Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие, как за рубежом, так и в России, наблюдается значительный рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (Скрипкин Ю.К., 2001; Кубанова А.А., 2002; Чеботарев В.В., 2003; Аковбян В.А., Нестеренко В.Г., 2005; Молочков В.А. и др., 2005; 2006). Сексуально-трансмиссивные заболевания остаются основными причинами изменений в органах урогенитальной системы воспалительного генеза (Кулаков В.И., 1997, 2002; Серов В.Н., 1997, 2004; Батыршина С.В., 2000; Кисина В.И., Канищева Е.Ю., Дмитриев Г.А. и др., 2002; Cohen C.R., Brunham R.C.,1999). Сохранение и/или восстановление гинекологического здоровья при этих заболеваниях тесно связано с совершенствованием методов диагностики и лечения (Beigi R.H., Wiesenfeld H.C., 2003; Ross J.D., 2003).
Урогенитальный хламидиоз (УГХ), по данным ВОЗ, является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Инфицированность хламидиями урогенитального тракта регистрируется у 5-7% населения, у 20% подростков, у 37% женщин молодого и среднего возраста посетивших гинекологические консультации, в том числе у 5,2-20% беременных, у 15-20% мужчин, страдающих воспалительными заболеваниями половой сферы (Henry-Suchet J., 1997; Barton S.E., Hay P.E., 1999; Paul V.K., Singh M., Gupta U., 1999; Hanno P.M., Malkowicz S.B., Wein A.J., 2001).
Особенности паразитирования и размножения возбудителя УГХ, преимущественная локализация в восходящих отделах полового тракта, часто асимптомное течение создают определенные трудности в диагностике этой патологии. Поэтому проблема, связанная с повышением точности и своевременности диагностики, особенно, латентно протекающего урогенитального хламидиоза, прогнозирование дальнейшего возможного развития заболевания и по сей день, не утратила своей актуальности.
Несмотря на существование определенных общих принципов лечения женщин, больных УГХ, до настоящего времени не учтены и не реализованы все возможности организма (Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В., 1994; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2003; Бутов Ю.С. и др., 2005, 2006; Скрипкин Ю.К., Кулагин В.И., Фидаров А.В. и др., 2006; Handsfield H., Ronald A., Corey L. еt al., 1992), что и определяет большой процент рецидивов заболевания.
Известно, что результат инфекционного процесса определяется взаимодействием микроорганизмов с макроорганизмом в первую очередь через иммунный ответ, целью которого являются нейтрализация, разрушение и элиминирование антигена.
Иммунная система мочеполовых путей является частью общей иммунной системы слизистых оболочек, обладает структурным и функциональным сходством, но имеет и ряд отличий. Одно из них заключается в том, что она чувствительна к стероидным гормонам яичников, которые влияют на афферентное и эфферентное звено иммунного ответа (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Юдаев В.Н., 2002; Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998). В связи с этим, на иммунную защиту от патогенов, а, также на процессы этиологического и клинического излечения и восстановления может оказывать существенное влияние фаза менструального цикла, в которую произошло заражение и/или осуществляется терапия. Вместе с тем, до настоящего времени эта важная особенность слизистой оболочки половых органов не учитывается при составлении протоколов ведения, определении диагностического маршрута и терапии пациенток, страдающих УГХ. Следует отметить, что в литературе имеются лишь единичные исследования и рекомендации по этому вопросу.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась оптимизация методов комплексной терапии женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с учетом вариантов клинического течения заболевания, цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования их организма.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и клиническое течение урогенитального хламидиоза и других инфекций, передаваемых половым путем, у пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, а также у молодых женщин, вступающих в период половой активности.
2. Определить ценность в диагностике поражений восходящих отделов урогенитального тракта у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis в сочетании с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis.
3. Исследовать уровни содержания про- и противовоспалительных цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке крови женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с поражением нижних и восходящих отделов урогенитального тракта.
4. Оценить эффективность различных фармакотерапевтических режимов, включающих базовую терапию (антибиотик – джозамицин) в сочетании с патогенетическими средствами, регулирующими иммунный ответ (системные ферменты – вобэнзим, индуктор интерферона – циклоферон или цитокины – ронколейкин, беталейкин), в лечении женщин, больных урогенитальным хламидиозом.
Научная новизна
Получены новые данные о распространенности (до 7,0%) урогенитального хламидиоза у молодых сексуально активных женщин в возрасте от 16 до 24 лет.
Впервые в диагностике поражений восходящих отделов урогенитального тракта у женщин, больных урогенитальным хламидиозом были использованы полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis в сочетании с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis. Положительные результаты вышеуказанных методов совпадали с данными клинико-инструментального обследования пациенток.
Впервые обосновано включение в программу обследования женщин, больных урогенитальным хламидиозом, проведение мониторинга показателей цитокинового статуса, который достоверно отличался при различных вариантах клинического течения заболевания.
Впервые обоснован метод лечения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, с проведением этиотропного и патогенетического этапов терапии в зависимости от цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования их организма.
Практическая значимость
Получены новые данные по эпидемиологии хламидийной инфекции: определена группа риска по полу, возрасту начала половой жизни и сексуальной активности.
Предложено сочетанное использование методик амплификации нуклеиновых кислот, серологического и иммунологического исследований, позволяющее сократить объем инструментального обследования пациенток для установления топического диагноза и степени активности урогенитального хламидиоза.
Разработаны варианты этиопатогенетической терапии женщин с различными формами течения урогенитального хламидиоза на основании учета патогенетически значимых изменений цитокинового статуса и хронобиологического ритма функционирования организма пациенток.
Предложен принцип профилактики рецидивов урогенитального хлами-диоза, основанный на анализе состояния цитокинового статуса, позволяющий своевременно осуществлять коррекцию медикаментозной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом женщин продолжает оставаться высоким. Урогенитальный хламидиоз был установлен у 114 (21,03 %) женщин, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, у 22 (10,95 %) беременных женщин. Скрининговые программы по диагностике урогенитального хламидиоза должны включать группу сексуально активных молодых женщин, у которых C.trachomatis были верифицированы в 7% случаев.
2. Сочетанное использование полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (Real-Time PCR, NASBA) по верификации C.trachomatis с ИФА тестом по определению иммуноглобулинов класса G к белку теплового шока (hsp 60) C.trachomatis позволяет повысить чувствительность диагностики урогенитального хламидиоза и осуществить скрининг восходящего поражения урогенитального тракта, даже при отсутствии клинических маркеров воспалительного процесса.
3. Контроль динамики продукции про- (ИЛ-1 бета, ИЛ-2, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, а также ИНФ-гамма у женщин, больных урогенитальным хламидиозом, позволяет обосновать включение в комплекс терапии препаратов цитокинового ряда.
4. Разработанный нами метод лечения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, включающий проведение этиотропного и патогенетического этапов терапии в зависимости от хронобиологического ритма функционирования организма пациенток и их цитокинового статуса, позволил сократить число рецидивов с 28,57% до 5,41% при осложненной и исключить их при неосложненной инфекции.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); ХI Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве-гинекологии: наука и практика» (Москва, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Казань, 2005); Республиканской конференции «Молекулярно-генетические методы в диагностике и принципы терапии социально обусловленных инфекционных болезней» (Казань, 2006); научно-практической конференции дерматовенерологов «Рациональная терапия ЗППП» (Казань, 2004); межрайонной научно-практической конференции дерматологов, акушеров-гинекологов и урологов «Актуальные вопросы диагностики и терапии больных инфекциями, передаваемыми половым путем» (Нижнекамск, 2006).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Казанского кожно-венерологического диспансера», кожно-венерологических диспансеров г. Нижнекамска, г. Чебоксар, а также используются в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи в центральной печати, пособие для врачей. Получена приоритетная справка на изобретение № 2006142112 от 02.11.2006 г.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 136 отечественных и 69 иностранных источников. Содержание работы иллюстрировано 4 рисунками, количественные данные представлены в 24 таблицах.
