжести сочетается с затруднениями в чередовании сгибания-разгибания в коленных суставах. Отсутствие содружественного сгибания ног наблюдалось также при попытке больного, стоящего со сдвинутыми ногами, прогнуться назад, где опять демонстрировалась тенденция к падению. При попытках сесть из положения лежа без помощи рук больные не способны к одновременному сгибанию туловища и фиксированию таза к плоскости опоры и вместо туловища поднимают ноги. Невозможность затормозить лишние движения, наблюдаемая в пробе Стюарта-Холмса, имела место у 56,3% больных. В 62,5% мы наблюдали неспособность одновременного выполнения разных движений в руках, в пробе Холмса при периодическом чередовании пронации-супинации кисти в 95,8% случаев больные в том же ритме отводили-приводили руку в плечевом суставе, что, возможно, свидетельствует о субклиническом проявлении асинергии в руках. Для больных АКЦД характерно параллельное сочетание атаксии туловища и нижних конечностей, тогда как верхние конечности поражаются с меньшей частотой и в меньшей степени выраженности. С большой частотой наблюдались адиадохокинез и интенционный мозжечковый тремор (97,7%), который возникал при выполнении целенаправленных движений, усиливался к концу движения, характеризовался различной амплитудой и нерегулярной частотой (см.табл. 3.2.). У половины больных мы наблюдали ортостатиче-ский тремор, который характеризовался колебательными движениями головы и туловища, в редких случаях только туловища, возникающими в покое при мышечном напряжении, особенно в положении стоя.
Клинико-МРТ характеристика больных с алкогольной кортикальной мозжечковой дегенерацией
MP-томография головного мозга, проводимая по стандартной программе, у больных с ПИЦЦ позволила верифицировать следующие структурные изменения: атрофические изменения средней части червя (declive, folium, tuber) и полушарий (lobulus simplex et ansiformis) мозжечка (100%),верхней части червя (lingula, lobulus centralis, culmen) (75%) и полушарий (lobus anterior) (55%) мозжечка, РСП ЗЧЯ (100%) (см. рис.3.13.). Значительно реже наблюдалось расширение боковых и третьего желудочков (50% и 30%) и РСП СЧЯ и ПЧЯ (25% и 5%) (см. табл. 3.15). У 2 больных группы ПИЦД-Д (10%) мы наблюдали также изменения продолговатого мозга, причем у обоих больных наблюдалось поперхивание твердой пищей во время еды и длительность заболевания в одном случае составила 9 лет, а в і I другом - 2 года. У 15% больных мы наблюдали также атрофию больших полушарий головного мозга. В 40% случаев обнаруживались мелкие очаговые изменения в глубоком веществе больших полушарий головного мозга, а у 10% больных - в области моста. Очаговые изменения были единичными, мелких размеров (3-5 мм), округлой формы с нечеткими контурами, по своим МРТ-признакам соответствовали лакунарным инфарктам. Наши результаты показали атрофические изменения верхней трети червя и верхней трети полушарий мозжечка чаще умеренной степени и реже выраженной степени. Атрофические изменения средней части червя мозжечка легкой, умеренной и резкой степени распределялись равномерно, в то время как атрофия средней трети полушарий мозжечка умеренной степени значительно преобладала. В 2 случаях (10%) мы наблюдали также легкую атрофию нижней трети червя мозжечка, которая сочеталась с резкой атрофией вышерасположенных областей и свидетельствует о выраженности и распространенности патологического процесса в целом. У двоих пациентов (10%) мы также обнаружили умеренно выраженную атрофию продолговатого мозга и моста, что позволило достоверно верифицировать в этих наблюдениях «оливопонтоцеребеллярную атрофию». Оба наблюдения относятся к группе ПИЦД-Д - то есть имеются дополнительные немозжечковые признаки, в том числе - нарушения глотания. У остальных 8 пациентов этой группы (40%) МР-томографически была верифицирована диффузная «мозжечковая кортикальная атрофия» - второй возможный патологоанатомический вариант ПИЦЦ. Однако, поскольку появление дополнительных немозжечковых признаков у больных с ПИЦЦ рассматривается как ранний прогностический фактор развития ОПЦА (см. главу 1.2.5.), верифицированная КМА не исключает возможности дальнейшего развития ОПЦА у этих больных. В подгруппе больных с чисто мозжечковым синдромом (ПИЦЦ-М) мы верифицировали диффузную "кортикальную мозжечковую атрофию".
Клинико-МРТ сопоставление с оценкой коэффициента корреляции показало следующие результаты (см.рис. 3.14.). Дня атаксии ходьбы наиболее высокие коэффициенты корреляции получены с атрофией средней трети полушарий мозжечка (К=0,37) и атрофией верхней трети червя и полушарий мозжечка (К=0,33 и К=0,31). В меньшей степени атаксия ходьбы связана с расширением III желудочка (К=0,24). Атаксия стояния показала также легкую связь с атрофией верхней трети полушарий и червя мозжечка (К=0,38 и К=0,27) и расширением III желудочка (К=0,33). Для атаксии в руках мы обнаружили легкую связь с атрофией верхней трети полушарий мозжечка (К=0,38;Р 0,05), атрофией верхнего и среднего червя мозжечка и расширением III желудочка (К=0,26 и К=0,22;Р 0,05). Адиадохокинез продемонстрировал значительную зависимость от расширения III желудочка и атрофии верхней трети червя мозжечка (К=0,53 и К=0,46;Р 0, 5) и в меньшей степени от РСП ЗЧЯ (К=0,37; Р 0,05), атрофии среднего червя (К=0,36; Р 0,05) и верхней трети полушарий мозжечка (К=0,34; Р 0,05). Атаксия в ногах показала значительную связь с расширением боковых желудочков (К=0,49; Р 0,05), расширением III желудочка (К=0,39; Р 0,05), атрофией верхней и средней трети червя мозжечка (К=0,38; Р 0,05), РСП ЗЧЯ (К=0,38; Р 0,05). Интен-ционный тремор был значительно связан с расширением боковых желудочков (К=0,47; Р 0,05), атрофией верхней и средней трети полушарий мозжечка (К=0,42 и К=0,43; Р 0,05), в меньшей мере с атрофией верхней трети червя мозжечка (К=0,36; Р 0,05) и РСП ЗЧЯ и III желудочка (К=0,34 и К=0,33; Р 0,05). Дизартрия показала взаимосвязь с атрофией верхней трети полушарий мозжечка (К=0,41; Р 0,05) и меньшую связь с расширением боковых и III желудочков (К=0,32 и К=0,29; Р 0,05). Нистагм показал достоверную значительную связь с атрофией верхней трети червя мозжечка (lingula) (К=0,51; Р 0,05) и РСП ЗЧЯ (К=0,43; Р 0,05) и менее выраженную связь - с атрофией верхней и средней трети полушарий мозжечка и средней трети червя мозжечка (К=0,39, К=0,36 и К=0,38; Р 0,05). При изучении асинергии наибольший коэффициент корреляции был обнаружен с атрофией верхней трети полушарий мозжечка (К=0,37; Р 0,05), а также с расширением боковых и III желудочков (К=0,33 и К=0,36; Р 0,05) (см.рис.3.14.).
Клинико-МРТ характеристика больных с поздней идиопати ческой мозжечковой дегенерации
Предпринятое сравнительное изучение различных форм приобретенных мозжечковых дегенерации с поздним началом убедительно показало наличие возрастных, эпидемиологических, клинических и визуализационных отличий в зависимости от этиологического фактора (хронического алкоголизма при АКЦД, внутренней малигнизации при ГЩД; вторичного гипотиреоза при ПЭЦД. Была также выявлена провоцирующая роль ЧМТ в инициации клинических проявлений при кистозной аномалии развития мозжечка и ЗЧЯ (РЦК Blake) с поздним началом и компенсированной до взрослой жизни. Дифференциально-диагностическую важность показал анализ начала, течения и характер прогрессирования заболевания, клиническое обследование с развернутым тестированием всех мозжечковых функций. Детальный клинический анализ с использованием отобранных нами 50 тестов оценки мозжечковых функций уже может лежать в основе предварительной диагностики вида мозжечковой дегенерации и, соответственно, направить дальнейшие диагностические поиски. Роль дополнительных методов исследования в диагностике мозжечковых дегенерации безусловно велика и при рациональном их использовании возможно быстрое обнаружение причины приобретенных дегенерации (опухоли внутренних органов, алкогольная болезнь, эндокринные заболевания), либо их исключение при идиопатической дегенерации.
Использование МРТ головного мозга продемонстрировало большие дифференциально-диагностические возможности в прижизненной верификации морфологического субстрата патологического процесса у больных с дегенеративными процессами мозжечка и аномалиями развития ЗЧЯ. Проведение МРТ головного мозга позволило локализовать поражение по долькам, оценить преобладание поражения одной из областей мозжечка или его диффузный характер, симметричность или асимметричность, степень морфологических изменений. Обнаруженные нами характерные МРТ-признаки для каждой из изученных форм являются важными диагностическими критерия ми и создают наряду с клиническими критериями завершенный образец каждой отдельной нозологической группы. Проведенный нами анализ поздних приобретённых мозжечковых дегенерации, а также ретромозжечковой кисты Blake с поздним началом позволил охарактеризовать основные диагностические критерии указанных нозологических форм и предложить их в качестве диагностических алгоритмов для практического применения. В частности для больных с АКЦД характерны следующие диагностические критерии: Позднее начало (от 25 до 65 лет, в среднем 44,4±1,4 года). Поражение лиц мужского пола (100%). Этиология - хронический алкоголизм с различной степенью алкогольной зависимости. Отсутствие корреляции между стадией алкоголизма, формами злоупотребления алкоголем и выраженностью мозжечкового синдрома свидетельствует о дозонезависимом характере патологического процесса.
Подострое начало и постепенное прогрессирование заболевания в течение 6-10 месяцев до достижения клинического "плато", после которого симптоматическое прогрессирование прекращается, остаточный клинический дефицит в дальнейшем не меняется, периодов ухудшения или спонтанного улучшения не наблюдается.
Основной мозжечковый синдром включает резко выраженные статиколо-комоторную атаксию (95,8%-91,6%), динамическую атаксию в ногах (83%), интенционный тремор (83%), асинергию туловища (79,2%). Дополнительно могут иметь место резко и умеренновыраженный адиадохокинез (54,2% и 27,1%), легко и умеренновыраженная динамическая атаксия в руках (48% и 31,3%), макрография (29,2%), умеренная и резковыраженная мышечная гипотония (14,5% и 25%). Обнаруживается также титубация резковыраженной степени (35,4%), нистагм и дизартрия (37,5%). По выраженности мозжечковой недостаточности большинство больных (75,4-79,6%) неспособны к работе и не могут ходить без посторонней помощи или опоры. Наиболее частые немозжечковые признаки - проприоцептив-ная гиперрефлексия (47,9%) и сенсорная нейропатия (27%).
Результаты МРТ исследования показали картину изолированного мозжечкового поражения, характеризующуюся атрофическими изменениями мозжечка, наиболее резко выраженными в области верхних отделов червя (lingula, lobulus centralis, folium) у 100,0% пациентов. В 97,9% наблюдались атрофические изменения средних отделов червя мозжечка (declive, folium, tuber). Атрофия полушарий мозжечка также преобладала в верхней части и наблюдалась у 81,3% больных. МРТ-признаки атрофических изменений мозжечка соответствуют патологоанатомической категории мозжечковой кортикальной атрофии. Распределение атрофических изменений демонстрирует наличие «синдрома атрофии рострального вермиса», как наиболее характерного морфологического признака для больных с АКЦД.
Обнаружена достоверная корреляция между атрофией верхней трети червя мозжечка и атаксией ходьбы и стояния (К=0,5; К=0,4; Р 0,05), динамической атаксией в ногах (К=0,5; Р 0,05), интенционным тремором (К = 0,5; Р 0,05). Атрофия средней трети червя мозжечка была связана с динамической атаксией в ногах (К=0,28; Р 0,05), атаксией в руках (К=0,25; Р 0,05), интенционным тремором (К=0,28; Р 0,05). Атрофия верхней трети полушарий мозжечка коррелировала с гипотонией (К=0,31; Р 0,05), атаксией в ногах (К=0,26; Р 0,05) и интенцией (К=0,26; Р 0,05). Атрофия lingula червя мозжечка коррелировала с наличием центрального позиционного нистагма (К=0,25; Р 0,05).
