Введение к работе
Актуальность темы исследования. Базальноклеточный рак кожи (БКРК) – злокачественное новообразование кожи из базальных кератиноцитов, характеризующееся местным инфильтрирующим ростом и чрезвычайно редким метастазированием (Снарская Е.С., 2003). Это самая частая злокачественная опухоль кожи, доля которой среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи составляет 45,0-96,8%, а уровень заболеваемости ежегодно увеличивается на 2,6-5,0% (Сергеев Ю.В., 1999; Снарская Е.С., 2003; Кацамбас А.Д., 2008; Lichter M.D. 2000).
В лечении БКРК используют хирургические (эксцизия, электрокоагуляция (Salasche S.J. 1984), криодеструкция, лазерная деструкция) (Chakrabarty A., 2004; Ratner D. 2004), и нехирургические (лучевая терапия (Снарская Е.С., 2003), иммунотерапия, химиотерапия (de Jong-Tieben L.M., 2000; Kwan W., 2004), фотодинамическая терапия (Braathen L.R., 2007)) методы. Причем выбор метода и его эффективность зависят от характера опухоли (первичная, рецидивная), ее клинико-морфологической характеристики, количества очагов, их локализации, размеров опухоли, глубины инвазии, возраста, пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний, характера применявшегося ранее лечения, а также анамнеза при наличии рецидивов (Снарская Е.С., 2003).
Что касается наиболее часто встречающихся поверхностной T1N0M0 и микронодулярной форм БКРК, на долю которых приходится около 90% случаев этой опухоли (Braathen L.R., 2007), то при них обычно используют: криодеструкцию (Bernardeau K., 2000), модификаторы биологического ответа (интерферон-, интерлейкин-2, 5% крем имиквимод (Сергеев Ю.В., 1999; Молочков В.А., 2007), а также ФДТ с локальным фотосенсибилизатором (Braathen L.R., 2007). Однако они не предотвращают развития рецидива этой опухоли; при этом модификаторы биологического ответа характеризуются высокой стоимостью и рядом побочных эффектов, в первую очередь гриппоподобным синдромом, а применение ФДТ с фотосенсибилизаторами производными гематопорфирина, фталоцианинов, хлорина Е6 (Фотолон, Фотодитазин), а также аминолевулиновой кислоты (Странадко Е.Ф. 2002; Cappugi P., 2001; Dijkstra A.T., 2001; Hewett J., 2001; Clark C., 2003) - болью и косметическими недостатками (стойкой гипер- и депигментацией на месте удаленной опухоли) (Странадко Е.Ф. 2002; Снарская Е.С., 2003; Dougherty T.J. 2002; Xu S., 2002; Gupta A.K., 2003). Таким образом, проблема лечения этих разновидностей БКРК остается нерешенной и требует дальнейшего совершенствования.
Ввиду этого наше внимание привлек ряд сообщений об эффективности при БКРК не требующего анестезии метода лазероиндуцированной термотерапии (ЛИТТ), отличающегося низкой частотой рецидивов, в том числе при труднодоступных как для лучевой терапии, так и для ФДТ (ушная раковина, угол глаза и др.) локализациях БКРК. Однако эти сообщения немногочисленны и основаны на ограниченном количестве пациентов. Причем, в них ЛИТТ проводилась посредством твердотельного лазера на иттрий-алюминиевом граните с непрерывной генерацией волн, а также на основе неодимового лазера и пульсирующего углекислотного лазера (Венков А.А. 2001; El-Tonsy M.H., 2004; Iyer S., 2004). В 1999г ЛИТТ БКРК был впервые проведен на основе полупроводникового ИК-лазера ЛАМИ (с длиной волны 1064 нм и установленной выходной мощностью 4,0-4,2 Вт), снабженного гибким световодом для доставки излучения на пораженную область с возможностью нагрева до 42-430С в строго заданном объёме и конфигурации опухоли без повреждения здоровых тканей (Патенты РФ №№ 2122452, 2134603). Подобная селективность действия ЛИТТ, как было установлено в эксперименте, связана с перегревом опухолевой ткани, по сравнению со здоровой за счет сосудистого стаза и микротромбообразования, тогда как в здоровой ткани по мере повышения температуры повышались как скорость кровотока, так и теплоотдача. Как было отмечено A.Szasz и соавт. (2002), нарушение кровотока в солидных опухолях и хроническая гипоксия значительно повышают термочувствительность опухолевых клеток и уже при температуре 42,50С происходят необратимые повреждения клеток опухоли, вследствие чего запускаются прямой (некроз) и непрямой (апоптоз) пути опухолевой деструкции.
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения клинической и косметической эффективности ЛИТТ при наиболее частых формах БКРК, таких как поверхностная T1N0M0 и микронодулярная.
Целью настоящей работы явилась экспериментально-клиническая разработка нового эффективного метода лазероиндуцированной термотерапии поверхностной T1N0M0 и микронодулярной форм базально-клеточного рака кожи.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:
-
Изучить влияние ЛИТТ на саркому М-1 беспородных крыс в эксперименте.
-
Изучить клиническую эффективность однократной процедуры ЛИТТ при лечении поверхностной T1N0M0 и микронодулярной формах БКРК.
-
Изучить клиническую эффективность однократной процедуры ФДТ с использованием местного фотосенсибилизатора «Фотолон» при поверхностной T1N0M0 и микронодулярной формах БКРК.
-
Провести сравнительную оценку косметической эффективности двух сравниваемых методов: ЛИТТ и ФДТ с использованием аппарата УЗИ с частотой 75 МГц при поверхностной T1N0M0 и микронодулярной формах БКРК.
-
Изучить экономическую эффективность ЛИТТ в сравнительном аспекте с ФДТ с использованием местного фотосенсибилизатора «Фотолон» при поверхностной T1N0M0 и микронодулярной формах БКРК.
Научная новизна исследования
Предложен новый в дерматологии и радиологии метод лечения – лазероиндуцированная термотерапия злокачественных новообразований кожи, позволяющий улучшить результаты лечения больных поверхностным (T1N0M0) и микронодулярным базально-клеточным раком кожи и повысить качество жизни пациентов.
Разработана схема проведения ЛИТТ при поверхностной T1N0M0 и микронодулярной формах базально-клеточного рака кожи различных локализаций.
Проведена сравнительная оценка результатов лечения поверхностного T1N0M0 и микронодулярного базально-клеточного рака кожи методами лазероиндуцированной термотерапии и фотодинамической терапии.
Установлена высокая клиническая и косметическая эффективность лазероиндуцированной термотерапии при поверхностной T1N0M0 и микронодулярной формах базально-клеточного рака кожи различных локализаций.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования разработан и внедрен в практику метод лазероиндуцированной термотерапии поверхностного T1N0M0 и микронодулярного базально-клеточного рака кожи.
Показана более высокая эффективность лазероиндуцированной термотерапии поверхностного T1N0M0 и микронодулярного базально-клеточного рака кожи, по сравнению с фотодинамической терапией, с существенно меньшей частотой побочных реакций, укорочением сроков эпителизации очагов поражения и улучшением косметических результатов.
Положения, выносимые на защиту
Лазероиндуцированная термотерпия базально-клеточного рака кожи эффективна при поверхностной T1N0M0 и микронодулярной формах данной нозологии.
Метод позволяет повысить эффективность лечения - уменьшить частоту рецидивов и улучшить косметические результаты при отсутствии побочных эффектов от фотосенсибилизатора, необходимого при фотодинамической терапии.
Метод ЛИТТ является экономически более эффективным по сравнению с ФДТ.
Лазероиндуцированная термотерапия может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на:
- заседании Московского областного общества дерматовенерологов (Москва, 2011г.);
- научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФ округа РФ (Москва, 2011);
- научно-практической конференции «Лазерные, плазменные, квантовые технологии в современной эстетической медицине» (Москва, 2011);
- на заседании Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И.Поспелова (Москва, 2011);
- на научно-практической конференции Первого МГМУ им. И.М.Сеченова ГМУ УНМЦ МЦ УД ПРФ «Современная диагностика и терапия дерматозов» (Москва 2011);
- совместном заседании отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2012).
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 18 февраля 2012 г.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено составление программы исследования, клиническое обследование и ведение всех 73 больных, проведение всех сеансов лазероиндуцированной термотерапии и фотодинамической терапии, наблюдение за пациентами после лечения. Автором лично проведены аналитическая и статистическая обработка, интерпретация полученных данных, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Внедрение в практику. Разработанный метод лазероиндуцированной термотерапии поверхностной T1N0M0 и микронодулярной форм базально-клеточного рака кожи внедрен в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, полученные результаты внедрены в работу кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации материалов исследования. Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах: статьях и тезисах докладов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами, 35 рисунками. Библиографический указатель включает 36 отечественных и 72 иностранных источника.
