Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы -5
1.1. О некоторых современных аспектах патогенеза псориаза 5
1.2. Актуальность проблемы алкоголизма на современном этапе 9
1.3. О механизмах патогенеза алкогольной болезни в свете новых экспериментальных исследований -12
1.4. Поражения органов и систем органов у лиц, злоупотребляющих алкоголем -15
1.5. О некоторых новейших научных исследованиях проблемы алкогольной болезни на современном этапе -26
Глава 2. Клинический материал и методики исследования биотина, кокарбоксилазы и пиридоксальфосфата в крови -36
2.1. Частота распространения алкогольной зависимости у больных псориазом -36
2.2. Характеристика алкоголь зависимых больных псориазом 39
2.3. Клинические особенности псориаза у больных, злоупотребляющих алкоголем -42
2.4. Методика определения биотина в цельной крови -44
2.5. Методика биохимического определения кокарбоксилазы в сыворотке крови -48
2.6. Методика биохимического определения пиридоксальфосфата (кофермента пиридоксина) в сыворотке крови -50
Глава З- Результаты собственных исследований и их обсуждение -53
3.1. Содержание биотина, кокарбоксилазы и пиридоксальфосфата в сыворотке крови больных псориазом -53
3.2. Содержание биотина в сыворотке крови у больных псориазом в зависимости от суточной дозы этого витамина и методики лечения -63
3.3. Методика выявления клинических симптомов недостаточности биотина -71
З.4 Симптомы недостаточности биотина у больных псориазом 73
3.5. Новый метод комплексного лечения псориаза у больных, злоупотребляющих алкоголем 76
3.6. Результаты сравнительного изучения терапевтической эффективности методов комплексного лечения больных псориазом -84
3.7. Динамика содержания биотита в крови больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем, в процессе их лечения -87
Заключение -89
Выводы -110
Указатель литературы -111
- О некоторых современных аспектах патогенеза псориаза
- Частота распространения алкогольной зависимости у больных псориазом
- Содержание биотина, кокарбоксилазы и пиридоксальфосфата в сыворотке крови больных псориазом
Введение к работе
Как известно, псориаз является одним из наиболее распространённых дерматозов. Его популяционная частота в разных странах преимущественно умеренного климата колеблется от 0,1% до 2,8% [21,74,77,91, 92,141,143]. В тропических странах это заболевание встечается сравнительно редко [97,107,183,186,232,398]. Среди больных с кожными заболеваниями, нуждающимися в стационарном лечении на долю псориаза приходится до 10-15%. [58,134]. Высока заболеваемость псориазом и в РФ. По нашим данным, больные псориазом занимают второе место среди всех больных, госпитализированных в клинику кожных и венерических болезней Российского Университета дружбы народов.
Однако проблема псориаза актуальна не только ввиду значительной его распространённости, но и в связи с учащением в последние годы тяжело протекающих форм этого заболевания (артропатический псориаз, псориатиче-ская эритродермия, пустулёзный псориаз и псориаз у лиц, злоупотребляющих алкоголем), нередко приводящих к инвалидности, а при особо тяжёлом течении - и даже к летальну исходу [92,118,125,391,464].
К настоящему времени получены некоторые новые данные, касающиеся патогенеза псориаза, прежде всего - роли иммунных [26,55,71,270] и некоторых биохимических (полиамины, эйкозаноиды, циклические нуклеотиды, фактор роста, коферменты витаминов) и других нарушений [13,57,86,141, 183,192,312,464]. В частности показана взаимосвязь этих нарушений с особенностями клинического течения псориаза [13,250]. Полученные при этом данные послужили основанием для разработки новых методов лечения этого заболевания [21,69,74,77,141,300,351].
При изучении биохимических механизмов развития псориаза значительное внимание было уделено патогенетической роли нарушений липидно-го обмена [252,323,344].
В качестве новых, ранее не применяемых средств лечения псориаза были апробированы фармакологические препараты (циклоферон, полиокси-доний, эссенциале, дипромоний, фосфаден, пирогенал, пикамилон и др.), влияющие на глубокие процессы обмена веществ [66,67,134,137,189,300,351]. В то же время продолжают оставаться мало изученными некоторые вопросы, связанные с выяснением роли витаминов и коферментов в патогенезе этого заболеванияю [38,45,183,189,355].
Как известно, наркомания и алкоголизм в настоящее время в России и во многих западных странах приобрели характер пандемий и захватывают все большие слои населения [3,85,221,475]. Недостаточное противодействие этому способствует доступность опьяняющих средств, а также переживаемый социальный катаклизм. Либеральная доктрина формирует у людей, особенно молодых [7,93,97,98,388], асоциальные и антисоциальные формы поведения, одной из которых является склонность к употреблению спиртных напитков.
В последние годы некоторые работы, посвященные состоянию здоровья населения России, вышли из разряда "документов для служебного пользования" и стали достоянием гласности [34,101].
Больные, злоупотребляющие алкоголем, в настоящее время составляют около 5% численности всего трудового населения [35,146]. Изменяющаяся политическая и экономическая ситуация в нашей стране, межнациональные конфликты, безработица, миграция населения, угрожающий рост преступности - все это не способствует укреплению здоровья населения и приводит к сокращению рождаемости, ожидаемой продолжительности жизни, росту смертности, алкоголизму и появлению других отрицательных сдвигов в здоровье населения нашей страны [62,104].
В России в 1990 г уровень оказания услуг в области здравоохранения был в 5 раз ниже американского уровня 1976 года [102]. В 1996г в России только 2,8% от общего валового дохода предназначалось на нужды отечественного здравоохранения, в то время как в США на здравоохранение этой страны расходуется ежегодно до 15% от общего валового дохода [36].
Общепризнанно, что алкоголь оказывает выраженное негативное влияние на здоровье человека [10,106,217,345,356,429,505]. Данные Минздрава РФ [34,62] свидетельствуют о том, что в структуре причин смерти населения за последние годы 1-ое место занимали болезни системы кровообращения (53,1%), 2-ое - злокачественные новообразования (16,4%), 3-е - травмы и отравления (14,2%). Смертность от болезней системы кровообращения в стандартных показателях (евростандарт) у мужчин в России в 2-3 раза превышает этот показатель в ряде экономически развитых стран и одна из главных причин этого - алкоголизм [131,395,481].
Течение некоторых дерматозов отягощается приемом алкоголя, который способствует переходу неосложнённых форм заболевания в более тяжёлые и распространенные [21,46,74,77,97,290]. При псориазе у больных, злоупотребляющих алкоголем, прежде всего, страдает нервная система [30]. При этом нарушается ее способность осуществлять регуляцию важнейших функций организма [105,109,233,464]. Как следствие, нарушаются иммунные системы, снижается уровень иммунных защитных клеток [26,55,87,228,253,470].
Лечение таких больных требует больших усилий, чем лечение псориаза у лиц, не злоупотребляющих алкоголем [86,189,192]. Алкогольный фактор делает рецидивы заболевания более частыми, продолжительными и тяжёлыми [64,135,300,418,433].
Изучение механизмов патогенеза, особенностей клинического течения и поиск новых более эффективных методов лечения такого распространенного дерматоза, как псориаз является весьма актуальной проблемой современной дерматологии. Как известно, в структуре дерматологической заболеваемости это заболевание занимает ведущее место. Сложность проблемы лечения этого дерматоза во многом зависит от недостаточной изученности механизмов патогенеза В настоящее время на организм человека могут воздейст- вовать разнообразные факторы окружающей среды, которые в значительной степени обусловливают большие трудности в диагностике и в лечении псориаза.
Поиск новых, более эффективных и патогенетически обоснованных методик лечения псориаза у больных, злоупотребляющих алкоголем, основанных на показателях комплексного клинико-лабораторного обследования является одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии [58,66,67,91,92,143,173,176,179]. Это заболевание, как известно, имеет выраженный реїшдивирующий характер течения и трудно поддается лечению [192,326,408].
Как было установлено работами [53,110,139,143,175,192], витамины играют большую роль в патогенезе этих дерматозов. Однако проведенные в этой области исследования лишь частично приоткрывают эту проблему. В патогенезе псориаза все еще продолжает оставаться мало изученной роль витамина биотина и других витаминов группы В.
О некоторых современных аспектах патогенеза псориаза
В настоящее время общепризнанно, что псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов [58,143,189]. Заболеваемость псориазом в нашей стране значительно возросла за последние годы. Среди больных, госпитализированных для лечения в условиях стационара, псориаз занимает одно из ведущих мест. Это заболевание стало чаще наблюдаться и у детей [38,109,302] и у взрослых и протекать в более тяжелых формах [40,91,92,135,456]. Причины формирования наследственных форм псориаза еще полностью не выяснены [100,368]. Кроме теории аутосомно-доминантного развития болезни и типа наследования обсуждаются также вопросы о возможном существовании в качестве одной из причин этой болезни глубоких нарушений в организме человека сложнейших биохимических и в первую очередь ферментативных механизмов, лежащих в основе регуляции обмена веществ [124,155,322]. Как оказалось, разнообразные нарушения ферментативных систем могут передаваться по наследству из поколения в поколение. В настоящее время имеются сообщения о том, что в одной семье дефицит витамина пиридоксина удалось проследить на протяжении трех поколений [143]. Как известно, из этого витамина в оргаїшзме человека образуются такие ферменты, как пиридоксаль и пиридоксамин, которые играют большую роль в обмене аминокислот в организме. Именно фосфопиридок-саль участвует в реакции переаминирования — переносе аминогруппы с аминокислоты на кетокислоту. Было также установлено, что фосфопиридоксаль является коферментом декарбоксилаз аминокислот, т.е. они осуществляют реакцию декарбоксилирования аминокислот. Кроме того, фосфопиридоксаль выполняет коферментную функцию в биосинтезе и биотрансформации аминокислоты триптофана в никотиновую кислоту [139,143,185,186, 212,454,463]. Некоторые авторы считают, что развитие заболевания возможно при наличии комплекса генетических и разнообразных предрасполагающих факторов [160,183,189,322,368]. Среди факторов, оказывающих наиболее выраженное влияние на формирование благоприятных условий для развития псориаза, включая и наследственные формы заболевания, наиболее важным является фактор алкогольной зависимости [150,153,154,156,158, 160,169,192,415].
В настоящее время во многих странах мира, включая и нашу страну, алкоголизм приобретает характер пандемии, захватывая все большие слои населения, чему, в определенной степени, способствует доступность алкогольных напитков и прямая или косвенная, в частности, через искусство кино, реклама в средствах массовой информации.
Актуальность изучения патогенетических механизмов возникновения и течения псориаза у больных, злоупотребляющих алкоголем, определяется также недостаточной изученностью некоторых важных аспектов проблемы алкоголизма в дерматологии, а также недостаточной разработанностью эффективных методов лечения этих больных.
При обследовании ограниченного контингента амбулаторных и стационарных больных с некоторыми дерматозами установлено, что среди них алкоголем злоупотребляют 10,3% больных псориазом [21,141]. Для этих больных характерно наличие большого удельного веса сопутствующей патологии со стороны внутренних органов, которая выявляется у них в 4 раза чаще (57,3%), чем у больных, не употребляющих спиртных напитков (14,2%) [70,154,480]. У больных распространенным псориазом, злоупотребляющих алкоголем, выявлен значительный дефицит связанной с белками (кофер-ментной) формы рибофлавина в крови, уровень которой снижен в 4,6 раза при псориазе [164,462,380,431]. Применение рибофлавина (некоферментной формы витамина Вг) не обеспечивает нормализации ее содержания в крови, в то время как рибофлавин - мононуклеотид (коферментная форма витамина Вг) полностью восстанавливает уровень содержания связанной с белками формы рибофлавина в крови этих больных. На этом основании впервые разработан новый, патогенетически обоснованный метод комплексного лечения псориаза у больных, злоупотребляющих алкоголем, предусматривающий использование коферментных витаминных препаратов рибофлавина — моно-нуклеотида и пиридоксальфосфата в сочетании с карнитином и ноотропилом. Показана высокая терапевтическая эффективность предложенного метода. Клиническое выздоровление и значительное улучшение наблюдалось у 89,8% больных псориазом, что в 1,5 раза выше, чем у аналогичных больных контрольной группы, лечившимися некоферментными препаратами витаминов группы В. Клиническое выздоровление наступало в среднем на 27,1 день (в контроле - на 35,8 день) - при псориазе. Отдаленные результаты по числу обострений в течение 1 года наблюдения при псориазе были значительно (в 5 раз!) лучше, чем у больных контрольной группы.
Частота распространения алкогольной зависимости у больных псориазом
При выборочном обследовании ограниченной группы амбулаторных больных псориазом, находящихся на поликлиническом, стационарном и диспансерном обслуживании на кафедре кожных и венерических болезней Российского Университета дружбы народов, поликлиники №25, кожно-венерологического диспансера №27 и городской клинической больницы № 52, было установлено, что злоупотребление алкоголем среди этой группы больных в г. Москве является частым явлением. Это совпадает с мнением Ю.К. Скрипкина и В.Г. Акимова [136] о том, что алкогольный фактор является частым явлением, особенно, среди больных псориазом. Согласно их данным, псориаз встречается в 5,6 раза чаще, чем у людей, не употребляющих спиртные напитки.
В результате выборочного изучения амбулаторных карт и архивных историй болезни больных псориазом (п=543) в г. Москве было установлено, что алкоголем злоупотребляли 66 (12.1%) больных псориазом.
Полученные нами данные согласуются с имеющимися в литературе результатами исследования других авторов по г. Москве. Частота фактора злоупотребления алкоголем среди больных псориазом в сравнительном аспекте представлена в таблице 1.
Как видно из материалов, приведенных в таблице 1, минимальным в процентном отношении количеством злоупотребляющих алкоголем больных среди общего числа больных псориазом было 7,3%, а максимальным - 24,1%. В среднем распространенность алкогольного фактора среди больных псориазом в г. Москве составляет 10,9%. Практически у каждого десятого больного псориазом выявляется алкогольная зависимость.
Сохраняющаяся во всем мире в течение последних десятилетий тенденция к увеличению употребления спиртных напитков привела к значительному увеличению числа больных алкоголизмом и росту соматических заболеваний, связанных с злоупотреблением алкоголем [14,242,260,329,349,385,442,496]. Необходимость усиления борьбы с пьянством и алкоголизмом, а также более широкие масштабы лечебных мероприятий в отношении указанных больных требуют более детального изучения механизмов патогенеза этого тяжелого заболевания, связанного с употреблением чрезмерных количеств напитков, содержащих этанол [251,276,358,419]. Задача эта не является простой, несмотря на более чем вековую историю научного изучения влияния этилового алкоголя на организм человека и животных [5,33,79,310,452]. До сих пор многие проявления этого влияния не имеют не только однозначного объяснения, но и похожего, сходного описания [20,445]. Все это и сегодня позволяет некоторым исследователям утверждать, что механизм того или иного алкогольного поражения до конца не известен [264,299,305,354,421, 493]. Тем не менее, наука накопила весьма обширные сведения о явлениях, протекающих в организме животного и человека под влиянием алкоголя [73,89,136,222,403].
У многих больных при этом формируется психическая и физическая зависимость от алкоголя [23,37,236,327]. Как правило, в начале алкогольной болезни в первую очередь развивается симптоматика поражения какого-либо одного органа [231,416]. В прошлом такой орган называли «местом наименьшего сопротивления», в настоящее время такой орган чаще называют «органом-мишенью» [14,142,209,436].
Понятие «злоупотребление» весьма неопределенно. В биологическом смысле этот термин характеризует такое количество и частоту употребления алкоголя, при котором проявляется его поражающее воздействие на организм. Большинство исследователей считает [14,97,98,197,236,353,446], что ежедневный приём алкогольных напитков в дозе 80-100 г., в пересчёте на чистый алкоголь, и чаще 2 раз в неделю можно рассматривать как «злоупотребление», так как при этом могут развиваться различные поражения внутренних органов и систем человека.
Характеризуя выявленных нами больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем, мы отнесли их к первой - начальной, или неврастенической, стадии алкоголизма по классификации А.А. Портнова и И.Н. Пятницкой [14,370]. Этих больных характеризовало навязчивое влечение к алкоголю. Однако некоторые из них пытались с этим бороться. У этих больных был снижен количественный контроль и утрачено чувство меры. Периодически у них наблюдался переход от эпизодического к систематическому пьянству.
Содержание биотина, кокарбоксилазы и пиридоксальфосфата в сыворотке крови больных псориазом
Всего под нашим наблюдением было 267 больных псориазом, включая распространенный псориаз у больных, не употребляющих спиртных напитков - 132, артропатический псориаз - 9, псориатическую эритродермии - 7 и псориаз у больных, злоупотребляющих алкоголем -119 человек.
Результаты исследования содержания витаминов биотина, кокарбоксилазы и пиридоксальфосфата у них в крови представлены в таблицах 5,6,7.
Как видно из таблицы 5, уровень содержания биотина в сыворотке крови в целом не изменяется только у больных псориазом, не употребляющих алкоголь. Содержание свободной формы биотина у этих больных практически колеблется в пределах нормы - 27,5±2,0 нг% (норма - 28,1±0,2 нг%). Уровень свободной формы биотина в сыворотке крови оказался сниженным в 1,8 раза при артропатической форме псориаза (15,3±1,3 нг%) и в 1,7 раза у больных при псориатической эритродермии (16,2±1,9 нг%). Еще в большей степени (в 2,2 раза) уровень содержания свободной формы биотина снижен у больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем (12,7±2,0 нг%).
Таким образом, из приведенных выше материалов видно, что у больных псориазом, страдающих артропатической формой псориаза и псориатической эритродермией, а также у больных псориазом, злоупотреблявших алкоголем, имеет место выраженное снижение содержания в сыворотке крови свободной формы биотина, что указывает на целесообразность использования биотина в комплексном лечения этих форм псориаза.
Как видно из таблицы 6, содержание связанной с белками (коферментной) формы биотина в сыворотке крови больных псориазом также подвержено значительным изменениям. В отличие от свободной формы биотина уровень связанной формы этого витамина в крови оказался сниженным в 1,5 раза, даже у тех больных псориазом, у которых не наблюдалось злоупотребления алкогольными напитками (18,8±2,1 нг%). У больных псориазом, злоупотребляющих алкоголем, содержание связанной формы биотина в сыворотке крови было снижено еще более значительно (в 2,7 раза) и составляло 10,3±1,9 нг% (норма - 28,2±0,2 нг%). У больных артропатическим псориазом и псориатической эритродермией также установлено снижение этой формы витамина в 2,1 и в 1,7 раза, соответственно.
Весьма интересные данные были нами получены при изучении содержания биотина в сыворотке крови у больных распространенной формой псориаза с не осложненной формой заболевания (не употребляющих алкогольных напитков) в процессе наблюдения за ними в периоде ремиссии и в первые 2 недели от начала обострения заболевания. Результаты этих исследований представлены в таблице 7.
