Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре патологии периферической нервной системы пояснично-крестцовые радикулопатии (ПКР) занимают ведущее место и составляют до 70% больных, обращающихся к врачу в амбулаторно-поликлинических условиях (Лабзин Ю.А., 1974; Антонов И.П., 1983; Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев Н.С., 2001). Медико-биологическая и медико-социальная значимость вертеброневрологических заболеваний исключительно велика, так как ПКР является наиболее частым заболеванием, ведущим к ограничению трудоспособности у лиц моложе 45 лет
(Антонов И.П., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 1990; Герасимова М.М., Базанов Г.А., 2003). В настоящее время, наряду с механической и мультифакториальной теориями, теория аутоиммунных механизмов развития остеохондроза позвоночника (ОП) и ПКР по-прежнему является перспективной и актуальной (Антонов И.П., Недвездь Г.К., 1981; Верес А.И., 1982; Веселовский В.П., 1991; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 1995; Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2001; Герасимова М.М. и соавт., 2003-2005). Поиски закономерностей между клиническим течением ПКР, нейрофизиологическими и нейровизуализирующими показателями состояния периферической нервной системы и уровнем образования антител (АТ) к собственным тканям организма представляют как теоретический, так и практический интерес.
Исследование боли - одного из наиболее частых патологических симптомов ПКР - должно включать в себя оценку возможности переносимости болевых ощущений и способности больных справляться с болевой проблемой; влияние болевого синдрома на социальную адаптацию и жизнедеятельность пациента с учетом его субъективного мнения о собственном состоянии и проводимом лечении (Карих Т.Д., 1990; Мушкин Ю.А. и соавт., 2000; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Roland M.O., Morris R., 1983; Stratford P.W., Binkley J.M., 1997). Поиск новых способов диагностики и лечения ОП с его неврологическими проявлениями является актуальной проблемой современной вертеброневрологии, так как многообразие вариантов течения заболевания и связанные с этим различия патогенеза болевого синдрома значительно затрудняют выбор адекватного, патогенетически обоснованного, комплексного лечения, а частота стойких ремиссий и особенно выздоровления невелика, несмотря на существование традиционных, ''стандартных'', схем лечения (Лукачер Г.Я., 1985; Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 1991; Ситель А.Б., 1991; Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2001).
В доступной литературе отсутствуют четкие данные об особенностях применения нейропротекторных препаратов (НПП) при ПКР в зависимости от этиологии и тяжести течения. При этом такие ценные свойства НПП, как стимуляция репаративных процессов, антиоксидантная, противосудорожная и мембраностабилизирующая активность, а также отсутствие побочных эффектов (кроме индивидуальной непереносимости), позволили бы воздействовать на основные патогенетические механизмы ПКР и способствовать улучшению результатов лечения данной категории больных.
Эти предпосылки и рассуждения были положены в основу предпринятого нами специального исследования.
Улучшить результаты лечения больных пояснично-крестцовой радикулопатией путем дифференцированного подбора оптимальных вариантов патогенетической комплексной терапии с использованием нейропротекторных препаратов при динамическом клинико-инструментальном контроле.
-
Изучить особенности исходного клинико-неврологического статуса с использованием основных и дополнительных клинических методик и разработать способ балльной оценки вертебральных и экстравертебральных симптомов ПКР.
-
Исследовать показатели гуморального иммунитета в сыворотке крови (антитела к коллагену и миелопероксидазе) и выяснить наличие взаимосвязи уровня указанных АТ с формированием двигательных нарушений и тяжестью течения ПКР.
-
Провести клинико-нейровизуализационные параллели между формированием периферического дистального пареза нижних конечностей и размером, локализацией и направлением выпячивания межпозвонкового диска.
-
Проследить особенности поражения спинномозговых корешков и периферических нервов при ПКР (по данным ЭНМГ) в зависимости от наличия периферического дистального пареза нижних конечностей, оценить динамику восстановления утраченных функций.
-
Оценить эффективность применения нейропротекторной терапии по уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшению жизнедеятельности и социальной адаптации, восстановлению функции спинномозговых корешков и периферических нервов у больных ПКР.
Впервые использованный интегральный показатель на основе анализа интенсивности боли (средний балл интенсивности боли) по визуальной аналоговой шкале в зависимости от повседневной двигательной активности пациентов позволяет провести наиболее адекватную оценку болевого синдрома в динамике.
Показано, что использование усовершенствованного способа клинической диагностики ПКР в виде ''Суммарной клинической шкалы балльной оценки вертеброневрологических симптомов'' позволяет более объективно судить о выраженности основных вертебральных и экстравертебральных симптомов при катамнестическом наблюдении за больными. Показатели шкалы могут выступать как важные дополнительные или даже самостоятельные критерии эффективности проведенного лечения.
Впервые установлено, что взаимосвязь между формированием периферического дистального пареза мышц нижних конечностей у больных ПКР и уровнем АТ к миелопероксидазе (МПО) и коллагену отсутствует. Неуклонное снижение уровня АТ к МПО в зависимости от давности заболевания может служить показателем давности развития патологического процесса и стать одним из объяснений снижения частоты ПКР в пожилом и старческом возрасте при прогрессировании ОП.
Отмечено, что формирование периферического дистального пареза нижних конечностей происходит при наличии одиночных грыж и протрузий (по данным КТ и МРТ), имеющих значительный размер (4-5 мм и более), с преимущественной локализацией на уровнях L4-L5 и L5-S1 и парамедианным направлением заднебокового выпячивания МПД. Компрессия передней стенки дурального мешка выпячиванием МПД и нарушение ликвородинамики у пациентов с парезом встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у больных с рефлекторными и чувствительными нарушениями.
Установлено, что у больных ПКР при отсутствии двигательного дефицита клинически, по данным ЭНМГ выявляются признаки демиелинизации не только спинномозговых корешков, но и периферических нервов. При этом впервые отмечено, что формирование периферического дистального пареза нижних конечностей возникает при аксонально-демиелинизирующем поражении периферических нервов, в спинномозговых корешках преобладают процессы демиелинизации. При ПКР вторичное поражение аксонов большеберцового нерва характеризуется более значительным поражением, чем малоберцового.
Дифференцированное применение нейропротекторных препаратов в составе комплексного лечения у больных ПКР, способствуя ускорению восстановления функции спинномозговых корешков и периферических нервов, позволяет значительно уменьшить выраженность болевого синдрома и степень социальной дезадаптации, улучшить основные аспекты жизнедеятельности пациентов, снизить уровень аутоантител к коллагену и миелопероксидазе, достигнуть большей стойкости положительного эффекта по сравнению с эффективностью ''традиционных'' методов лечения.
Показана необходимость комплексного клинико-инструментального обследования больных ПКР с обязательным использованием стимуляционной ЭНМГ и нейровизуализирующих методик (КТ, МРТ).
Усовершенствован способ клинической балльной оценки вертебральных и экстравертебральных симптомов ПКР, позволяющий объективизировать и формализовать полученные данные клинического наблюдения (Удостоверение о рационализаторском предложении № 2692 от 26 июня 2006 г.). Данный способ может применяться для оценки тяжести течения и оценки эффективности проводимой терапии при ПКР.
Сведения об уровне АТ к МПО могут учитываться при экспертизе срока давности ПКР.
Предложен патогенетически обоснованный способ лечения и вторичной профилактики обострений при ПКР, основанный на системном нейропротекторном воздействии и направленный на оптимизацию условий восстановления функции пораженных спинномозговых корешков и периферических нервов. Применение НПП существенно повышает эффективность лечения и уменьшает частоту обострений ПКР.
-
Использование усовершенствованного способа клинической диагностики ''Суммарной клинической шкалы балльной оценки вертеброневрологических симптомов'' позволяет более объективно судить о выраженности основных вертебральных и экстравертебральных симптомов ПКР при катамнестическом наблюдении за больными. Показатели шкалы могут выступать как важные дополнительные или даже самостоятельные критерии эффективности проведенного лечения.
-
Количество АТ к миелопероксидазе у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями служит определенным тестом давности развития патологического процесса, но взаимосвязь между формированием периферического дистального пареза нижних конечностей у больных ПКР и уровнем АТ к миелопероксидазе отсутствует.
-
Включение нейропротекторных препаратов в состав комплексной терапии больных с ПКР способствует ускорению восстановления функции спинномозговых корешков и периферических нервов, позволяет значительным образом уменьшить выраженность болевого синдрома и степень социальной дезадаптации, улучшить основные аспекты жизнедеятельности пациентов, снизить уровень аутоантител к коллагену и миелопероксидазе, сопровождается большей стойкостью достигаемого положительного эффекта по сравнению с эффективностью ''традиционных'' методов лечения.
Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения ММУ ГКБ № 9 г. Саратова и неврологического отделения ''Клинической больницы № 3'' СГМУ.
Материалы исследования доложены и обсуждены на съездах, научно-практических конференциях и других научных форумах, в том числе на научно-практических конференциях СГМУ ''Молодые ученые - здравоохранению региона'' (Саратов, 2003, 2004, 2005 гг.); научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона (Киров, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); Первом Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2006 гг.); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006). Осуществлялось участие в конкурсе на лучшую научную и научно-практическую работу по применению препарата «Мексидол» в клинической практике в рамках международного конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006); в конкурсе молодых ученых и специалистов Фонда «Молодой Гиппократ» «Пептидные препараты - препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2006).
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 – в реферируемом журнале, 5 – в центральной печати, 1 – в иностранной.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 192 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), четырех глав результатов собственных исследований (главы 2–5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (186 отечественных и 80 зарубежных источников), приложений. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 40 рисунками.
