Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Понятие о неспецифических люмбалгиях 11
1.2.Современные и исторические представления об этиопатогенезе 12
1.3. Факторы риска и психосоциальные аспекты патологии 19
1.4. Методы лечения ноцицептивных болей в спине 21
1.4.1. Чрескожная электронейростимуляция: теории механизма действия, современные представления об эффективности 23
1.4.2. Светотерапия: опыт применения, уровень доказательности, роль оксида азота в механизме действия 33
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ТИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 39
2.1. Объект исследования 39
2.2. Критерии включения и исключения из исследования 40
2.3. Описание методов лечения, рандомизации и ослепления 41
2.4. Методы исследования 47
2.5. Методы статистической обработки 54
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО И ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 56
3.1 .Общая характеристика больных, клинико-психологическое исследование 56
3.2. Качество жизни и уровень нетрудоспособности 60
3.3. Взаимодействие медико-социальных факторов 62
3.3.1. Влияние производственных факторов 62
3.3.2. Анализ двигательного режима и применяемых методов лечения...66
3.3.3. Нейро-ортопедические показатели 79
3.3.4. Курение 90
3.3.5. Влияние материнства на болевой синдром в нижней части спины...93 3.4. Заключение 95
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ 97
4.1. Характеристики групп и результаты измерений до начала терапии.. .97
4.2. Динамика болевого синдрома в процессе терапии в группах в зависимости от типа лечения 103
4.3. Динамика уровня нетрудоспособности и психологического статуса.. 113
4.4. Заключение 117
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ ОКСИДА АЗОТА В КРОВИ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ ДО И ПОСЛЕ СВЕТОТЕРАПИИ 119
ОБСУЖДЕНИЕ 127
ВЫВОДЫ 135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 137
ПРИЛОЖЕНИЯ 156
- Понятие о неспецифических люмбалгиях
- Объект исследования
- .Общая характеристика больных, клинико-психологическое исследование
Введение к работе
Актуальность проблемы
Неспецифические боли в нижней части спины (БНЧС) одна из наиболее частых причин обращения к врачу в современном обществе как в России, так и во всем мире [23,37,41,81,86,110,103]. Почти 2/3 пациентов с люмбалгиями представлены лицами трудоспособного возраста и около 30% населения развитых стран страдает от хронических болей в спине [37,62,64,86,92,98,102,103,110,111,124]. Существенные прямые и косвенные материальные затраты, связанные с временной потерей трудоспособности и оплатой лечения, делают БНЧС не только медицинской, но и серьёзной социально-экономической проблемой. Люмбалгии являются четвертым наиболее дорогим заболеванием, после стенокардии, гипертензии и сахарного диабета [75,81, 82,165]. Стоимость лечения пациентов с болями в спине в США сопоставима с затратами, идущими на лечение болезней сердца, рака и СПИДа [86,92,102].
Список предложенных методов лечения больных с неспецифическими люмбалгиями огромен, однако все они нуждаются в оценке соотношения эффективности, побочных действий и цены. По данным Шведского совета по оценке технологий в здравоохранении (2003), 0,2 % всех мировых исследований посвящены болям в спине, но только 4% из них являются контролируемыми и рандомизированными, и соответствующими современным требованиям [81]. Уровень доказательности для многих видов лечения, широко используемых в повсеместной неврологической практике в поликлиниках и стационарах Республики Башкортостан (РБ), все еще остается низким [64,81,92,93,100,104,115,116,138,141,157,158,161,162]. Поэтому необходимость дальнейших исследований высокого качества не представляется спорной.
Исследования эмоциональных нарушений, качества жизни и факторов, влияющих на них у больных с люмбалгиями, поможет в разработке путей оптимизации лечения и профилактики данной патологии в Республике Башкортостан.
Цель работы: изучить клинико-психологический и биохимический профиль, качество жизни, уровень нетрудоспособности больных с неспецифическими люмбалгиями и динамику изучаемых показателей в процессе комплексного лечения с использованием светотерапии, чрескожной динамической электронейростимуляции и без них.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических характеристик, качества жизни, уровень нетрудоспособности и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с неспецифическими люмбалгиями и оценить влияние медико-социальных факторов на эти показатели.
Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения для редукции болевого синдрома нижней части спины в зависимости от включения в него курсов облучения поляризованным, неполяризованным видами света, чрескожной электронейростимуляции или плацебо с использованием протокола, критериев и рекомендаций Кохрановской спинальной группы.
В сравнительном аспекте оценить уровень оксида азота в крови у здоровых лиц и больных с неспецифическими люмбалгиями, изучить изменения концентрации оксида азота (NO) под влиянием светового воздействия.
Новизна исследования:
Впервые в России проведено рандомизированное плацебоконтролируемое исследование для оценки сравнительной эффективности динамической электронейростимуляции (ДЭНС) и светотерапии в комплексном лечении пациентов с неспецифическими люмбалгиями. Показано значимое превосходство результатов воздействия динамической электронейростимуляции и светотерапии в виде быстрого и выраженного регресса боли и нетрудоспособности над результатами воздействия плацебо, что исключает только психотерапевтический эффект данных процедур.
Выявлены корреляционные взаимодействия уровня боли при неспецифических люмбалгиях с весом больных, количеством родов и беременностей у женщин, уровнем нетрудоспособности.
Впервые показан NO-синтезирующий эффект 7-дневного курса светотерапии у больных с неспецифическими люмбалгиями и здоровых лиц, наиболее выраженный при применении неполяризованного света. Повышение уровня N0 в крови, который является сосудорасширяющим фактором, должно благоприятно влиять на кровоток в околовертебральных структурах, что дало патогенетическое обоснование использования этого метода при болях в спине.
Практическая значимость:
Разработан и апробирован алгоритм исследования, позволяющий улучшить качество проводимых в республике научных испытаний, посвященных оценке эффективности лечения пациентов с неспецифическими болями в нижней части спины.
Исследованием продемонстрирована эффективность динамической электронейростимуляции и видимого полихроматического и инфракрасного света при комплексном лечении больных с люмбалгиями, что расширит показания к их применению в практическом здравоохранении. Дано патогенетическое обоснование целесообразности использования светового воздействия.
В ходе исследования установлен высокий уровень эмоциональных нарушений, свойственных больным с болями в нижней части спины, поэтому является перспективным использование психотерапевтической помощи, в том числе рациональной психотерапии, проводимой лечащим врачом (беседы разъяснительного и убеждающего содержания).
Выявленный недостаточный процент осведомленности больных о правильном образе жизни при болях в спине свидетельствует о необходимости расширения объемов и форм просветительской работы среди пациентов (диссертантом разработан и внедрен в поликлиническую сеть г. Уфы санпросветбюллетень, посвященный вторичной профилактике болей в спине и шее для лиц, имеющих статическую нагрузку на производстве и памятка для больных).
Основные положения, выносимые на защиту:
Для больных с неспецифическими люмбалгиями характерен высокий уровень личностной тревожности, депрессии, снижение качества жизни по всем его составляющим, а их степень имеет взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.
Применение динамической электронейростимуляции и поляризованного видимого полихроматического и инфракрасного света в комплексе с базовой медикаментозной терапией и лечебной физкультурой у больных с неспецифическими люмбалгиями приводит к быстрому и стабильному, статистически значимому в отличие от плацебо-воздействий регрессу болевого синдрома и снижает уровень нетрудоспособности.
Уровни оксида азота в крови не зависят от наличия неспецифических болей в спине, не имеют значимых взаимодействий со специфическими клиническими показателями, но значимо повышаются после облучения видимым полихроматическим и инфракрасным светом.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения клиники Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), поликлиники №49 г. Уфы. Материалы работы используются на лекционных курсах и практических занятиях кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики БГМУ, в работе общества доказательной медицины Республики Башкортостан. Составлен санитарно-просветительский бюллетень, посвященный вторичной профилактике болей в спине и шее для лиц, имеющих статические нагрузки на производстве, вывешенный в поликлиниках г. Уфы (бюллетень занял первое место в конкурсе санитарных бюллетеней Республики Башкортостан).
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 70-й, 71-й, 72-й, 73-й Республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2005, 2006, 2007, 2008); на XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (Москва 2008); на 11-ом, 12-ом, 13-ом конгрессах Европейской Федерации неврологических обществ (Брюссель, Бельгия, 2008; Мадрид, Испания, 2008; Флоренция, Италия 2009); на 19-м Всемирном конгрессе неврологов (Бангкок, Таиланд, 2009). Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ: из них 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 - в иностранных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 рисунками, содержит 27 таблиц, 3 приложения и 3 клинических примера. Список литературы состоит из 169 источников: 70 -отечественных, 99 - зарубежных авторов.
Понятие о неспецифических люмбалгиях
Боль в нижней части спины (БНЧС) или люмбалгия - клинический синдром, проявляющийся дискомфортом, болевыми ощущениями, мышечным напряжением и ригидностью, локализующимися в области между нижними краями 12 ребер и нижними ягодичными складками с иррадиацией в ногу или без нее [41,81,92,100,102]. Он является второй наиболее частой после респираторных симптомов причиной обращения к врачу в развитых странах [96,104]. По данным разных авторов от 70% до 90% людей сталкиваются с БНЧС хоть раз в своей жизни. Часто она проходит самостоятельно, 90% больных выздоравливают в течение 6 недель, но в 7-10% случаев боль становится хронической [41,64,76,81,96,134]. Острой БНЧС называется, когда эпизод длится менее 6 недель, подострой - от 6 до 12 недель и хронической -более 12 недель [100,102,110]. Неспецифическая (общая) боль в спине определяется как боль, причиной которой не является какая-либо специфическая патология, такая как инфекция, опухоль, остеопороз, анкилозирующий спондилит, перелом, воспалительный процесс, радикулярный синдром, синдром конского хвоста и др. [75,88,100,109,117,127]. Этот синдром люмбалгии включен в МКБ-10 как регистрационная категория М54.5, возникает в результате воздействия механических (микротравматизации, растяжения, компрессии, воспаления околовертебральных структур) или постуральных факторов, патофизиология которых в каждом конкретном случае очень малопонятна [41,64,75,81,97,98,102]. Такой характер боли в спине -причина 85% всех люмбалгии [41,64,81,97,134]. Ежегодная заболеваемость среди взрослых колеблется от 150 до 450 на тысячу населения, причем у каждого 20-го боль в пояснице появляется впервые, в среднем треть населения ежегодно переживает эпизод, длящийся более суток. Чаще ею страдают лица трудоспособного возраста, пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 55 лет [37,62,64,86,92,98, 102,103,110]. Существенны прямые и косвенные материальные затраты, связанные с временной потерей трудоспособности и оплатой лечения, а также падение у этих пациентов качества жизни, что делает БНЧС не только медицинской, но и серьёзной социально-экономической проблемой [15,37,47,64,75,81,96,100,102, 121,134,146]. Около половины всех дней нетрудоспособности обусловлены БНЧС, причем 15% больничных длятся более 1 месяца [81,110].
В России распространенность БНЧС в течение жизни составляет 48,2%, за последний год - 31,5%, а в момент обследования - 11,5%, без существенных различий между мужчинами и женщинами. Рецидивирующий характер БНЧС отмечен у 89,5% обследованных [14,16,41,43]. Таким образом, и в России БНЧС сохраняют значение медико-социальной проблемы. Более того, особенностью начала XXI века явилось выявление БНЧС у подростков. Так, по данным литературы, БНЧС выявляются у 7-39% подростков [5,16,18,41, 62].
Объект исследования
Предпосылками для начала работы послужили данные архива клиники Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ). По этим данным за 2004 год в отделении неврологии было пролечено 1458 пациентов, из них 44,7% (п=656) составили больные с диагнозом остеохондроз (М50-М54). В I и II терапевтических отделениях было пролечено 2623 пациента, 9% (п=246) из которых был выставлен сопутствующий диагноз остеохондроз (ОХ) (сюда входят как больные с неспецифическими болями в нижней части спины (НБНЧС), так и с болями в шее, корешковыми синдромами, в том числе обусловленными грыжами дисков). При одномоментном исследовании на 13.09.2005 года в отделении неврологии находилось на лечении 60 пациентов, из них 43% (п=26) имели БНЧС. Из 116 пациентов, находившихся на лечении в I и II терапевтических отделениях на 13.09.2005 - 28% имели БНЧС (п=32). Экономические затраты неврологического отделения на лечение больных с ОХ за 2004 год составили 4204000 рублей и были сопоставимы с затратами на другие патологии (4576000 рублей) как 1:1,09. В среднем только 21% пациентов неврологического и терапевтических отделений клиники БГМУ с жалобами на боли в спине имеют НБНЧС (по данным скринингового опроса с 1.07.2007 по 1.08.2008). Что показало - изучение проблемы болей в спине является актуальным.
С целью поиска пациентов для участия в исследовании нами было опрошено более 2596 пациентов находящихся на стационарном лечении в клинике БГМУ. В исследование клинико-психологического и ортопедического статуса вошли 106 больных с неспецифическими люмбалгиями, отобранные на базе стационарного неврологического отделения клиники БГМУ. Для контроля, курвиметрия была проведена 30 добровольцам, которых не беспокоили боли в спине в течение последнего года. Курсы динамической электронейростимуляции прошли 21 человек, ее имитации — 21 человек.
Светолечение было проведено 37 больным с неспецифическими люмбалгиями и 14 здоровым добровольцам. Уровень оксида азота до лечения был исследован у 39 больных с болями в спине, и у 43 здоровых добровольцев.
.Общая характеристика больных, клинико-психологическое исследование
В анализ клинико-ортопедических и психологических особенностей больных с неспецифическими болями в нижней части спины (НБНЧС) было включено 106 пациентов, соответствующие критериям исследования. Среди них было 66 (62%) женщин и 40 (38%) мужчин. Средний возраст - 47,8±1,6 лет и не имел различий между полами (t=0,101 р=0,919). Боли беспокоили слева 19 (18%), справа 7 (6,5%) человек, симметрично с двух сторон или в центре позвоночника боль беспокоила 80 больных (75,5%). Жалобы на иррадиирование боли в ногу/ноги, ягодицы, копчик, противоположную сторону предъявляли 32 (30,2%) пациента. При осмотре очаговая неврологическая симптоматика (корешковые ирритативные синдромы, симптом Ласега) были выявлены у 22 (20,7%) больных. Признаки грыжи межпозвоночного диска при МРТ/КТ (менее 6 мм) обследовании были выявлены у 12 (11,3%) человек, спондилолистез (менее 1 см) диагностирован у 5 чел. (4,7%), застарелые переломы (не только в поясничном, но и в грудном отделе) выявлены у 3 (2,8%) человек, состояние после дискэктомии - у 3 (2,8% ) больных, разница в длине ног более 4 см у 2 (1,9%) человек, врожденные аномалии строения у 1 (0,9%) пациента. Протрузии межпозвоночных дисков были выявлены у 54 (50,9%) больных.
Пациенты были обследованы в среднем на 5,8±2,6 день лечения в стационаре. Больные описывали свои болевые ощущения как преимущественно постоянную, тупую, ноющую боль. Первый эпизод боли в своей жизни испытывали 20 человек (18,8%), ранее госпитализировались по поводу болей в спине 28 (26,4% ) больных. Среднее время с момента появления болей впервые в жизни составило 7,1±1,5 лет.
Эпизод боли был острым в 23 (22,1%) случаев, т.е. боль длилась менее 1 месяца до момента осмотра. Среди них было 15 (65,2%) женщин и 8 (34,8%) мужчин. Возраст больных этой группы составил 36,5±3,5 лет и был статистически значимо ниже, чем возраст больных с болями хронического характера (t=-3,075, р=0,003) и значимо не отличался от возраста больных с подострыми болями (t—-1,673, р=0,102). Число подострых болей, т.е. длящихся менее 3 месяцев, составило 18 (16,9%) человек (средний возраст - 49,7±3,1 лет, 8 (38,8%)) женщин). Хроническое течение или эпизод, длящийся более 3 месяцев, было у основной части пациентов - 65 (69% ) (средний возраст - 59,5 ±3,2 лет, 39 (60%)женщин). Возраст больных с подострыми болями и хроническими значимо не отличались (t=-0,936, р=0,353).
На момент осмотра уровень боли по ВАШ составил 46,4±2,7 баллов. Этот показатель имел нормальное распределение и статистически значимо не различался между группами пациентов с острыми и подострыми (t=-1,051 р=0,300), острыми и хроническими (t=-0,808, р=0,421), подострыми и хроническими (t=0,488, р=0,627) болями (табл. 5).
