Введение к работе
Актуальность темы. Исследования последних лет показали, что клещи рода Ixodes могут быть переносчиками как широко известных вируса клещевого энцефалита и боррелий, так и эрлихий, анаплазм и других патогенных для человека возбудителей. Клинические особенности поражения нервной системы при микст-инфекциях различной этиологии, передающихся иксодо-выми клещами, изучены недостаточно.
В настоящее время уже описаны как отдельные случаи, так и серии наблюдений микст-инфекций в Европе, Америке и России. Наряду с моноинфекциями возможны различные сочетания клещевого энцефалита (КЭ), иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ), моноцитарного эрлихиоза (МЭЧ) и гранулоцитарного анаплазмоза (ГАЧ) [Григорян Е. В., 2002; Barton L. L., 1990; Lebech А. М., 1998; Magnarelli L. А, 1998; Bjorsdorff А., 1999; Hilton Е., 1999; Thomas V., 2001; Sirigireddy К. Р., 2005; Zeman Р., 2007]. Официальная регистрация МЭЧ и ГАЧ на территории России отсутствует, поэтому представления о распространенности, клинических особенностях данных моно- и микст-инфекций еще не сформированы.
Первые сведения о клинических проявлениях, полученные на основе анализа отдельных случаев заболевания у взрослых, представлены описаниями соматических проявлений, не отражают частоту и характер поражения нервной системы и возрастные особенности данной патологии [Коренберг Э. И., 1999; Григорян Е. В., 2002; Сиделышков. Ю. Н., 2002; Standaert S. М., 1995; Yevich S. I, 1995; Paddoc С. D., 1997; Batzing-Feigenbaum І, 2002; Zeman P., 2002; Arnez M., 2005; Lotric-Furlan S., 2006]. Поэтому разработанные диагностические критерии ГАЧ и МЭЧ нуждаются в совершенствовании [Ананьева Л. П., 1990,1993; Коренберг Э. И., 1998,2000; Flissiak R., 1996].
Высокий уровень заболеваемости передающимися иксодовыми клещами инфекциями в Кемеровской области, наличие в структуре данной патологии серонегативных к КЭ и ИКБ лихорадочных состояний и различных форм поражения нервной системы позволяют предполагать, что в регионе могут встречаться заболевания другой, в том числе эрлихиозной, этиологии. Ранее диагностика эрлихиозов в регионе не проводилась. Недостаточная изученность особенностей поражения нервной системы при МЭЧ, ГАЧ и микст-эрлихозной инфекции у детей определила цель данного исследования.
Цель исследования: изучить клинические особенности поражения нервной системы при клещевых микст-инфекциях, ассоциированных с эрлихио-зами человека у детей.
Задачи исследования:
-
Выявить эрлихиозы и ассоциированные с ними микст-инфекции у детей в Кемеровской области.
-
Определить клиническую и этиологическую структуру клещевых микст-инфекций с поражением нервной системы у детей.
-
Изучить клинические проявления острого периода микст-инфекции,' ассоциированной эрлихиозами, в сравнительном аспекте с моноинфекциями.
-
Оценить уровень эндотоксинемии в динамике заболевания при различных этиологических вариантах и клинических формах клещевых инфекций с помощьео люциферазного теста.
-
Определить принципы диагностических и лечебных мероприятий при острых клещевых инфекциях с поражением нервной системы с учетом этиологического разнообразия и патогенетических особенностей.
Научная новизна. Выяснена этиологическая структура инфекций с поражением нервной системы, передающихся иксодовыми клещами, с учетом впервые выявленных в Кемеровской области заболеваний. Выявлена значительная распространённость МЭЧ и ГАЧ у детей в одном из наиболее активных эндемичных по клещевым инфекциям очагов. Впервые уточнены серологические варианты микст-инфекции и их клинические проявления у детей в сравнении с моноинфекциями ИКБ, КЭ, МЭЧ и ГАЧ.
Впервые в России представлены клинические наблюдения эрлихиозной инфекции у детей, возможность и формы поражения нервной системы при данной патологии. Выявлено, что наиболее тяжёлые формы поражения нервной системы (менингит и энцефалит) развиваются при инфекциях смешанной этиологии, передающихся иксодовыми клещами инфекциях. Частое присоединение соматических проявлений (абдоминальный синдром, диспепсический синдром) затрудняет диагностику поражения нервной системы.
Установлено, что для детей характерен высокий уровень общей эндотоксинемии. Изменение люциферазной активности не зависит от этиологии и отражает степень выраженности и динамику эндогенной интоксикации, что может служить для определения прогноза течения заболевания и оценки эффективности терапии.
На основании полученных данных предложены принципы клинико-серо-логической диагностики инфекций, передающихся иксодовыми клещами.
Практическая значимость работы. Практическое значение результатов диссертационного исследования заключается в повышепии эффективности диагностики и лечения пациентов с инфекциями, передающимися иксодовыми клещами. В процессе работы впервые на территории Кемеровской области были применены методы комплексного диагностического исследования моно- и микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей Кемеровской области. Разработаны рекомендации практическому здравоохранению, в которых изложены принципы диагностики, комплексного и дифференцированного лечения различных форм острых микст-инфекций с учётом этиологических и клинических особенностей у детей. Полученные данные позволяют внедрить методы комплексной диагностики клещевых инфекций с поражением нервной системы, с оценкой степени выраженности синдрома
эндогенной интоксикации в клиническую практику неврологических отделений, инфекционных и педиатрических клиник. Обоснована необходимость дифференциальной диагностики КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ путем проведения серологического обследования при возникновении общеинфекционного синдрома, менингеальных проявлений и очагового поражения нервной системы, развившихся в период активности иксодовых клещей.
Полученные в ходе исследования данные о степени выраженности эндогенной интоксикации при различных клинико-этиологических вариантах клещевых инфекций позволят существенно оптимизировать лечебные мероприятия с целью профилактики развития тяжелых форм поражения нервной системы и неблагоприятных исходов заболевания. Исследование люцифераз-ной активности в острый период и период регресса клинических проявлений клещевых инфекций с поражением нервной системы позволяет оценить качество проводимой терапии и прогнозировать возможные исходы заболевания.,
Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах неврологии, нейрохирургии и медицин-скойгенетики, инфекционных болезней, госпитальной педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии, в клинической практике взрослого неврологического отделения и отделения для детей с поражением ЦНС, психики и опорно-двигательного аппарата ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы г. Кемерово.
Положення, выносимые на защиту:
-
Моноцитарный эрлихиоз человека и гранулоцитарный анаплазмоз человека занимают одно из ведущих мест в структуре инфекций, передающихся иксодовыми клещами, в Кемеровской области, протекают преимущественно в виде различных сочетаний с клещевым энцефалитом и (или) иксодовыми клещевыми боррелиозами. Применение комплексной этиологической диагностики в отношении клещевого энцефалита, иксодовых клещевых бор-релиозов, моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза человека позволяет повысить эффективность лечения заболеваний, возникших после присасывания клеща.
-
Клещевые микст-инфекции у детей на территории Кемеровской области характеризуются полиморфной клинической картиной, высокой частотой поражения нервной системы и более тяжелым в сравнении с моно-инфекциями течением.
-
Показатели люциферазпой активности сыворотки крови этиологически неспецифичны и отражают степень выраженности и динамику эндогенной интоксикации как проявления системного воспалительного процесса при различных клинических формах инфекций, передающихся иксодовыми клещами, с поражением нервной системы в остром периоде.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых учёных, посвя-
щенной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), II научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клещевых нейроинфек-ций» (Кемерово, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), IX International Jena Symposium on Tick-borne Diseases (Jena, 2007), «Vector-Borne Diseases: Impact of Climate Change on Vectors and Rodent Reservoirs» (Berlin, Germany, 2007), 26 Annual Meeting of the European society for Paediatric infectious Diseases (Graz, Austria, 2008), 4th Fred J. Epstein International Symposium on New Horizons in Pediatric Neurology, Neurosurgery and Neurofibromatosis (Eilat, Israel, 2009), 27 Annual Meeting of the European society for Paediatric infectious Diseases (Brussels, Belgium, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, - 5.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 8 таблицами, одним рисунком. Список литературы содержит 131 отечественный и 170 иностранных источников. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.
