Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным российских авторов среди подростков и лиц молодого возраста пораженность акне составляет 65,0-93,3 % (Ахтямов С.Н., 2010; Мурашкин Н.Н. и соавт., 2010; Кунгуров Н.В. и соавт., 2013), по зарубежным данным – в среднем 85,0 %, что составляет 12,0 % амбулаторного приема дерматологов (Thiboutot D. et al., 2009; Kim G.K. et al., 2010; Babayeva L. et al., 2011). К особенностям современного течения дерматоза относится персистенция высыпаний акне в возрасте старше 20 лет у 42,5 % мужчин и 51,0 % женщин. При этом в большинстве случаев диагностируется средняя степень тяжести заболевания (Poli F. et al., 2007; Collier C.N. et al., 2008; Addor F.A. et al., 2010; Dreno B. et al., 2013). Хроническое течение дерматоза, поражение видимых областей кожи лица и декольте приводят к снижению качества жизни пациентов, формированию психосоциальной дезадаптации, развитию депрессии, тревоги, дисморфофобических расстройств, суицидальных мыслей и попыток (Goodman G., 2006; Poli F. et al., 2007; Bashir K. et al., 2010; Yentzer B.A. et al., 2010).
Длительность течения воспалительных акне коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются в 95,0 % случаев, сложно корректируются, дополнительно снижая тем самым качество жизни пациентов. Терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию рубцовых изменений кожи, не нашли своего отражения в стандартных схемах терапии акне (Аравийская Е.Р., 2008; Кохан М.М. и соавт., 2010; Poli F., 2001; Aalami Harandi S.F. et al., 2011; Nast A. et al., 2012).
В настоящее время аблятивный фракционный фототермолиз (АФТ) является одним из наиболее эффективных и перспективных методов коррекции постэруптивных изменений кожи. Формирование микротермальных лечебных зон за счет частичной абляции и коагуляции тканей способствует быстрой реэпитализации и ремоделированию структур дермы, приводя к значительному уменьшению глубины рубцов, при низком риске побочных эффектов и снижении времени восстановительного периода (Корчажкина Н.Б. и соавт., 2011; Sarici G. et al., 2010; Bagatin E. et al., 2010; Thiboutot D. et al., 2009; Terney E.P. et al., 2011). В то же время недостаточно доказательных данных оценки эффективности и безопасности применения различных режимов АФТ при терапии атрофических рубцов постакне при наличии папулопустулезных акне. Остается актуальным поиск новых эффективных методов лечения пациентов с акне, в том числе профилактирующих или снижающих степень рубцевания.
Цель исследования: разработка алгоритма комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением аблятивного фракционного фототермолиза СО2-лазером и топических ретиноидов.
Задачи исследования
-
Изучить клинические и ультрасонографические особенности различных видов атрофических рубцов постакне у пациентов с папулопустулезной формой заболевания.
-
Разработать комбинированный метод воздействия аблятивным фракционным термолизом СО2-лазером для больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне.
-
Оценить эффективность терапии и реабилитации пациентов с атрофическими рубцами постакне при комбинированном применении АФТ СО2-лазером и топических ретиноидов с учетом динамики изменения профилометрических и ультразвуковых характеристик кожи.
-
Провести анализ клинических и морфофункциональных показателей эффективности и безопасности лечения пациентов с папулопустулезной формой акне АФТ СО2-лазером в комбинации с топическими ретиноидами.
-
Разработать алгоритм комбинированной терапии больных в зависимости от степени клинических проявлений акне и атрофических рубцов постакне с оценкой комплаентности оптимизированной методики лечения и ее влияния на динамику качества жизни.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о частоте встречаемости атрофических рубцов у пациентов с папулопустулезной формой акне средней степени тяжести: рубцы I уровня поражения были выявлены у 65,0 % пациентов, II – у 98,3 %, III – у 45,0 %, IV – у 20,0 %. Определен спектр ультрасонографических признаков атрофических рубцов постакне, основанный на наличии или отсутствии акустических феноменов, уровне залегания и взаимном расположении гипо- и гиперэхогенных очагов. Установлено, что атрофические рубцы постакне характеризуются следующими ультрасонографическими феноменами: наличием только гипоэхогенных очагов в 37,2 %, только гиперэхогенных очагов – в 20,6 %, сочетанием гипо- и гиперэхогенных очагов – в 31,4 %, отсутствием изменений структуры дермы – в 10,8 % случаев.
Впервые показано, что комбинированная терапия с использованием аблятивного фракционного термолиза и топических ретиноидов (ТР) приводит к позитивной динамике морфофункциональных характеристик кожи, подтверждающих клиническую эффективность применения АФТ при терапии рубцов постакне: при ультрасонографическом и профилометрическом исследованиях – уменьшение глубины рубцов в среднем на 62,6-67,5 %; при кутометрии – увеличение эластичности кожи на 19,1 %. После курса комбинированной терапии отмечены регресс клинических проявлений папулопустулезных акне у 47,2 % пациентов, а также профилактика возможного рубцевания. Доказано, что эффект от процедур АФТ носит кумулятивный характер: после 3 процедуры выраженность рубцов снизилась в 2,4 раза, акне – в 2,0 раза, дисхромий – в 1,5 раза в сравнении с таковыми показателями после 1 процедуры.
Разработан алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне (заявка на патент № 2013503545), позволяющий повысить общую эффективность терапии с уменьшением выраженности атрофических рубцов постакне по данным ультрасонографии в 1,63 раза, снижением интенсивности дисхромии на 51,0-75,0 %, профилактикой образования новых рубцов, улучшением показателей качества жизни пациентов CADI в 1,28 раза и их комплаентности к терапии.
Практическая значимость
Обосновано расширение показаний для проведения АФТ с целью коррекции рубцовых изменений кожи при наличии воспалительных папулопустулезных акне средней степени тяжести.
Для практического применения в дерматокосметологии разработан алгоритм ведения больных с различной степенью выраженности акне и постакне, определяющий последовательность и кратность процедур АФТ в сочетании с ТР, а также продолжительность и рациональное ведение раннего и позднего восстановительного периода.
На основе комплекса показателей объективизации контроля клинической эффективности и мониторирования морфофункциональных изменений кожи больных акне и постакне (ультрасонографическое исследование, профилометрия, эвапо-, корнео-, себу- и кутометрия) в процессе применения комбинированной терапии оптимизирована методика проведения процедур АФТ с модификацией режимов коагуляции и абляции, обеспечивающая баланс между эффективностью и безопасностью применения метода.
Положения, выносимые на защиту
-
Кожный процесс больных с атрофическими рубцами постакне и папулопустулезной формой акне средней степени тяжести характеризуется рядом клинико-морфологических особенностей, визуализируемых определенной ультрасонографической картиной кожи.
2. Различия в клинических проявлениях у больных акне и рубцами постакне требуют дифференцированного подхода к этапам, срокам, последовательности, а также параметрам и кратности воздействия АФТ в составе комбинированной терапии.
3. Метод комбинированной терапии и реабилитации больных папулопустулезной формой акне с атрофическими рубцами постакне с применением АФТ СО2-лазером и ТР позволяет повысить эффективность терапии за счет уменьшения глубины рубцов до 62,6 %.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в работе ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Самарской области, ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Иркутской области, «Центра косметологии и пластической хирургии» г. Екатеринбурга, внедрены в лекционный курс ФПК и постдипломной подготовки по специальности «Дерматовенерология» ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России и курс профессиональной переподготовки по специальности «Косметология» ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, вошли в учебно-методическое пособие для врачей «Современные подходы к оптимизации терапии больных акне и постакне» (2011) и в методические рекомендации для врачей «Терапия больных акне и постакне» (2013).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на The 31st Annual Conference of the American Society for Laser Medicine and Surgery (Grapevine, USA, 2011), 5-Continent Congress (Cannes, France, 2011), ХI Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Екатеринбург, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2011), Форуме «Практическая и доказательная косметология» II Международной школы пластической хирургии и косметологии (Москва, 2011), Конференции дерматологов и косметологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), заседании Свердловского филиала Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013), DEKA Laser Prof meeting (Москва, 2011, 2013), Форуме «Медицина красоты» (Екатеринбург, 2011, 2012, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов УФО «Актуальные вопросы терапии и диагностики хронических дерматозов и ИППП. Итоги работы КВУ УФО за девять месяцев 2013 года, задачи на 4-й квартал 2013 года и 2014 год» (Екатеринбург, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 178 источников, из которых 67 отечественных и 111 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц, описание клинических примеров, иллюстрирована 36 рисунками и 10 фотографиями.
