Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из самых актуальных, социально и экономически значимых проблем современной неврологии являются демиелинизирующие заболевания и, прежде всего, рассеянный склероз (РС). Данное заболевание требует к себе особого внимания в связи с тем, что, в большинстве случаев, им страдают молодые люди, ведущие активную трудовую и социальную жизнь (Столяров И.Д., Осетрова Б.А., 2002; Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. 2003; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003). До настоящего времени отсутствуют методы рациональной терапии заболевания и средства профилактики прогрессирования РС. Уже спустя несколько лет от первых проявлений болезни большинство больных требуют посторонней помощи или ухода. (Boiko A.N., Kesselring J., Paty D.W., 1999). 15% больных с момента начала заболевания, а по данным Т.В. Матвеевой (1987) – 36,8%, имеют неуклонно прогрессирующее течение РС с быстрым развитием стойкой инвалидности (Confavreux C., Aimard G., Devic M., 1980, Revesz T., Kidd D., Thompson A.J., 1994, Thompson A.J., Polman C.H., Miller D.H., 1997).
С конца 90-ых годов отмечается увеличение распространенности и заболеваемости РС (Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Кондратьева О.С., 2003; Спирин Н.Н., Качура Д.А., Качура А.Н., Бойко А.Н., 2003; Малкова Н.А., Шперлинг Л.П., 2004). Появляются и новые тенденции в современной эпидемиологии РС - прежде всего это увеличение числа случаев РС с началом заболевания у лиц моложе 18 и старше 45 лет. Особенно выросло число больных среди детей и подростков (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Быкова О.В., 2004). По данным Казанского республиканского центра по РС ежегодно регистрируется 3-4 больных детей в возрасте до 12-13 лет. В связи с выше изложенным, становится особенно актуальной разработка новых методов лечения РС.
Понимание механизмов развития иммунопатологических процессов при РС позволило в последние годы разработать и внедрить в практику средства иммуномодулирующей терапии. К таким препаратам относятся альфа- и бета-интерфероны, глатирамера ацетат, иммуноглобулин для внутривенного введения. Повышенный интерес к применению последнего при РС появился в конце 90-ых годов (Бисага Г.Н., 2004; Fazekas F., 1997; Gordon S., 1997; Achiron A., 1998; Sorensen P.S., 1998; Stangel M., Boegner F., Klatt C.H., 2000). Доказано, что иммуноглобулин G способен ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов, подавлять их функциональную активность (Schifferli J., Saurat J., Diderjean L., 1991; Anderson J., Skansen-Saphir U., Sparrelid E. et. al., 1996,), увеличивать количество Т-супрессоров и измененять соотношение хелперы/супрессоры (Brearley R.L., Rowbotham B., Collins R.J., 1984; Delfraissy J.F., Tcgernia G., Laurian Y. et. al., 1985; Cook S.D., Dalakas M.C., Galdi A. et. al., 1990). Иммуноглобулин G снижает В-клеточную пролиферацию и продукцию антител, увеличивает активность натуральных киллеров, связывает активирующие компоненты комплемента и нейтрализует активированный комплемент (Быкова О.В., Бойко А.Н., Маслова О.И., 2000). Помимо этого, иммуноглобулин способен стимулировать ремиелинизацию (Анастасиев А.А., 2000; Казаков В.М., Руденко Д.И., Скоромец А.А. и др., 2000). Перечисленные свойства иммуноглобулина G могут проявляться в сосудистом, внесосудистом и межклеточном пространстве (Анастасиев А.А., 2000).
Несмотря на значительное количество иммуномодулирующих препаратов и их доказанную эффективность в предупреждении прогрессирования заболевания, в большинстве своем больные РС не в состоянии получить необходимые средства, вследствие их экономической недоступности, в том числе и иммуноглобулины для внутривенного введения. Все это делает обоснованным апробацию иммуноглобулина для внутримышечного введения (ВМИГ) при РС с целью профилактики прогрессирования патологического процесса.
Цель исследования. Изучить эффективность длительного применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения для предупреждения обострений РС и прогрессирования заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние пролонгированного применения ВМИГ на частоту ежегодных рецидивов, на степень инвалидизации, а также на динамику картины магнитно-резонансной томографии головного мозга исследуемых больных, и определить возможность использования ВМИГ для профилактики обострений и предупреждения прогрессирования РС;
-
Проанализировать влияние терапии ВМИГ на клинико-функциональное состояние больных в зависимости от пола пациентов, возраста больных в начале заболевания, длительности болезни, характера течения РС и тяжести клинических проявлений;
-
Определить клиническую эффективность терапии ВМИГ у больных с клинически изолированным синдромом РС;
-
Выделить показания и противопоказания к применению ВМИГ. Выявить возможные осложнения при использовании препарата.
Научная новизна. Впервые изучена возможность использования пролонгированного введения ВМИГ больным РС для профилактики обострений и прогрессирования заболевания. Показана высокая эффективность его применения у больных с разными клиническими формами РС, которая выражается в увеличении длительности ремиссий, предупреждении прогрессирования заболевания. Выявлена зависимость эффективности терапии ВМИГ от пола, тяжести и характера заболевания. Не определено достоверной связи между результатами использования ВМИГ, возрастом больных, длительностью и стадиями патологического процесса. Отработаны показания и противопоказания к применению ВМИГ. Зарегистрирована эффективность ВМИГ при применении его у больных с клинически изолированным синдромом (КИС). Получено относительное подтверждение позитивного действия ВМИГ по результатам МРТ исследования головного мозга.
Практическая значимость работы. Разработан метод использования ВМИГ, который может быть применен у больных с достоверным и вероятным диагнозом РС. Применение ВМИГ является безопасным и эффективным методом лечения больных РС. Терапия ВМИГ способна снизить прогрессирование заболевания у больных не только с ремиттирующим, но и со вторично-прогредиентным течением РС. Разработаны показания к длительной терапии ВМИГ для предупреждения прогрессирования РС, что может быть использовано в практической деятельности врача-невролога при лечении больных РС.
Положения, выносимые на защиту:
-
Пролонгированная терапия иммуноглобулином человеческим нормальным для внутримышечного введения в дозе 1,5 мл с частотой 2 раза в неделю в течение 1 года может быть использована в качестве иммуномодулирующей терапии больных РС, для предупреждения обострений и профилактики прогрессирования заболевания.
-
Эффективность метода лечения ВМИГ доказывается снижением частоты ежегодных обострений РС, уменьшением значения степени инвалидизации по шкале EDSS, относительной стабилизацией нейровизулизационных патологических изменений по результатам МРТ исследования головного мозга.
-
Позитивное влияние терапии ВМИГ на течение РС коррелирует с характером течения РС (ремиттирующий, прогредиентный) и тяжестью клинических проявлений (использование ВМИГ малоэффективно у больных с исходной степенью инвалидизации более 4 баллов). Наиболее целесообразно применение длительной терапии ВМИГ у больных с благоприятным ремиттирующим и вторично-прогредиентным течением РС, со степенью инвалидизации до 4 баллов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Республиканского клинико-диагностического центра по рассеянному склерозу и неврологического отделения ГКБ №7 г. Казани, в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), Всероссийских научно-практических конференциях «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), Сибирской межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 2004, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения больных рассеянным склерозом и их медико-социальная реабилитация» (Казань, 2004), Межкафедральной конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и манульной терапии, кафедры реабилиталогии и спортивной медицины ГОУ ДПО «КГМА Федереального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).
Публикации по теме работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который содержит 280 источников (113 отечественных и 167 зарубежных авторов) и приложения. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 41 рисунком.
