Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1 1 Понятие о фармакорезистентной эпилепсии 8
1 2 Возможные причины фармакорезистентности 10
1 3 Диагностические и терапевтические трудности при
установлении фармакорезистентности 13
1 4 Клиническая и нейрофизиологическая характеристика больных
с фармакорезистенгными эпилепсиями 17
1 4 і Височная эпилепсия 17
1 4 2 Лобная эпилепсия 24
1 4 3 Эпилепсии другой локализации 26
1 5 Возможности прогнозирования фармакорезистентности 30
1 6 Хирургическое лечение эпилепсии 34
1 6 1 Стандарты прехирургической оценки больных эпилепсией 34
1 6 2 Виды оперативных вмешательств при хирурі ическом лечении
фармакорезистентной эпилепсии, оценка результатов лечения 41
1 7 Зрительные вызванные потенциалы сущность метода, место в
обследовании больных фармакорезистентными эпилепсиями 44
Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 50
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 60
3 1 Анализ исходной противосудорожной терапии у больных
эпилепсией 60
З 2 Коррекция противосудорожной терапии у больных эпилепсией
и ее результаты 69
-
3 Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных фармакорезистентной эпилепсией 86 Глава 4 ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ 1! 8
-
1 Результаты хирургического лечения больных фармакорезистентной эпилепсией ] 18 4 2 Клинические примеры 122 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 169 ВЫВОДЫ 189 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 191 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 193 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 215
Введение к работе
Пациенты с устойчивыми к лечению формами эпилепсии - это наиболее важная и трудная проблема, с которой сталкиваются врачи - эпилептологи. Пациенты с фармакорезистентной эпилепсией представляют диспропорционально большую группу среди всех больных эпилепсией. Даже после оптимального назначения известных противоэпилептических препаратов, у 10-30% больных эпилепсией, по данным различных авторов, сохраняются эпилептические приступы (Гусев Е.И. с соавт. 2000, Лебедева А.В. с соавт. 2001, Гехт А.Б., 2002, Despland Р.А.1996, Kwan M.D., Brodi М., 2000, и др.).
Кроме влияния непосредственно на здоровье, стойкие эпилептические приступы имеют психосоциальные, поведенческие и познавательные последствия и часто вызывают определенные финансовые проблемы, приводя к инвалидизации больных (Гусев Е.И. с соавт. 2000, Devinsky О., 1999, Kwan M.D., Brodi М, 2000).
В многочисленных исследованиях последних лет показано, что хирургическое лечение при ряде форм фармакорезистентной эпилепсии улучшает прогноз и повышает качество жизни пациентов, причем результат зависит от длительности заболевания до оперативного вмешательства (Коновалов А.Н., Гусев Е.И. с соавт., 2001, Bourgeois В., 1994, Dam М., 1996, Lee J.H. et al., 1997, Willie E., 2000). Несмотря на существующий в мире большой опыт хирургического лечения эпилепсии каждый раз перед исследователями и врачами возникают следующие проблемы: как выявить пациентов с неблагоприятным прогнозом и как это сделать в возможно кратчайшие сроки, чтобы избежать длительного периода подбора заведемо неэффективной терапии. К сожалению, в настоящее время данные относительно факторов, влияющих на долговременный прогноз при
5 эпилепсии противоречивы и не установлен какой-либо отдельный параметр, изучение которого позволяло бы уверенно предсказывать развитие фармакорезистентности (Cockerell О., 1995, Насеге В. et al.. 1995, Kwan M.D., Brodi M, 2000, Arroyo S. et al. 2002).
При установлении фармакорезистентности у больных эпилепсией необходимо точное выявление возможных причин, т.к. зачастую неэффективность фармакотерапии у больных эпилепсией является результатом неверно подобранного неадекватного прстивоэпилептического лечения, что значительно ухудшает прогноз. (Arroyo S. 1996, Devinsky О., 1999).
В настоящее время разработана методология обследования больных фармакорезистентной эпилепсией, в которой большое значение имеет детальный сбор анамнеза, тщательный анализ клинических проявлений, регистрация электроэнцефалографии, в том числе видео-ЭЭГ мониторинг, и вызванных потенциалов, входящих в протокол обследования больных эпилепсией, в частности, зрительных вызванных потенциалов (Гнездицкий В.В. 1990, 1996, 1997, Лебедева А.В., 1998, Шпак А.А., 1998, Гехт / Б. 2000, Локшина О.Б., 2000, Engel J., 1994 и т.д.).
Таким образом, представляется целесообразным проведение данного клинического исследования и определение его цели.
Цель данного исследования - разработка и уточнение, в условиях Российской Федерации в соответствии с международными стандартами, системы выявления больных с фармакорезистентными формами эпилепсии и определение тактики отбора больных для возможного хирургического лечения в условиях Российской Федерации.
Задачи исследования: 1. Анализ результатов и возможных причин недостаточной эффективности противоэпилептической терапии у больных эпилепсией;
Установление фармакорезистентности у больных эпилепсией на основании клинического обследования и ответа на адекватную противоэпилептическую терапию;
Комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с фармакорезистентными формами эпилепсии и выявление факторов, позволяющих предполагать развитие фармакорезистентности;
Предоперационное клинико-нейрофизиологическое обследование больных фармакорезистентной эпилепсией; уточнение характера и объема хирургического лечения;
Послеоперационное ведение и подбор противоэпилептической терапии прооперированных больных.
Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые разработана тактика отбора больных с фармакорезистентными формами эпилепсии в условиях Российской Федерации. Выявлен ряд факторов. влияющих на течение заболевания у больных эпилепсией и позволяющих своевременно предполагать развитие фармакорезистентности. Проведено комплексное клинико-неврологическое обследование больных фармакорезистентными формами эпилепсии с использованием современных методов обследования.
Практическое значение данной работы состоит в том, что удалось выявить ряд факторов, позволяющих рано подозревать наличие фармакорезистентности у больных эпилепсией. Определены необходимые методы обследования у больных фармакорезистентной эпилепсией и возможности хирургического лечения резистентных больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У значительной части пациентов с предположительным диагнозом фармакорезистентной эпилепсии, установленным в лечебных учреждениях г. Москвы и других городов России, удается достичь
7ремиссии только за счет применения адекватной противоэпилептической терапии, поэтому при установлении фармакорезистентности необходимо использование международных стандартов диагностики и лечения эпилепсии. Длительная неадекватная противоэпилептическая терапия значительно ухудшает прогноз.
Прогностически неблагоприятными факторами у больных эпилепсией являются: начало заболевания до 20 лет, сложные парциальные припадки, диагноз височной эпилепсии (симптоматической или криптогенной), изначально высокая частота припадков, наличие в анамнезе серий эпилептических припадков и эпилептических стат>сов, более чем 5 припадков до начала противосудорожной терапии, отсутствие ответа на первую адекватную монотерапию, снижение показателей амплитуд основных поздних компонентов пЗВП. У пациентов с наличием этих факторов необходимо подозревать наличие фармакорезистентости и рассматривать возможность хирургического лечения уже после второй адекватной неэффективной противосудорожной терапии.
При установлении фармакорезистентности у больного эпилепсией и рассмотрении вопроса о хирургическом лечении необходимо соблюдение определенных международных стандартов для прехирургической оценки и хирургического лечения больных эпилепсией.
