Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Современные представления об этиологии и иммунологических аспектах псориаза 9
1.2. Современный взгляд на лечение больных с псориазом 19
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клиническая характеристика детей с различными формами псориаза 41
3.2. Состояние Т-клеточного иммунитета и цитокинового профиля при псориазе у детей 62
3.3. Клиническая эффективность иммунокорригирующей терапии у детей с псориазом 72
3.4. Динамика показателей Т-клеточного иммунитета и цитокинового профиля у детей, больных псориазом, под влиянием иммунотерапии 90
Обсуждение 95
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Современные представления об этиологии и иммунологических аспектах псориаза
- Материалы и методы
- Клиническая характеристика детей с различными формами псориаза
Введение к работе
Актуальность темы.
По многочисленным данным отечественных и зарубежных ученых псориаз остается одним из распространенных дерматозов (Шарова Н.М., 1998; Скрипкин Ю.К., 1999; Охлопков В.А., 2004). Псориаз в настоящее время представляет не только медицинскую, но и серьезную медико-социальную проблему (Данилов С.И., Нечаева О.С., 2005; Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., 2007).
В настоящее время псориаз определяют как хронический дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах (Скрипкин Ю.К., 1995; Мордовцев В. Н., 1999; Короткий Н.Г., 1999; Eds H. H., Roenigk H. I., 1991; Christophers Е., 1997; Jackson M., Howie S. E. et al., 1999; B. Nicoloff, 2004).
К настоящему времени накоплены убедительные данные о наличии нарушений иммунной системы у больных псориазом, причины и характер которых изучены недостаточно. Одним из основных патогенетических звеньев является поляризация цитокинового профиля - преобладание Th1-ответа I типа (Krueger J.G., Bowcock A., 2005).
Учитывая современные аспекты патогенеза псориаза, оправдано применение иммуносупрессивных средств и методов лечения этого дерматоза (Joachim J., 2005; Charlesworth E.N., 2006; Новиков А.И., 2006).
Одним из новых препаратов, применяемых для иммуносупрессии, является отечественный препарат тимодепрессин. Препарат является дипептидом, состоящим Д-аминокислотных остатков глютаминовой кислоты и триптофана, соединенных -пептидной связью. Специфические свойства тимодепрессина позволяют избирательно подавлять функциональную активность лимфоцитов, тормозить развитие аутоиммунных процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей и не вызывая побочных эффектов.
Недостаточное освоение молекулярных методов исследования данной патологии, отсутствие надежных клинико-диагностических и прогностических критериев, трудности в выборе терапии обусловили необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования:
На основании выявленных клинико-иммунологических особенностей течения псориаза у детей обосновать применение нового неинвазивного иммунокорригирующего метода лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения в разных возрастных группах. Выделить наиболее часто встречающиеся клинические варианты.
2. Изучить иммунопатологические механизмы псориаза, степень активации клеток иммунной системы, их синтетическую активность и уровень воспалительных цитокинов при различных формах псориаза.
3. На основании полученных данных обосновать применение тимодепрессина, вводимого посредством небулайзера, у детей с различными формами псориаза и оценить клиническую эффективность разработанного метода.
4. Изучить динамику показателей клеточного иммунитета и цитокинового профиля после проведенной терапии.
Научная новизна работы.
Впервые проведено комплексное обследование детей с различными формами псориаза, включающее исследование показателей Т-клеточного звена иммунитета и следующих цитокинов: ФНО-, ИНФ-, ИЛ-2, ИЛ-6. На основании выявленных изменений больным была проведена патогенетически обоснованная, высоко эффективная терапия препаратом тимодепрессин. Показано, что тимодепрессин с успехом может применяться при среднетяжелом и тяжелом течении различных клинических разновидностей данного дерматоза. Выявлено, что наряду с выраженной клинической эффективностью препарат не обладает побочными действиями и не вызывает осложнений, может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Впервые разработан и внедрен в практику метод небулайзерной терапии больных псориазом. Изучено влияние ингаляционного способа доставки тимодепрессина на клинические проявления и лабораторные показатели в процессе лечения. Показано преимущество небулайзерного способа доставки тимодепрессина по сравнению с другими методами лечения псориаза у детей. Доказана эффективность и безопасность небулайзерного способа доставки иммуносупрессивного препарата тимодепрессин.
Впервые у детей, больных различными формами псориаза исследованы в динамике показатели клеточного иммунитета и уровня исследуемых цитокинов под влиянием проводимой терапии. Полученные данные свидетельствуют о том, что действие тимодепрессина не только угнетает продукцию ФНО-, ИНФ-, ИЛ-2, ИЛ-6, а оказывает также иммуносупрессивное влияние на Т-клеточный иммунитет, восстанавливая его баланс.
Практическая значимость работы.
Выполненная работа расширяет представления дерматологов о течении различных форм псориаза у детей, о возможных причинах развития заболевания и механизмах формирования патологического процесса. Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой клинической эффективности нового, неинвазивного метода иммунотерапии больных различными формами псориаза как среднетяжелого, так и тяжелого течения, позволившего сократить сроки лечения и увеличить длительность ремиссии. Разработанный метод лечения псориаза у детей может использоваться в практическом здравоохранении.
Внедрение результатов исследования.
На основании результатов исследования разработан и внедрен в практику новый метод иммунокорригирующей терапии различных форм псориаза у детей. Полученные результаты также используются в программе подготовки студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
На базе отделения дерматоаллергологии Российской детской клинической больницы создан кабинет ингаляционной терапии, оснащенный современными небулайзерами.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Псориаз является заболеванием, при котором нарушения иммунной системы играют ведущую роль.
2. При псориазе имеются признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы, характеризующиеся высокой степенью активации клеточно-опосредованных реакций, увеличенным количеством циркулирующих лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней активации CD25+, CD71+ и поздний маркер активации HLA-DR+. Дисрегуляторные нарушения сопровождаются повышенной продукцией исследуемых цитокинов ИЛ-2, ФНО-, ИНФ- и ИЛ-6, способствующих развитию аутоиммунного воспаления. Установленные иммунологические изменения достоверно коррелируют со степенью тяжести патологического процесса.
3. Выбор терапии для лечения детей, больных псориазом должен проводиться с учетом показателей иммунного статуса и цитокинового профиля.
4. Использование отечественного препарата тимодепрессин при лечении различных форм псориаза у детей патогенетически обосновано и обеспечивает более высокий терапевтический эффект по сравнению с традиционными методами лечения.
Апробация работы.
Материалы научной работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ; на Х всероссийской конференции дерматовенерологов "Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях", посвященной 85-летию Центрального Научно-исследовательского Кожно-Венерологического Института в 2006 году; на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии в 2006 году; на VI научно-практической конференции "Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика" в 2006 году; на ХIV национальном конгрессе "Человек и лекарство" в 2007 году; на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и отделения дерматоаллергологии ГУ РДКБ Росздрава в 2007 году.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 15 рисунками и 23 фотографиями. Работа состоит из введения, литературного обзора, глав, содержащих описание собственных исследований, обсуждения. Список литературы содержит 301 источник, в том числе 165 отечественных и 136 зарубежных авторов.
Современные представления об этиологии и иммунологических аспектах псориаза
Псориаз известен с древнего времени, однако первое классическое описание данного дерматоза принадлежит R. Willan (1801) (Мордовцев В.Н., 1999; Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., 2000). Впервые выделил псориаз как самостоятельное заболевание F. Hebra в 1841 году, когда установил различия между чешуйчатым лишаем и лепрой (Задорожный Б.А., 1983; Опарин Р.Б., 1998). Дальнейшие годы характеризуются всесторонним изучением этого заболевания.
В настоящее время большинство исследователей определяют псориаз как хронически протекающий эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процессов кератинизации, воспалительной1 реакцией в дерме и изменениями в различных органах и системах (Мордовцев В.Н., 1999; Короткий Н.Г., 2000; 2007; Уджуху В.Ю., 2007).
Несмотря на многочисленные исследования, этиология псориаза остается неизвестной, не решены многие вопросы патогенеза, не разработаны надежные методы лечения и профилактики, рецидивов дерматоза. Меняется структура клинических проявлений псориаза: нарастает удельный вес тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус больных, резистентных к терапии форм (Christophers Е., 1997; Перламутров Ю.Н. и соавт., 2007; Мазитова Л.П., Мурашкин Н.Н., 2007; Тлупова М.В., 2007; Белодедова И.Н., 2007).
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости псориазом. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы только в 2006 году в столице было впервые зарегистрировано 7870 больных псориазом (Богуш П.Г., Круглова Л.С., 2007).
Псориаз является одним из самых распространенных заболеваний, частота встречаемости которого варьирует от 0,1% до 10% населения в самых разных странах (Мордовцев В.Н., 1999; Матусевич С.Л., Кунгуров Н.В., 2000; Иванов О.Л., Львов А.Н., 2005; Elder, 1994). Так в США популяционная частота псориаза составляет 0,5-1,5 % (Пинсон И.Я., 2006), в Дании этим заболеванием страдает 2,9% населения, в Китае 0,37%, в-России - около 1 % (Рыбкина В.Л., 2005). Частота псориаза среди жителей Швеции оказалась равной для мужчин 2,3 %, а для женщин - 1,5 % (Мурашкин Н.Н., 2006).
В детском возрасте псориазом страдает по различным данным от 0,58% до 0,8 % населения (Опарин Р.Б., 1998). В структуре детских дерматозов, по данным различных авторов, удельный вес псориаза колеблется от 2 до 15 % и занимает второе место после атопического дерматита (Мурашкин Н.Н., 2006).
Наиболее часто большинство авторов указывают 7-14 лет, как возраст начала заболевания у детей. Зверькова Ф.А. (1994) считает, что первичные проявления заболевания чаще возникают в возрасте от 5 до 9 лет. IhmP: (1975) выделяет пики наивысшей заболеваемости в возрасте около 10 лет и-14-15 лет. Проведенное исследование в Китае в 2006 году, в которое были включены 277 детей до 16 лет, страдающих псориазом, показало, что средний возраст больных составлял 11 лет, начало заболевания отмечалось в среднем в 10-летнем возрасте, также отмечалось некоторое преобладание девочек над мальчиками, равное 1,13: 1 (Xun-Jun Zhang и соавт., 2006).
В последнее время все чаще говорят о псориазе не как об изолированном кожном заболевании, но как о своеобразной системной псориатической болезни с доминирующими проявлениями на коже (Кочергин Н.Г. и соавт., 2003). Это подкрепляется данными о системных иммунных изменениях генетической природы и частом вовлечении в процесс опорно-двигательного аппарата (Burden A.D; et al., 1999, Пинсон И.Я., 2006). Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор ни одна из существующих гипотез о причинах развития псориаза не является общепризнанной (Хобейш М.М., Мошкалова И.А. и др., 1999; Охлопков В.А., 2004). Наиболее распространенными являются генетическая (наследственная), нейрогенная (нейрогуморальная), вирусная, обменная, иммунологическая (Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г. и др., 1993; Соколова Е.И., 1998; Мордовцев В.Н., 1999; Прохоренков В.И., Вандышева Т.М., 2002; Дранник Г.Н., 2003; Батпенова Г.Р., Садыкова Г.З., 2005, Даниелян Э.Е., Кцоян Л.А., 2006; Hunter J., Savin J., Dahl M., 2002) теории.
Большинство авторов относят псориаз к болезням с наследственной предрасположенностью (син.: мультифакториальные), при котором доля генетического компонента составляет 70%, средового - 30 %. Причем генетический компонент обусловлен действием не одного гена, а скорее, нескольких (полигенный тип наследованиях Мутовин Г.Р., 2001.; Азарова В.Н., Хамаганова И.В., Поляков А.В., 2003). Некоторые ученые высказывают предположение об аутосомно-доминантном типе наследования с редуцируемой пенетрантностью мутантного гена (Матусевич С.Л., Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Rosbotham et al., 1993).
Однако другие авторы предполагают рецессивный тип наследования (Азарова В.Н. и соавт., 2003; Рыбкина В.Л., 2005). Эта модель объясняет, почему подавляющее большинство пациентов не имеют больных родителей. Однако эта частота гена очень высокая и означает, что четверть популяции должна иметь предрасполагающий ген, являющийся не редким мутантом, а частым полиморфизмом (Мурашкин Н.Н., 2006).
Подтверждает наследственную-теорию высокая частота псориаза среди родственников больных, превышающая в несколько раз таковую в популяции, более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, а также ассоциация с некоторыми антигенами тканевой совместимости: обычного псориаза с анигенами HLA-B13, HLA-B17, HLA-Cw6 и артропатического - с HLA-B27 (Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., 2000).
К настоящему времени выявлена ассоциация псориаза с различными генами и хромосомами (Шульман А.Я., 2006). Локус PSORS1 в хромосоме бр21.3 считают основной генетической детерминантой псориаза (30-50% генетического вклада), предполагая, что он кодирует пролиферацию кератиноцитов (Asumalahti К., Veal С, Laitinen Т., 2002; Bowcock A.M., Barker J.N., 2003; Chang Y.T., Tsai S.F., 2003). Установлена взаимосвязь псориаза с локусом PSORS2 в хромосоме 17q24-q25 (Новик А.А., Камилова Т.А., Цыган В.Н., 2001; Грибова А.А., 2004; Burden A.D., 2000; Mendoca CO., Burden A.D., 2003), геном TNF (Miyata Т., Hori О., Zhang J., 1996; Kim T.G., Pyo C.W., 2003), локусом CMRF35H/A2 (Speckman R.A., Wright Daw J.A., Helms C, 2003), локусом PSORS4, картированным в хромосоме lq21, геном RAGE.
Для реализации мультифакториального заболевания недостаточно только соответствующей генетической конституции- индивида, необходим также фактор или комплекс факторов среды, запускающих формирование мутантного фенотипа или болезни (Бочков Н.П., 1997; Мутовин Г.Р., 2001; Шевченко В.А., Топорина Н.А., Стволинская Н.С., 2004; Шульман А.Я., 2006). Одну из ведущих ролей в развитии псориаза у детей играет стрептококковая инфекция (Хобейш М.М., 1999; Короткий Н.Г., Песляк М.Ю., 2005; Gudjonsson J.E., 2003; Barisic-Drusco V., Rucevic L, 2004). О патогенетическом значении стрептококка свидетельствует повышение титра антистрептокиназы, анти-стрептолизина О, антистрептогиалуронидазы у таких пациентов (Cassandra М., Conte Е., Cortez В., 2003).
Материалы и методы
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Иммунологические исследования больных проводили в лаборатории иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава. При иммунологическом обследовании детей проводилось определение популяционного и субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток, активационных антигенов методом цитофлуорометрии и уровня цитокинов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.
ПРОТОЧНАЯ ЦИТОФЛУОРОМЕТРИЯ. Выделяли лимфоциты из гепаринизированной крови и центрифугировали на градиенте фиколл-верографин (плотность 1,077 г/мл). Лимфоциты в объеме 50 мкл (1-0,1 млн.) вносили в лунки круглодонного планшета. Добавляли к клеткам 5 мкл тестируемого моноклонального антитела. Ингибировали от 30 до 45 минут при +4. После инкубации добавляли 150 мкл раствора Хенкса и центрифугировали при 200g. После удаления супернатанта к осадку отмытых клеток добавляли 50 мкл Г(аЬ)2-фрагментов овечьих антител к Ig мыши, меченных ФИТЦ и разведенных 1:100. Для разведения использовали физраствор, забуференный фосфатами, содержащий 0,5% желатины и 0,1% азида натрия. Клетки суспендировали и инкубировали 30 минут при +4.
Дважды отмывали клетки раствором Хенкса после инкубации. Окрашенные клетки анализировали на проточном цитофлурометре «Epicsc» (Франция). При оценке результатов применяли методику, разработанную ГНЦ Иммунологии МЗ РФ. В работе использовали набор моноклональных и поликлональных антител для определения общего количества Т-л (CD3+), а также CD4+, CD8+, CD 16+, CD71+, CD95+, Т хелперов/Т-супрессоров и NK-лимфоцитов человека методом иммунофлуоресценции «Статус» производства ТОО «Сорбент».
ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ.
Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных псориазом с помощью иммуноферментного метода, используя наборы Pro-Con (ООО «Протеиновый контур» Санкт Петербург, Россия). При этом мы определяли следующие цитокины: ИЛ-2, ИЛ-6; ИНФ-у, ФНО-а. До начала проведения анализа лунки планшета дважды промывали буферным раствором. Затем в лунки вносили по 100 мкл буфера С, дополнительно в контрольные лунки вносили по 100 мкл буфера В, при этом диапазон концентрации цитокинов становился от 20 до 0,3 МЕ/мл. Добавляли по 100 мкл исследуемой сыворотки. Инкубировали 60 минут при +25 и непрерывном встряхивании. Удаляли жидкость и трижды промывали буферным раствором. Тщательно проводили полную аспирацию жидкости.
Пипеткой вносили в каждую лунку по 200 мкл раствора вторых антител и инкубировали 60 минут при +37 при непрерывном встряхивании. Повторно промывали и аспирировали жидкость из лунок, промывали дистиллированной водой, просушивали лунки и вносили по 200 мкл субстрата с красителем. Инкубировали стрипы при +25 5-15 минут и останавливали реакцию добавлением 50 мкл раствора серной кислоты. Учет результатов проводили с использованием спектрфотометра при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартами.
Мононуклеары периферической крови, выделенные методом градиентного центрифугирования, культивировали в 24-луночных культуральных планшетах (объем лунки около 2 мл) в течение 16-18 часов в присутствии ПМА+ЛПС. Надосадочную жидкость собирали и определяли в ней содержание цитокина. При этом пользовались иммуноферментным анализом (см. выше).
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики: медико-биологического профилям Статистическая обработка включала: расчет средних: арифметических данных . (±), достоверные различия; средних арифметических (р) с помощью критерия Стьюдента. Вычисления проводились на компьютере Pentium - IV с помощью лицензионной копии Exell 7,0 (Боровиков В.П;, Боровиков И:П., 1998), статистических пакетов "Statistika 5.5", "SPSS 10,1".
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДЕКСА ОХВАТА И ТЯЖЕСТИ ПСОРИАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА (PASI) Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых нами пациентов, мы использовали индекс PASI. Этот коэффициент объединяет площадь поражения кожи, степень выраженности объективных (эритема, шелушение, инфильтрация) и субъективных (зуд кожи) симптомов.
Вычисление индекса PASI проводится отдельно для головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Каждый симптом (эритема, инфильтрация, шелушение, зуд) оценивается по 5-бальной шкале от 0 до 4. Далее балы суммируются и умножаются на площадь поражения, выраженную в баллах от 0 до 6 и коэффициент, свой для каждой области тела. Полученные бальные значения степени тяжести псориаза на каждой части тела складываются. Полученная сумма и является значением индекса PASI.
При максимальной распространенности процесса и выраженности объективных и субъективных симптомов PASI = 96, а при их полном отсутствии PASI=0.
Используя индекс PASI, оценивается степень тяжести течения кожного процесса у каждого обследуемого пациента: 0 PASI 10 -легкая степень, 10 PASI 30 - средняя степень, 30 PAS1 - тяжелая степень.
Клиническая характеристика детей с различными формами псориаза
Для решения задач и достижения поставленной цели были проведены клинические наблюдения с применением общеклинических, лабораторных, биохимических и иммунологических методов исследования. Исследование иммунологического статуса и цитокинового профиля проводилось в лаборатории иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Согласно поставленной цели и задачам была сформирована исследуемая выборка больных псориазом соответственно критериям включения и исключения из исследования.
Критерии включения: -пациенты с прогрессирующей стадией различных форм псориаза в возрасте от 2 до 17 лет, родители которых (после 14 лет и сами пациенты) дали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- осложненные формы псориаза (псориатическая эритродермия, артропатический псориаз);
- развитие побочных эффектов на получаемую терапию;
- нарушение режима лечения;
- осложненный аллергологический анамнез;
- острые инфекционные заболевания
- применение иммунотропных препаратов, вакцин менее чем за 3 месяца до исследования
- онкологические заболевания
- пациенты с декомпенсированными заболеваниями, которые могут повлиять на проведение исследования (органические поражения ЦНС, патология ССС, больные с острой почечной и печеночной недостаточностью)
Под нашим наблюдением с сентября 2005 года по июнь 2008 года находилось 108 детей с различными клиническими разновидностями, длительностью и тяжестью течения псориаза. Все дети были обследованы и проходили курсы лечения в отделении дерматоаллергологии Российской детской клинической больницы (главный врач д.м.н., профессор Ваганов Н.Н.) и наблюдались амбулаторно на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой д.м.н., профессор Короткий Н.Г.).
Среди 108 детей, больных псориазом 54 ребенка находились на лечении тимодепрессином и 54 ребенка контрольной группы получали традиционную терапию: Количество девочек составило 42 (39%), а мальчиков 66 (61%), в возрасте от 4 до 17 лет. Средний возраст больных составил 12 лет.
Из рисунка №1 видно, что в наблюдаемой нами группе больных преобладали мальчики — 66 человек.
По возрастным групцам больные распределились следующим образом и ч Таблица №1 показывает, что в наблюдаемой группе преобладали дети подросткового возраста (62,9%), при этом количество мальчиков и девочек у детей этой возрастной группы было одинаковым. Среди пациентов дошкольной и младшей школьной возрастных групп выявлено значительное преобладание мальчиков, равное соотношению 5:1 и 3,6:1.
По клиническим формам больные группы наблюдения распределились следующим образом: вульгарный псориаз диагностирован у 84 детей {11,1%), у 15 детей (13,8%) - экссудативный псориаз, и у 9 детей (8,3%) наблюдалась ладонно-подошвенная форма псориаза.
В возрастной группе от 3 до 7 лет распределение по формам заболевания выглядело следующим образом: у 4 детей отмечалась вульгарная форма псориаза, у 5 детей - экссудативный псориаз, и у 3 человек отмечался ладонно-подошвенный псориаз.
У детей в возрасте 7-11 лет (младший школьный возраст) наиболее часто был диагностирован вульгарный псориаз - у 16 больных и экссудативная форма псориаза - у 10 детей.
Среди детей подросткового возраста (11-17 лет) преобладала вульгарная форма псориаза и лишь у 4 отмечалась ладонно-подошвенная разновидность дерматоза.
У всех больных до начала лечения диагностирована прогрессирующая стадия заболевания, характеризовавшаяся появлением свежих точечных высыпаний, продолжающимся ростом уже имевшихся мелких папул и бляшек. Окраска папулезных элементов отличалась выраженной яркостью, шелушение особенно заметным было в центральной части элементов, а по периферии имелась гиперемическая кайма - венчик роста (ободок Пильнова). В эту стадию процесса при поскабливании высыпных элементов четко выявлялась патогномичная для псориаза триада симптомов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки" и "точечного кровотечения". Также была выражена изоморфная реакция (феномен Кебнера) - появление новых элементов на месте мелких травм и расчесов. Нередко больных беспокоил кожный зуд различной интенсивности .
