Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. О состоянии заболеваемости чесоткой и причинах ее роста на современном этапе 9
1.2. Контингент больных чесоткой 16
1.3. Очаговость чесотки 18
1.4. Особенности клиники чесотки на современном этапе 20
1.5. Современные препараты для лечения чесотки 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ за 1991- 2002 годы 50
3.2. Особенности эпидемиологии чесотки у военнослужащих 57
3.3. Особенности очаговости чесотки у военнослужащих 83
3.4. Особенности клиники чесотки у военнослужащих 96
3.5. Оценка специфической активности медифокса и совершенст вование схемы лечении чесотки 109
3.6. Совершенствование комплекса профилактических меропро приятии при чесотке среди военнослужащих 120
Заключение 129
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Литература
- О состоянии заболеваемости чесоткой и причинах ее роста на современном этапе
- Материалы и методы исследования
- Анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ за 1991- 2002 годы
О состоянии заболеваемости чесоткой и причинах ее роста на современном этапе
Чесотка является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний в современном обществе. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ России в 1995-1997 отмечался ежегодный рост заболеваемости чесоткой практически по всем регионам России. Интенсивный наивысший показатель в этот период зарегистрирован в Северном, Восточно-Сибирском, Дальневосточном, Западно-Сибирском, Уральском регионах. [37]. Показательно, что в Приморском крае в 1995 году заболеваемость чесоткой увеличилась в 22,3 раза и составила 576,6 на 100000 населения[117]. В официальных документах МЗ РФ отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные органы здравоохранения [35, 37, 47, 66]. Заболеваемость чесоткой практически не регистрируются в частных клиниках, коммерческих центрах, на индивидуальных приемах врачей, имеющих лицензии на частную практику т.п. [35]. Не секрет, что чесотку лечат врачи практически всех медицинских специальностей, естественно, без ее регистрации. Нет данных о заболеваемости чесоткой и из районов боевых действий на Северном Кавказе. В частности отсутствует статистка из диспансеров Чеченской и Ингушской республик [57].
Несмотря на это, по данным МЗ РФ, заболеваемость населения чесоткой в последние три года стабилизировалась, продолжая оставаться на достаточно высоком уровне, который превышает эпидемический. Заболеваемость чесоткой в России в 2000-2003 годах колебалась от 149 до 157 на 100000 населения. Однако эти цифры являются лишь небольшой вершиной айсберга, скрытого в недрах современного общества. Подтверждением этого являются исследования, проведенные в г. Москве [41]. Установлено, что в 1997 году по сведениям Центра Госсанэпиднадзора заболеваемость чесоткой составила 88,5 на 100000 жителей города, а по данным КВД - всего 72,2. Превышение в первом случае по сравнению со вторым равно 18,7%, что в абсолютных цифрах составляет 1402 человека. Иными словами, ЛПУ г. Москвы направляют информацию только в Отдел регистрации и учета инфекционных больных ГЦСЭН, не ставя в известность территориальные КВД. В результате противоэпидемические мероприятия оказались не проведенными почти в 1,4 тыс. очагов, охватывающих 15 тыс. контактных лиц. В то же время, сравнивая заболеваемость чесоткой в 1995-1997 годах в самом крупном городе страны - Москве (88,5 на 1000000 жителей города) и целом регионе России - Приморском крае (576,6), можно предположить, что чесотка встречается в 6-8 раз чаще, чем регистрируется [11, 117].
Анализ заболеваемости чесоткой в Израильской армии за 28 лет (1968-1996) показал, что наивысший уровень зарегистрирован в 1984-1985 годах и составил 39-40%о [217]. Существенно, что пик заболеваемости приходился на период активных военных действий, обусловленных арабо-израильским конфликтом (война «Peaceo-Galilee», начавшаяся в 1981 году). Второй пик заболеваемости отмечен в 1988 году при заболеваемости 23%о. В дальнейшем отмечено постепенное, но стабильное снижение заболеваемости. Однако не все военные конфликты сопровождались повышением уровня заболеваемости [269].
Для чесотки характерны периоды роста и спада заболеваемости. Анализ данных литературы позволил выделить несколько гипотез, объясняющих причины этих колебаний [92, 131, 180, 252]. Наиболее значимыми являются войны, стихийные бедствия, экономические кризисы. Распад СССР явился для всего социалистического сообщества, по сути дела явлением, приравниваемым к стихийному бедствию. Заболеваемость чесоткой в этот период (1988 по 1995 год) увеличилась более чем в 10 раз. Основную группу инфицированных чесоткой составили лица социально-неадаптированного контингента населения (57,8%) [6,14,95].
На уровень заболеваемости чесоткой влияют массовые миграции населения. Они связанны с хозяйственной деятельностью, импортом рабочей силы, развитием туризма внутри страны в мировом масштабе, с коммерческими по II ездками, концентрацией большого числа людей в местах отдыха [11, 15, 37, 47, 57, 53].
Причинами миграции населения в нашей стране стали военные конфликты, как внутри России, так и в странах СНГ, последствия террористических актов, массовое переселение русскоязычного населения, поиски работы в крупных городах жителями российских провинций, в том числе неконтролируемая проституция, так называемый «вахтовый метод» и т. п. [11,31,35,47, 50, 71].
Экономическая нестабильность государства, концентрация финансовых и материальных ресурсов в нескольких крупных центрах и обнищание регионов, приводят к массовой безработице, в том числе в странах СНГ. Неконтролируемая миграция людей порождает ряд негативных явлений. Это сексуальная распущенность, рост численности социально-неадаптированных слоев населения. К ним относятся БОМЖи, БОЗы, беспризорники, беженцы, вынужденные переселенцы, проститутки, алкоголики, наркоманы, ВИЧ инфицированные пациенты, лица из мест лишения свободы. Пропаганда насилия, преступности, распад семьи, так называемая «сексуальная революция», широкое распространение эротической и порнографической литературы способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции [11, 31, 37, 50,91,117].
Все это способствует резкому ухудшению санитарно-гигиенических условий жизни общества. Среди таких причин следует особо отметить рост безработицы, скученность лиц, обозначаемых как «изгои общества», в подвалах, теплосетях, на чердаках, в ночлежках, их нищета, отказ им в оказании медицинской помощи при отсутствии страхового полиса, невозможность приобретения больными даже самых дешевых лекарственных средств, недоступность банных услуг [3, 7,14,35, 37]. Существенное значение играет закрытие скабиозориев и их недостаточное количество [14, 78]. Подтверждением роли малообеспеченных слоев общества в эпидемиологии чесотки являются описываемые в литературе случае расселения жителей трущоб по престижным кварталам городов, где незамедлительно в новых условиях возникали свежие очаги инвазии, т.е. по сути дела происходила иррадиация тлеющих годами очагов [57]. Особо критическая обстановка сложилась в мега полисах, таких как Москва, Санкт-Петербург, Владивосток, Новосибирск и др. Анализ демографических показателей по итогам деятельности санитарных пропускников в г. Москве показал, что 72% социально-неадаптированных лиц представляет наиболее трудоспособная возрастная группа от 30 до 50 лет. Мужчины составляют 2/3, женщины - 1/3. Причинами, послужившими становлению бродяжничества, явились потеря жилья связанная с алкоголизмом (44%), аферы с жильем (13%), лишение жилья при нахождении в местах лишения свободы (19%), утрата документов (24%) [11, 41]. Интересные данные получены при анализе популяционного риска заболеваемости чесоткой по возрастному, половому признаку и сезонности заболевания среди постоянных жителей г. Москвы и БОМЖей [11]. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой у москвичей наиболее высок у детей и составляет 187,1 на 100000 данного контингента, второе место занимают мужчины - 89,5, третье - женщины — 56,9, а рост заболеваемости чесоткой начинается с августа и достигает максимума в сентябре-ноябре. Впервые показано [И], что у БОМЖей имеют место свои особенности эпидемиологического процесса, что необходимо учитывать при проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Иллюстрацией этого является одинаковый интенсивный показатель заболеваемости чесоткой среди БОМЖей мужчин (52,4) и женщин (52,5), а также незначительный посезонный уровень колебания заболеваемости, с некоторым преобладанием в летние месяцы.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ (начальник кафедры - полковник медицинской службы, доцент В.В. Гладько) в рамках кафедральной НИР «Алгоритм лечения, диагностики и профилактики Й11Л11 в ВС РФ», утвержденной Ученым советом ГИУВ МО РФ.
Материал получен при обследовании и лечении военнослужащих и курсантов Московского гарнизона и Московского военного округа. Обследовано 1094 военнослужащих в 2-х воинских частях, учебном центре и ВВУЗе.
Под наблюдением было 119 военнослужащих, больных чесоткой, из них 88 в обследованных 40 очагах. Остальные 31 больной, находились на лечении в медицинских пунктах воинских подразделений.
Из таблицы видно, что основную массу больных чесоткой военнослужащих составила возрастная группа 18-20 лет (86,5%), среди них отчетливо преобладала возрастная группа 19 лет (43,7%).
Для анализа заболеваемости чесоткой военнослужащих использованы данные годовых отчетов Главного военного медицинского управления МО РФ. Проведена выкопировка данных по заболеваемости чесоткой с 1991 по 2002 годы. При этом учитывались контингент военнослужащих (по призыву и по контракту), виды вооруженных сил и родов войск: сухопутные войска (СВ), ракетные войска стратегического назначения (РВСН), военно-воздушные силы (ВВС), военно-морской флот (ВМФ), воздушно-десантные войска (ВДВ), вооруженные силы в целом (ВС РФ). Данные заболеваемости учитывались в про-миллях (%о), т.е. на 1000 контингента военнослужащих.
Для сравнения заболеваемости чесоткой военнослужащих с таковой гражданского населения получены данные о заболеваемости чесоткой из организационно-методического отдела Центрального научно-исследовательского кож-но-венерологического института МЗ РФ за тот же промежуток времени.
Для изучения особенностей эпидемиологии чесотки в ВС РФ проведено анонимное анкетирование дерматовенерологов военно-медицинских учреждений МО РФ. Разработаны два варианта анонимных анкет. Первая анкета направлена на выяснение причин, обуславливающих более высокий уровень заболеваемости военнослужащих по сравнению с гражданским населением (см. приложение 1). Эта анкета включает 31 вопрос. При этом респондентам предлагалось ранжировать причины в трех категориях: основные (О), существенные (С) и второстепенные (В). Отрицательный ответ обозначался словом «нет» (Н). Оговаривалось, что при анализе каждой причины может быть только один из предложенных вариантов ответа.
Вторая анкета позволяла проанализировать роль ряда эпидемиологических факторов в заболеваемости чесоткой, в том числе медицинских, социальных, служебных, моральных, этнических и др., а так же контингента военнослужащих (см. приложение 2). При этом респондентам предлагались разные варианты ответов на поставленные вопросы. Первый вариант - балльная система оценки каждого фактора: 0 — его отсутствие, 1 - незначительная степень участия в эпидемиологическом процессе, 2 — средняя степень, 3 — высшая степень. Второй вариант — предлагалось распределить по 5 местам 5 предлагаемых респондентам факторов, способствующих заболеваемости чесоткой. Наименьшее место указывало на большую значимость того или иного фактора. В анкетировании приняли участие 48 дерматовенерологов.
Диагноз чесотки устанавливался на основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и результатов лабораторного обследования.
Клиника чесотки изучалась методом анкетирования. Для этой цели разработана авторская клинико-эпидемиологическая карта (см. приложение 3). Карта заполнялась при первичном обследовании больного непосредственно в обследуемом воинском подразделении. Пункты 1-13 заполнялись на основании данных анамнеза, 14—18 и 23 в процессе осмотра больного, 19 - после назначения лечения, 20-22 - в процессе диспансерного наблюдения.
Проведено паразитологическое обследование выявленных больных. Для этой цели использовали паразитарный индекс (ПИ) или полный подсчет чесоточных ходов. Учитывалась локализация ходов (см. пункт 14 клинико-эпидемиологической карты). Для анализа особенностей паразитирования чесоточного клеща на теле нами использованы индексы обилия и встречаемости [8]. Индекс обилия определяется средним числом особей данного вида, приходящимся на единицу учета. В нашем случае единицей учета является тот или иной участок кожного покрова - локализация (кисти, запястья, стопы, туловище и т.д.). Индекс обилия выражался средним числом ходов на данной локализацией. Индекс встречаемости есть выраженное в процентах число проб, в которых обнаружены особи вида от общего числа проб. В нашем случае определялась встречаемость чесоточных ходов по их локализации.
Анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ за 1991- 2002 годы
Особенностью государственной системы учета заболеваемости, в том числе инфекционной, для ряда ведомств, является ее автономия, т.е. отсутствие данных в отчетах МЗ РФ. Одной из таких структур является МО РФ. В то же время нельзя исключить, что факторы, влияющие на заболеваемость чесоткой гражданского населения, реализуются в той или иной степени и у военнослужащих. С другой стороны, закономерно, что в условиях ВС РФ имеются и свои сугубо специфические особенности эпидемиологического процесса и клинических манифестаций заболевания. В соответствии с этим проведен анализ заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ по сравнению с гражданским населением за последнее десятилетие (1991-2002 годы).
Анализ годовых отчетов ГВМУ МО РФ (форма 3 МЕД) за 1991-2002 годы, позволил оценить состояние заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ в динамике, сравнить ее с таковой гражданского населения и выявить приоритеты по видам ВС и родам войск. Анализ проведен с учетом заболеваемости личного состава сухопутных войск (СВ), ракетных войск (РВСН), военно-воздушных сил (ВВС), военно-морского флота (ВМФ), воздушно-десантных войск (ВДВ). Данные о заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ с учетом видов ВС и родов войск с промиллях (%о) представлены в таблице 2.
На рисунке 1 представлено сравнение заболеваемости чесоткой военнослужащих ВС РФ и такового гражданского населения РФ за 1991-2002 годы.
Как видно на рисунке заболеваемость чесоткой военнослужащих и гражданского населения имеет однонаправленный волнообразный характер динамики. Совпадают и пики наивысшего уровня заболеваемости. У гражданского населения пик приходился на два года 1994-1995, а у военнослужащих - на три (1994-1996). При этом отчетливо видно, что заболеваемость чесоткой в ВС РФ значительно выше, чем у гражданского населения. На рисунке 2 показано во сколько раз заболеваемость чесоткой военнослужащих превышает заболеваемость гражданского населения РФ.
Как видно на рисунке, что, на пике заболеваемости (1994-1995) это превышение было значительно меньше (в 3,3-4,5 раз) по сравнению с периодами спада (уже 5,6-6 раз). Можно предположить, что недоучет заболеваемости чесоткой в 1993-95 годах обусловлен объективными причинами. Это политические, социальные, экономические последствия распада СССР для ВС, их перераспределение по «национальным квартирам», снижение престижности воинской специальности и, как следствие, неукомплектованность штатов войскового звена медицинской службы и младших командиров.
На рисунке видно, что общую заболеваемость чесоткой в ВС РФ определяют военнослужащие по призыву. Их заболеваемость в целом по армии и флоту в 4,9 (1994)-11,4 (1999) превышает таковую военнослужащих по контракту. Причем такая ситуация типична для всех видов ВС и родов войск, где численно преобладают как военнослужащие по призыву так и по контракту. Примером могут служить СВ (в 4,5-14,6 раза) и ВВС (в 2,2-9,7 раза).
