Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор исследований в области вертеброгенных торакалгий 11
1.1 Современные представления о вертеброгенных заболеваниях нервной системы 11
1.2 Клинические проявления неврологических синдромов у больных вертеброгенными торакалгиями 26
1.3 Современные методы инструментального обследования 31
1.4 Современные принципы в лечении больных вертеброгенными торакалгиями 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 39
2.2.2. Мануальная диагностика 41
2.2.3. Рентгенологические методы исследования грудного отдела позвоночника 43
2.2.4. Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника 44
2.2.5. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы 44
2.2.6. Оценка боли 45
2.2.7. Оценка характеристики сна 46
2.2.8. Оценка степени выраженности депрессивных расстройств по шкале Бека 46
2.3. Распределение больных в зависимости от вида неврологического синдрома и метода лечения
2.4. Схема обследования больных вертеброгенными торакалгиями 48
2.5. Методика оценки эффективности лечения больных вертеброгенными торакалгиями 49
2.6. Статистический анализ 49
ГЛАВА 3. Результаты клинико-неврологического обследования больных вертеброгеннными торакалгиями 50
3.1. Данные клинико-неврологического обследования 50
3.2. Данные инструментального обследования 62
ГЛАВА 4. Принципы и особенности комплексного лечения больных вертеброгенными торакалгиями 74
4.1. Немедикаментозные методы лечения больных вертеброгенными торакалгиями 74
4.2. Мануальные методы лечения больных вертеброгенными торакалгиями 77
4.3. Рефлексотерапевтические методы лечения больных вертеброгенными торакалгиями 82
ГЛАВА 5. Результаты проведенных исследований 93
5.1. Влияние комплексного метода лечения на динамику клинических проявлений рефлекторных миосклеротомных торакалгий 93
5.2. Влияние комплексного метода лечения на динамику клинических проявлений рефлекторных отраженных торакалгий 102
Заключение 113
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Клинические проявления неврологических синдромов у больных вертеброгенными торакалгиями
- Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника
- Данные инструментального обследования
- Рефлексотерапевтические методы лечения больных вертеброгенными торакалгиями
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы практически во всех странах мира широко распространены среди трудоспособного населения хронические боли в спине (Шостак Н.А., 2002; WHO, 2003). При этом наиболее частой причиной заболеваний периферической нервной системы являются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонкового диска, вызывающие формирование клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Изучению данной проблемы посвящены работы ряда ведущих ученых как нашей страны, так и зарубежных исследователей: Гойденко B.C. (1985), Авакяна Г.Н. (1988), Попелянского Я.Ю. (1989), Вейна A.M. (1997), Сокова Е.Л. (2007), Lewit К. (1973), Giles А. (1997), Mense S. (2001) и др.
Статистические данные свидетельствуют, что выраженные клинические проявления вертеброгенных торакалгий наблюдаются в возрасте 25 - 55 лет, то есть в период наиболее активной трудовой деятельности человека. Распространенность хронических торакалгий составляет порядка 25,4 на 100 опрошенных пациентов (Подчуфарова Е.В., 2008). Таким образом, обострение клинических проявлений остеохондроза позвоночника - это одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности, что ведет к значительным экономическим потерям. В связи с этим своевременность диагностики и лечения неврологических проявлений данной патологии является важнейшей проблемой современного здравоохранения.
В последние годы придается большое значение разработке немедикаментозных методов лечения больных с вертеброгенными заболеваниями с применением мануальной терапии и иглорефлексотерапии, направленным на повышение резервных возможностей организма, устойчивости достигнутых эффектов, улучшение микроциркуляции в тканях, восстановление нормальной подвижности в позвоночных двигательных сегментах (Гойденко B.C., 1981; Вогралик В.Г., 1988; Ситель А.Б., 1988; Иваничев Г.Г., 1997; Тян В.Н., 2001). При этом значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено изучению и лечению поражений шейного и поясничного отделов позвоночника, в то время как вертеброгенные торакалгий изучены недостаточно полно.
Таким образом, необходимость повышения эффективности лечения больных вертеброгенными торакалгиями, сокращения сроков нахождения в стационаре и
экономических потерь при восстановлении пациентов с данной патологий обуславливают актуальность и значимость решаемой в настоящем исследовании проблемы.
Цель исследования
Изучение особенностей клинической картины вертеброгенных торакалгий и повышение эффективности мануальной терапии и рефлексотерапии при лечении больных с данным заболеванием.
Задачи исследования
-
Выявить особенности клинической картины и динамики синдромов у больных с вертеброгенными торакалгиями.
-
Разработать схему комплексного обследования пациентов с вертеброгенными торакалгиями.
-
Изучить влияние болевого синдрома при вертеброгенных торакалгиях на инсомнические и аффективные нарушения.
-
Разработать комплексную комбинированную методику лечения вертеброгенных торакалгий с применением мануальной терапии и рефлексотерапии.
-
Оценить эффективность применения разработанной комплексной методики при катамнестическом наблюдении больных с вертеброгенными торакалгиями.
Научная новизна
Впервые выделены клинические варианты вертеброгенных торакалгий и комплексно изучены особенности различных неврологических синдромов.
На кафедре рефлексологии и мануальной терапии ГОУ ДІЮ РМАПО разработана и внедрена в практику лечения оптимальная схема обследования больных с вертеброгенными торакалгиями, позволяющая качественно диагностировать и оценить выраженность вертебро-неврологических, инсомнических, аффективных нарушений, провести оценку болевого синдрома.
Для реализации поставленных задач впервые разработан прибор миоалгезиметр - устройство, которое может применяться в клинической практике для достоверного определения триггерных точек и регистрации порога болевой чувствительности.
Выявлена взаимосвязь между степенью выраженности инсомнических, аффективных нарушений и болевого синдрома у больных с вертеброгенными торакалгими.
Впервые на основе изучения динамики вертебро-неврологических проявлений у больных с вертеброгенными торакалгиями разработан комплексный метод лечения с применением мануальной терапии в виде способа биодинамической коррекции и рефлексотерапии.
Оценена эффективность комплексного лечения с применением мануальной терапии и рефлексотерапии у больных с вертеброгенными торакалгиями, а также проведено катамнестическое наблюдение, выявившее снижение частоты и продолжительности обострений.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования уточняют клинические варианты вертеброгенных торакалгий, что позволяет применять дифференцированные индивидуальные методы лечения.
Использование разработанной схемы обследования больных на основе неврологического, мануального, инструментального исследований, оценки болевого синдрома, инсомнических и аффективных нарушений позволяет повысить эффективность проводимого лечения.
Для практического применения оценки болевого синдрома разработан
диагностический прибор, позволяющий определять триггерные точки и
регистрировать порог болевой чувствительности.
Разработан и апробирован в процессе лечения заболеваний позвоночника у больных вертеброгенными торакалгиями способ биодинамической коррекции, обеспечивающий релаксацию и улучшение микроциркуляции тонически напряженных и дегенеративно измененных мышц.
По результатам работы и катамнестических наблюдений установлена целесообразность и эффективность применения разработанного комплексного метода с использованием мануальной терапии и рефлексотерапии при лечении больных с вертеброгенными торакалгиями.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Вертеброгенные торакалгий характеризуются развитием рефлекторных
миосклеротомных и рефлекторных отраженных торакалгий, проявляемых в виде
различных клинических синдромов: мышечно-тонического, дистрофического и
вегетативно-ирритативного висцерального.
2. Схема комплексного обследования больных с вертеброгенными
торакалгиями, включающая вертебро-неврологическую диагностику,
инструментальные и электрофизиологические методы исследования, а также
использование шкал для оценки боли, нарушений сна и депрессивных расстройств, является эффективной для выявления патологических изменений при данном заболевании.
3. Наличие длительного болевого синдрома провоцирует продолжительные инсомнические и аффективные нарушения у больных с вертеброгенными торакалгиями.
4. Комплексная методика лечения вертеброгенных торакалгий с применением
мануальной терапии и рефлексотерапии приводит к более раннему, стойкому и
выраженному регрессу неврологической симптоматики, анальгетическому
эффекту, нормализации сна и эмоциональных расстройств у пациентов.
5. Применение комплексного метода лечения больных с вертеброгенными
торакалгиями, включающего мануальную терапию и рефлексотерапию, позволяет
достоверно повысить эффективность проводимого курса, сократить сроки
нахождения в стационаре и увеличить продолжительность достигнутой ремиссии.
Внедрение результатов работы
Материалы исследования доложены на заседаниях Московского общества рефлексотерапевтов и мануальных терапевтов в 2008, 2009,2010 гг.; на научно-практических конференциях кафедры рефлексологии и мануальной терапии РМАПО в 2005, 2008, 2009, 2010 гг.; на конференции, посвященной 50-летию рефлексотерапии и 25-летию мануальной терапии в СССР и России, г. Москва, 2006 г.; на конференции, посвященной 80-летию ГКБ № 79 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2009 г.
Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для определения местонахождения триггерных точек и регистрации порога болевой чувствительности» (№ 95518 от 10.07.2010 г.).
Разработан и апробирован способ биодинамической коррекции в процессе диагностики и лечения заболеваний позвоночника у больных вертеброгенными торакалгиями (приоритетная справка Роспатента РФ №2010126265(037478) от 29.06.2010 г.).
Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры рефлексологии и мануальной терапии РМАПО.
Разработанные методики лечения внедрены в лечебную практику трех неврологических отделений ГКБ имени СП. Боткина, отделения общей неврологии ГКБ № 79 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Личный вклад автора
Автором лично проведены обследование, клиническое наблюдение в динамике и оценка эффективности комплексного метода лечения, включающего мануальную терапию и рефлексотерапию, 134 больных с вертеброгенными торакалгиями. Самостоятельно разработана схема обследования больных с вертеброгенными торакалгиями; создан прибор миоалгезиметр; изучена с помощью тестов динамика показателей выраженности боли, инсомнических, аффективных нарушений. Разработан и практически применен в процессе лечения способ биодинамической коррекции заболеваний позвоночника.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральной научно-практической конференции кафедры неврологии РМАПО и кафедры рефлексологии и мануальной терапии РМАПО 09.02.2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 129 страниц печатного текста, 25 таблицы, 9 рисунков. Библиографический указатель включает 204 работы (117 отечественных и 87 иностранных источников).
Клинические проявления неврологических синдромов у больных вертеброгенными торакалгиями
Глубокие теоретические исследования в области патологических функциональных систем были проведены Г.Н. Крыжановским в 1980-1987 годах. Он определил, что при длительной ноцицептивной афферентации спинальных структур возникает устойчивая деполяризация нейронов и происходит угнетение тормозных реакций в структурах центральной нервной системы. Важным выводом рассматриваемой теории является заключение о том, что во время развития патологического процесса в задних рогах спинного мозга снижается число опиатных рецепторов и опиоидных пептидов. В результате этого происходит дефицит тормозных реакций, а это, в свою очередь, способствует развитию в первичной ноцицептивной спинальной структуре патологически усиленного возбуждения, который образует сильный анормальный поток импульсов. Данная реакция импульсов активирует ретикулярные, стволовые и мезэнцефалические образования, ядра таламуса, кору головного мозга, лимбические структуры, нарушает их нормальную работу и вовлекает в патологические реакции, проявляющиеся в сенситизации ноцицептивных нейронов супраспинальных структур мозга, увеличивая тем самым их возбуждение и реактивность как к болевым, так и к не болевым стимулам. Происходящие в результате данного процесса пластические изменения объединяют гиперактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию патологическую функциональную алгическую систему с образованием детерминанты, результатом деятельности которой является болевой синдром. Детерминанта - это основное звено, которое является развитием патологического состояния, а клинически это проявляется различной неврологической симптоматикой, и при отсутствии адекватного лечения ведет к хроническим процессам данной патологии [64, 65, 143, 165].
В результате происходящего раздражения или компрессии спинальных структур возникает афферентная импульсация в ноцицептивных структурах головного мозга (гипоталамическая область, ретикулярная формация, кора головного мозга), которая оценивается больным в виде боли и способствует образованию патологической функциональной системы, включающей детерминанту; а также сопровождается формированием патологически измененного двигательного стереотипа, задача которого состоит в функционировании без имеющегося дискомфорта, что возможно лишь при блокировании пораженного ПДС [69, 149, 200]. В результате этого сформировавшаяся патологическая функциональная система обуславливает прямое патогенное воздействие на деятельность организма, чем существенно отличается от физиологической, деятельность которой, как отмечал П. К. Анохин, имеет приспособительное значение и всегда циклически избирательно объединяет специальные центрально-периферические образования [3].
Известно, что существует общая система болевой чувствительности, включающая ноцицептивную и антиноцицептивную системы. Деятельность структур ноцицептивной системы контролируется антиноцицептивной системой. Регулирующая деятельность антиноцицептивной системы осуществляется различными нейрофизиологическими и нейрохимическими механизмами. Таким образом, основными и наиболее изученными механизмами антиноцицептивной системы являются: опиоидный, серотонинергический и адренергический.
Важным свойством опиоидного механизма эндогенной антиноцицептивной системы является поддержание и функциональное регулирование генетически заданного порога болевой чувствительности с помощью опиоидных пептидов: эндорфинов и энкефалинов. Эндорфины уменьшают болевую чувствительность не только за счет угнетения активности ноцицептивных структур, но и за счет активации антиноцицептивных. Энкефалины приводят общее угнетение реакций структур ЦНС на воздействующие стимулы (ноцицептивные). Опиоидная система является "ограничителем" возбуждения по отношению к любой афферентации [34,57,71,142,202].
Важные исследования в этой области проведены американскими учеными G. К. Aghajanian et al. (1978) и R. Stembach et al. (1976), которые показали, что в организме человека имеется определенный уровень серотонина, а снижение его приводит к гипералгезии. Серотонинергическая регуляция отличается от опиоидного механизма тем, что она связана с функциями центрального серого околоводопроводного вещества и ядрами шва ствола мозга. Между опиоидным и серотонинергическим механизмами антиноцицептивной системы наблюдается определенный синергизм действия, что говорит о сходстве их функций в регуляции болевого порога. Однако имеется существенная особенность: серотонинергические нервные клетки тормозятся в ответ на ноцицептивный раздражитель, в отличие от энкефалинергических нейронов, и не выполняют роль "ограничителя" ноцицептивной афферентации.
Следует отметить, что адренергический механизм регуляции болевой чувствительности связан с активацией эмоциогенных зон ствола мозга и гипоталамуса. Фазический характер данного механизма помогает организму быстро изменять пороги болевой чувствительности, что имеет важное приспосабливающее значение. Известно, что положительное эмоциональное состояние оказывает антиноцицептивное влияние через опиоидный и адренергический механизмы регуляции, в то время как при различных депрессивных состояниях наблюдается снижение серотонина в плазме крови, что приводит к снижению порога болевой чувствительности [57,141].
Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника
Для верификации диагноза, оценки морфологического и функционального состояний костных структур, а также в целях исключения переломов и неопроцессов позвоночника всем пациентам проводили рентгенографию грудного отдела позвоночного столба. Исследование проводилось в стандартных проекциях (прямой и боковой). На рентгенограммах позвоночника определялись смещения тел позвонков, физиологические изгибы (кифоз грудного отдела позвоночника), сколиоз, оценивались дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного столба: изменение высоты межпозвонковой щели, снижение высоты межпозвонкового диска, субхондральный склероз, краевые пролиферации на замыкательных пластинках, остеофиты, спондилез, деформирующий артроз дугоотростчатых суставов, аномалии развития, наличие грыж Шморля [82, 117].
Оценка степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений проводилась по критериям Зекера (1952) [23, 117]: I степень - незначительные изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах; II степень - локальные вертебральные деформации, незначительное снижение высоты диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы; III степень — выраженные локальные вертебральные деформации, значительное снижение высоты межпозвонкового диска, выраженные передние и задние экзостозы; IV степень - значительно выраженный остеохондроз позвоночника с сужением межпозвоночных отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади, в сторону позвоночного канала.
При оценке рентгенограмм учитывались следующие критерии: начальные признаки остеохондроза, выраженные признаки остеохондроза и деформирующего спондилеза, деформирующий артроз, анкилозирующий спондилоартрит, признаки перенесенных в прошлом травм позвоночника, признаки аномалий развития, сочетание указанных признаков.
Магнитно-резонансную томографию грудного отдела позвоночника проводили на аппаратах "Vectra " (США) и "Образ " (Россия) с напряжённостью магнитного поля 1,5 Тл. Исследования проводили в режимах ТІ и Т2 - взвешенных изображений в сагиттальной (вертикальной) и аксиальной (горизонтальной) проекциях. При МРТ отчетливо визуализируются задняя и передняя продольные связки, позвоночный канал, межпозвонковые диски, сосуды, спинной мозг с высокой контрастностью между белым и серым веществами. Анализ состояния в сагиттальной плоскости давал общее представление о структурах исследуемого участка позвоночного столба и позволял определить уровень поражения. При исследовании грудного отдела позвоночника рекомендуется рассматривать шестой шейный и первый поясничный позвонки, что позволяет более полно различать структурные элементы позвоночника и спинного мозга. Анализ аксиальных проекций давал возможность установить вид грыжи (медианная, парамедианная, задне-боковая), размеры, расположение, степень перекрытия спинномозгового канала, степень сдавления дурального мешка и спинномозговых корешков.
Кроме того, МРТ исследование грудного отдела позвоночника позволяло судить о размере спинномозгового канала на грудном уровне. Передне-задний размер спинного мозга составляет около 6 мм, дурального мешка — 9 мм (за исключением уровня Thlh2, где он равен порядка 10-11 мм) [5, 115, 117].
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось на основе измерения АД, ЧСС, ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. АД и ЧСС измеряли в начале и в конце проведения каждого лечебного сеанса. В соответствии с рекомендациями ВОЗ за артериальную гипертензию принимали АД, превышающее значение 140/90 мм рт. ст.
Запись ЭКГ проводилась всем пациентам, и её осуществляли в 12-ти общепринятых отведениях в положении лёжа на спине при первичном осмотре и на 10-ый день после начала лечения на электрокардиографе фирмы SHILLER CS-200 (США). Анализ ЭКГ проводили независимо от данных остальных исследований.
Дифференциальная диагностика между вертебрально-кардиальным синдромом и коронарной патологией выполнялась с использованием данных ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, которая проводилась на аппарате «ИКАР» с 3-канальным записывающим устройством. Проводился анализ основных параметров: вариабельности интервала R-R, стандартного отклонения от этой величины с оценкой регуляции и выявления ведущего звена вегетативной нервной системы, различных нарушений ритма и проводимости, частоты сердечных сокращений, смещения сегмента ST. В заключение протокола ЭКГ - Холтер мониторирования вносились эпизоды ишемии миокарда, нарушения проводимости, ритма, пароксизмы тахикардии и брадикардии. Данное исследование проводилось в целях исключения острой сердечно-сосудистой патологии, в том числе инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, расслаивающейся аневризмы аорты и др.
Важным критерием в клинике неврологических проявлений при вертеброгенных торакалгиях является оценка болевого синдрома, которая важна при изучении динамики заболевания, психо-эмоционального фона больного и оценки эффективности различных видов консервативного лечения.
Для оценки боли применяли визуально аналоговую шкалу (ВАШ) [Кузьменко В.В., Фокин В.А., Мартис Э.Р. (1986)]; ее применяли всем пациентам в начале лечения, на 5-й, 10-й дни и по окончании курса лечения. Визуально аналоговая шкала представляет собой 10-сантиметровую горизонтальную линию, на которой через каждые 2 см нанесены деления с соответствующими "опорными " словами: до 3 см - "слабая боль", от 3 до 5 см - "умеренная", от 5 до 7 см -"сильная", от 7 до 9 см - "сильнейшая", от 9 до 10 см -"невыносимая".
Данные инструментального обследования
Рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника было проведено всем наблюдаемым больным. Основной целью данного исследования являлось определение морфологического и функционального состояний всех элементов изучаемого отдела позвоночного столба. Анализ структурных и функциональных рентгенограмм грудного отдела позвоночника позволил выявить характер статики, динамики и видимых морфологических изменений исследуемого отдела.
Проведенное рентгенологическое обследование позволило диагностировать у пациентов степень дистрофических изменений и уровень поражения грудного отдела позвоночника, что, как видно из диаграмм - рисунок 5, способствовало проведению более точной дифференциальной диагностике генеза вертеброгенных торакалгий.
Данные рентгенологических исследований грудного отдела позвоночника у больных с вертеброгенными торакалгиями (по Зекеру) Из общего числа наблюдаемых пациентов (134 больных) было выявлено, что рентгенологические изменения, соответствующие П-й степени по Зекеру, преобладали у 67 пациентов (50%). По рентгенограммам у 34 пациентов (25,4%) диагностирована I степень дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, у 31 пациента (23,1%) - III степень, а у оставшихся 2-х пациентов (1,5%) отмечалась IV степень.
Анализ приведенных материалов свидетельствует, что в числе наиболее часто встречающихся рентгенологических признаков выявлялся субхондральный склероз - у 96 больных (71,6%), что является приспособительной реакцией организма на функциональную нагрузку позвоночника. Снижение высоты межпозвонкового диска является одним из первых рентгенологических признаков, указывающих на наличие дегенеративно-дистрофического процесса в ткани диска, что отмечалось у 61 больного (45,5%). Образование небольших краевых костных разрастаний - остеофитов обусловлено компенсаторной приспособительной реакцией, возникающей в результате изменения нагрузки на тело позвонка. Остеофиты распространяются вдоль нескольких позвонков, что выявлено у 66 больных (49,3%). Грудной сколиоз был выявлен у 57 больных (42,5%); деформирующий спондилез представлен рентгенологически костными разрастаниями, окружающими МПД на уровне одного, реже - двух ПДС. В случаях прогрессирования спондилез приводит к постепенному формированию костного блока, что выявлено у 37 больных (27,6%); спондилоартроз указывает на дегенерацию суставных хрящей, что выявлено у 22 больных (16,4%); хрящевые узлы тел позвонков грыжи Шморля отмечены у 15 больных (11,2%). Признаки дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника приведены в таблице 9.
Согласно приведенным на диаграмме материалам (рисунок 6), у большинства пациентов поражение отмечалось одновременно в двух-трёх позвоночно-двигательных сегментах. Кроме этого, преобладало частое определение функциональных блокад в области шейно-грудного перехода /С7-ТЫ/. Проведенные исследования позволяют заключить, что сглаженность грудного кифоза способствует развитию функциональных блокад в верхне-грудном отделе позвоночника /Th3h4/ и не способствует их образованию на уровне /Th5h6/. При наличии выраженного грудного кифоза формируются функциональные блокады в шейно-грудном отделе позвоночника /C6h6/.
Локализация дегенеративно-дистрофических изменений в грудном отделе позвоночника у больных с вертеброгенными торакалгиями Наиболее распространёнными признаками рентгенологических дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, как выявлено в процессе исследований, являются: субхондральный склероз, остеофиты, снижение высоты межпозвонкового диска. Наиболее часто локализация дегенеративно-дистрофических изменений отмечалась на уровне /С7-ТЫ/, /Th3h4/, /Th4h5/, /Th5h6/ ПДС.
Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника была проведена 38-и больным. Основной целью этого исследования являлась визуализация позвоночного канала, задней и передней продольной связок, межпозвонковых дисков, сосудов, спинного мозга и нервных корешков. Это исследование способствует более точному определению уровня поражения грудного отдела позвоночника, позволяет определить вид и размер грыжи, степень перекрытия спинно-мозгового канала и спинно-мозговых корешков.
В проведенных исследованиях признаки изменения диска отмечены у 30 больных (78,9%). При прогрессировании дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках появлялись грыжевые выпячивания.
Анализ таблицы 10 показывает, что задние медианные грыжи определялись у 6-ти пациентов (15,8%), а левосторонние парамедиальные грыжи - у 7-й пациентов (18,4%). Также у больных выявлены малые и средние грыжи МПД. В зависимости от величины грыжи МПД подразделяются на малые - до 3 мм, средние - от 3 до 6 мм и большие - более 6 мм. Сужение позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, по данным МРТ, отмечено у 7-й пациентов (18,4%).
Рефлексотерапевтические методы лечения больных вертеброгенными торакалгиями
Состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Конституция -нормостеник. Со стороны органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы патологии не выявлено. Область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца не расширены. При аускультации соотношение тонов сердца правильное, шумов нет. ЧСС 76 уд/мин. Тоны сердца приглушены АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание свободное.
Неврологический статус: Сознание ясное. Снижен фон настроения, подавлен, ночью стонет, не может уснуть из-за боли. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. Менингиальных симтомов нет. Со стороны черепно-мозговых нервов отмечается легкая асимметрия носогубных складок. Объём движений в конечностях полный, мышечный тонус в конечностях симметричный, мышечная сила 5 баллов. Отмечалось усиление грудного кифоза, сколиоз грудного отдела позвоночника, асимметрия стояния по горизонтальной линии остей лопаток. Движения в грудном отделе ограничены из-за болей в правой половине грудной клетки. При пальпации паравертебральных точек, остистых отростков выявлялась локальная болезненность на уровне остистых отростков и паравертебральных точек Th3h6 позвонков. Активные движения на уровне грудного отдела позвоночника болезненны, при движениях лопаткой определяется характерный хруст в области её верхнего угла, слышимый на расстоянии. Дефанс мышц спины. Сухожильные рефлексы с рук D=S, средней живости. Гипестезия Th3h5 справа. В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет удовлетворительно. Память, праксис, гнозис не нарушены. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Симптомы натяжения отсутствуют. При мануальном обследовании выявлены органические блоки атланто-окципитального сочленения и суставов шейно-грудного перехода, функциональные блоки сегмента Th3h5.
Данные лабораторного и функционального исследований. Общий анализ крови без патологии. Общий анализ мочи без патологии.
Биохимическое исследование сыворотки крови: альбумин - 40, белок - 72, мочевина - 5,6, креатинин - 86,4, мочевая кислота - 310, холестерин - 5,5, ACT - 22, АЛТ -16, CRP - 12, ревматоидный фактор - 4, глюкоза - 5.0. ЭКГ: синусовая тахикардия 92 удара в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Рентген лёгких: Пневмосклероз. Эмфизема лёгких.
При рентгенографии грудного отдела позвоночника определяется: сколиоз верхнее-грудного отдела позвоночника, усилен грудной кифоз. Снижение высоты дисков Th3h4, Th4h5, Th5h6. Субхондральный остеосклероз, остеофитоз. МРТ грудного отдела позвоночника - распространенный остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз грудного отдела позвоночника. (Приложение №3).
Больной консультирован нейрохирургом: рекомендовано проведение консервативной терапии; консультирован терапевтом: Гипертоническая болезнь Пт., средний риск. Пневмосклероз. Эмфизема лёгких.
При поступлении проводилась оценка интенсивности болевого синдрома при помощи (ВАШ), которая составила 8 баллов; инсомнические нарушения при помощи (АБОСХС) составили 12 баллов; аффективные нарушения при помощи шкалы депрессии Бека составили 12 баллов.
Клинический диагноз: Дорсопатия. Поражение межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника с радикулопатией. Лопаточно-реберный синдром. Мышечно-тонический, болевой синдромы. Деформирующий спондилез. Спондилоартроз. Гипертоническая болезнь II т., ср. риск. Пневмосклероз. Эмфизема лёгких.
Больному проведен следующий курс лечения: соблюдение постельного режима в первые 4 дня. Различные виды рефлексотерапии: поверхностная иглотерапия, корпоральная иглотерапия, микроиглотерапия, вакуумный (баночный) массаж, больной был корсетирован, фармакотерапия (баралгин при болях, витамины В1, В12, рениприл), биодинамическая коррекция. На 5-й день значительно уменьшился болевой синдром, улучшился эмоциональный фон, нормализовался сон. На 10-й день лечения появилось ощущение лёгкости во всём теле, выполнялись повороты туловища, движения не вызывали болезненных ощущений. По данным ЭКГ: без отрицательной динамики. Биохимическое исследование сыворотки крови: CRP - 6, ревматический фактор - 65.
При анализе данных болевого опросника ВАШ уровень боли у пациента а по окончании курса лечения составил - 1 балл, при выписке нормализовался сон и составил - 26 баллов. Эмоциональный фон нормализовался и составил - 7 баллов.
Курс комплексной терапии проводился в течение 12 дней. Болевой синдром купировался, и пациент была выписан к труду.
По окончании курса стационарного лечения пациенту с целью профилактики было рекомендовано: рациональное питание - предупреждение и уменьшение перегрузок опорно-двигательной системы (правильно вставать, поднимать тяжести), лечебная физкультура; при необходимости: ношение ортопедического корсета, формирование оптимального двигательного стереотипа (стараться избегать провоцирующих движений), избегать переохлаждений, по возможности соблюдение душевного комфорта; диета №12. Проведение 1-2 раза в год профилактического курса лечения с обязательным включением мануальной терапии и рефлексотерапии. Таким образом, по результатам проведенного курса отмечалась положительная динамика в процессе комплексного лечения с применением МТ (БК) и РТ. Катамнестическое наблюдение за больным К. в течение 18 месяцев показало уменьшение болевых приступов до одного за 12 месяцев, снижение их интенсивности и продолжительности.
