Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на очевидный прогресс в области фундаментальной медицины, проблема вирусных инфекций, в том числе и гриппа, далека от своего разрешения. Более того, в последние десятилетия специалисты все чаще имеют дело с высокопатогенными и мутирующими штаммами гриппа (Хунафина Д. X., и др., 2009), которые вызывают пандемии и наносят человечеству значительный социально-экономический ущерб. При этом в клинической картине гриппозной инфекции, наряду с симптомами общей гриппозной интоксикации, как правило, имеют место специфические признаки заболевания, указывающие на степень вовлеченности в патологический процесс нервной системы (Цинзерлинг А.В.,1993), поражение которой во многом определяет уровень летальности и тяжесть последствий (Киселев О.И. и др., 2008). Нейро-патогенность или тропность вируса гриппа к повреждению центральной или периферической нервной системы обусловлена не только собственно самим штаммом гриппа, скоростью репродукции вируса и образующимися при этом токсическими субстанциями (Ващенко М.А.,1977), но и индивидуальной реактивностью организма заболевших, а также наличием у них церебрально-органической "почвы" резидуального характера.
Известно, что клиническими особенностями "испанки" - разновидности гриппа НШІ, пандемия которой унесла не менее 50 млн. человек (Эрлихман В.В., 2004; Osterholm М.Т., 2005), было не только быстрое поражение органов дыхания с развитием геморрагических пневмоний, но и поражение нервной системы: у больных уже с момента первых симптомов гриппа стремительно нарастали интенсивные головные боли, явления общей гиперестезии, мучительные невралгии, ослабление памяти, бессонница, нередко развивались гриппозные психозы (Супотницкий М.В., 2006; A.N. Reid, 1999). В тоже время в литературе практически отсутствуют системные исследования, касающиеся особенностей поражения нервной системы при эпидемии гриппа A/H1N1/09, который по существу весьма напоминает клинически грозную "испанку".
В патогенезе неврологических расстройств при гриппе важное значение имеют нарушения микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов вследствие патологии вазомоторной иннервации и нарушений структуры и функции капилляров с их расширением и развитием перикапилляр-ного отека (Wasserman и др.,1955). Спектр повреждения клеток мозга после проникновения вируса весьма широк: возможны биохимические и функциональные нарушения, а также необратимый лизис и полная гибель нервных клеток. В ответ на вирусные агенты в нервной системе возникают иммунные реакции, в которых могут участвовать практически все звенья
иммунитета, причем в процесс вовлекаются мозговые оболочки, сосудистые сплетения, а иммунопатологические изменения включают, как правило, периваскулярную инфильтрацию и активацию астроцитарной глии (Цин-зерлингА.В., 1993). При этом остаются также малоизученными механизмы повреждения нервной системы при гриппе А/НШ1/09, в том числе степень вовлеченности в патологический процесс отдельных морфологических структур и тканей центральной и периферической нервной системы.
Важным в этой связи представляется комплексное исследование клинических закономерностей развития неврологических расстройств у больных с вирусологически подтвержденным диагнозом гриппа A/H1N1/09 и маркеров повреждения головного мозга, являющихся объективными показателями деструкции нейронов и глии, в сопоставлении с данными пато-морфологических изменений у умерших лиц.
Цель исследования. Изучить клинические особенности поражения нервной системы и состояние процессов нейродеструкции - нейрорепарации у больных гриппом A/H1N1/09.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность неврологической симптоматики у больных гриппом A/H1N1/09 и ее структурные особенности в зависимости от тяжести клинической картины.
-
Изучить особенности поражения вегетативной нервной системы у больных гриппом A/H1N1/09
-
Определить уровень маркеров деструкции нервной ткани (глиального фибриллярного кислого протеина, нейронспецифической енолазы и антител к глутаматэргическим рецепторам) у обследованных больных в зависимости от тяжести клинической картины.
-
Определить уровень маркеров нейрорепарации (нейротрофического фактора) у больных гриппом A/H1N1/09 в зависимости от тяжести клинической картины.
-
Установить корреляционные связи между процессами нейродеструкции, нейрорепарации и показателями эндотелиальной дисфункции.
-
Провести анализ результатов патоморфологического исследования умерших больных с оценкой особенностей поражения центральной и периферической нервной системы в сопоставлении с неврологической симптоматикой при жизни и показателями системы "нейродеструкция - нейрорепарация".
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное кли-нико-патогенетическое изучение особенностей поражения нервной системы у больных с высокопатогенным гриппом A/H1N1/09. Представлены данные о структурных особенностях поражения нервной системы с выделением ведущих неврологических синдромов в зависимости от тяжести клинической картины, впервые описан феномен "корешкового поражения", ле-
жащий в основе ранних нарушений дыхания. Впервые проведены углубленные исследования вегетативной нервной системы у больных гриппом A/H1N1//09 с оценкой вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности, в том числе изучение вариабельности сердечного ритма, у больных в зависимости от тяжести клинической картины. Получены новые данные о роли маркеров деструкции нервной ткани (GFAP, NSE, A-NR2) и маркеров нейрорепарации (BDNF) в объективизации оценки тяжести поражения нервной системы при гриппе A/H1N1/09. Впервые представлены данные патоморфологических изменений центральной и периферической нервной системы у умерших больных и систематизированы ведущие морфологические синдромы поражения нервной системы при гриппе A/H1N1/09.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.
Полученные в работе данные о клинических особенностях поражения нервной системы позволили систематизировать выявленные нарушения и выделить ведущие неврологические синдромы и частоту их встречаемости в зависимости от тяжести клинической картины, что имеет важное значение в клинической неврологии. Установленные особенности поражения корешковых зон у больных гриппом A/H1N1/09 вскрывают патогенетические механизмы ранней дыхательной недостаточности вследствие поражения функции межреберных нервов. Новые данные о характере вегетативных нарушений у больных с гриппом A/H1N1/09 позволяют значительно расширить имеющиеся представления о механизмах нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности у этих больных.
Представленные в исследовании данные о маркерах нейродеструкции и нейрорепарации у больных с высокопатогенным гриппом A/H1N1/09 вскрывают новые аспекты патогенеза поражения нервной системы при этом заболевании, демонстрируют роль системы нейротрофических факторов в мозговой актопротекции и дают теоретическую основу для разработки методов и способов нейропротекции у этих больных с целью предупреждения грозных неврологических осложнений. Комплексный характер исследования, сопоставление данных клинического изучения неврологических расстройств при гриппе A/HIN1/09 с результатами маркеров деструкции нервной ткани и нейрорепарации, а также с данными патоморфологи-ческого и патогистологического изучения, имеют большое теоретическое и прикладное значение для клинической неврологии.
Внедрение в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей ГУЗ "Краевая клиническая больница" Забайкальского края, ГУЗ "Городская клиническая больница № 1" г.Читы.
Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии с нейрохирургией и медицинс-
кой генетикой, кафедре инфекционных болезней ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия". Полученные данные включены в программу преподавания неврологических нарушений у больных с гриппом A/H1N1/09 для студентов, а также слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО ЧГМА.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Гриип A/H1N1/09" (Чита, 2010 г.); межкафедральной конференции кафедр неврологии с нейрохирургией медицинской генетикой, инфекционных болезней, госпитальной и факультетской терапии, патологической анатомии (Чита, 2011т.).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; опубликована глава в монографии "Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа А/ H1N1/09 в октябре-декабре 2009 г. в Забайкальском крае"
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа содержит 13 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 232 источника, в том числе 124 отечественных и 108 на иностранных языках.
