Введение к работе
Актуальность темы. Хронический хламидийный простатит - наиболее частое осложнение урогенитального хламидиоза, характеризующееся затяжным рецидивирующим течением и трудно поддающееся лечению /Молочков В.А., Ильин И.И.,1998; 2004. Brunham R.C., Mc.Clarty G., 2000/. Поскольку Chlamydia trachomatis относится к наиболее распространенным возбудителям ИППП /Кубанова А.А.2005; Бутов Ю.С. и др., 2004/, она является одной из наиболее частых причин неблагоприятных последствий урогенитального хламидиоза, таких как нарушение половой функции и инфертильность и, таким образом, представляет собой важную социально значимую проблему, наносящую обществу существенный экономический и демографический ущерб /Чеботарев В.В., 1998; Бажин Ю.А.и др., 1998; Третьяков И.Ю., 2004; Суворов С.А., 2007; Patton D.L.etal., 1990/.
Высокая частота хламидийной микстинфекции, а также одинаковая клиническая картина хронического простатита и ассоциирующегося с ним уретрита (часто бессимптомного) вне зависимости от вида вызвавших эти процессы микроорганизмов /Молочков В.А., Ильин И.И.,2004;/, требуют использования при обследовании таких больных целого комплекса современных лабораторных исследований /Дмитриев Г.А., 2006; Молочков В.А., Гущин А.Е.,2006; Молочков В.А.,2006/, а также постановки топического диагноза, в том числе поражения мочеиспускательного канала /Ильин И.И., 1991; Ковалев Ю.Н, Ильин И.И.,1993/. Между тем широко используемые для диагностики урогенитального хламидиоза только ПЦР или культуральное исследование, являющиеся методами выбора при острой инфекции, при восходящей инфекции могут быть ложноотрицательными /Скирда Т.А. и др.,2006/.
Что касается сложности лечения хронического хламидийного простатита, то она обусловлена: во-первых, высокой частотой вызывающей его смешанной хламидийной инфекции /Waites К.,В., Taylor-Robinson D., 1995; Janter M.et al., 1995/, при которой повышается как патогенность каждого возбудителя, так и устойчивость их к антибактериальным препаратам, что способствует более тяжелому течению воспалительного процесса /Побединский Н.М. и др.,1997;
Савичева A.M. и др., 1996/ с активацией гуморального, угнетением клеточного звеньев иммунитета /Chiarin F.et al., 1994/ и активацией системы интерферона/Бутов Ю.С. и др., 1999/.
Во - вторых, проблема лечения хронического хламидийного простатита связана с тем, что все группы противохламидийных антибиотиков (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) обеспечивают достаточно высокую концентрацию в отношении внутриклеточных метаболически активных ретикулярных телец (что важно учитывать в связи с возрастанием в последние годы роли в развитии хронического простатита внутриклеточных микроорганозмов, в первую очередь хламидии и микоплазм), однако внеклеточные элементарные тельца хламидии метаболически неактивны, устойчивы к антибиотикотерапии /Брагина Е.Е. и др.,1995; Dreesback К., 2001/. Ввиду этого антибиотикотерапия при хроническом урогенитальном хламидиозе, во избежании неудач в лечении, должна проводиться на протяжении не менее 3 недель (с целью перекрытия 8 циклов деления хламидии) /Молочков В.А., Ильин И.И.,1998/.
В-третьих, нерешенность проблемы лечения хронического хламидийного простатита связана и с отсутствием четких критериев установления выздоровления от этого заболевания /Баткаев Э.А.,2004; Rigway G.L., 1992/. При этом в качестве лабораторных критериев эрадикации С. trachomatis у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы редко используется метод ПЦР в «реальном времени».
Таким образом, разработка новых, более эффективных подходов к выявлению всего спектра бактериальных возбудителей хронического хламидийного простатита и установление топики поражения урогенитального тракта приведут к дальнейшей оптимизации существующих подходов к лечению данного заболевания и совершенствованию системы мониторинга его эффективности.
В связи с использованием в комплексном лечении хронического
хламидийного простатита довольно широкого спектра
антибактериальных препаратов, наше внимание было привлечено к антибиотику-макролиду вильпрафену - препарату с 16-членным лактоновым кольцом. Для фармакокинетики этого препарата характерно быстрое распространение в организме и накопление в высокой концентрации в клетках (более чем в 20 раз, превышающая таковую во внеклеточной жидкости) и тканях, что обеспечивает эффективную
защиту от внутриклеточных микроорганизмов, включая хламидии и урогенитальные микоплазмы /Скрипкин Ю.К., Пашинян М.Г., 1999; Короткий Н.Г.и др., 2003/. Однако, в нашей стране вильпрафен применялся в основном при свежем не осложненном урогенитальном хламидиозе, при котором его эффективность достигала 83 - 97% /Якубович А.И. и др.,2004; Калинченко СЮ. и др., 2000/. Изучения же эффективности вильпрафена в комплексном лечении больных хроническим хламидийным простатитом с использованием для выявления спектра возбудителей и оценки их эррадикации метода ПЦР в «реальном времени» не проводилось. Не исследовалась также эффективность вильпрафена при хроническом простатите, вызванном Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, хотя их резистентность к эритромицину (монотерапия) при уретритах достигает 50% и 12,5% соответственно /Kilik D. et al., 2004/.
Цель исследования
Разработка нового комплексного метода диагностики и лечения хронического хламидийного простатита с оценкой его эффективности на основе использования метода молекулярной биологии: ПЦР в «реальном времени».
Задачи исследования
1. Определить этиологическую значимость хламидийной, трихоманадной, гарднереллезной и микоплазменной инфекции с учетом отдельных штаммов микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) и их ассоциаций при хроническом хламидийном простатите.
2. Определить чувствительность и специфичность отечественных
тест-систем для ПЦР в «реальном времени» при диагностики
хронического хламидийного простатита.
3. Изучить особенности клиники и течения хронического
хламидийного простатита (с учетом стадии и характера
эндоуретральных поражений) с определением значимости отдельных
бактериальных возбудителей (и их ассоциаций) в его развитии.
4. Разработать и оценить клиническую и микробиологическую
эффективность нового комплексного (с применением вильпрафена,
виферона и вобэнзима) метода лечения хронического хламидийного
простатита.
Научная новизна работы
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования установлена высокая частота ассоциаций микроорганизмов в развитии хронического хламидийного простатита.
Впервые произведен анализ состава микрофлоры генитального тракта больных хроническим хламидийным простатитом с помощью метода ПЦР в «реальном времени».
Разработан новый алгоритм клинико-лабораторного обследования и высокоэффективного патогенетически обоснованного комплексного лечения больных хроническим хламидийным простатитом.
Научно-практическая значимость
На основании проведенного исследования разработан и внедрен в
практику алгоритм обследования и принцип комплексных лечебно-
профилактических мероприятий при хроническом хламидийном
простатите.
Показана эффективность и рациональность применения разработанного комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения больных хроническим хламидийным простатитом с учетом выявленных ассоциаций возбудителей.
В результате проведенной оценки диагностической эффективности, чувствительности, специфичности тест - систем для ПЦР в «реальном времени», даны рекомендации о возможном использовании этого метода в исследовании этиологии хронического уретрогенного простатита.
Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования и ведения больных хроническим уретрогенным простатитом позволяет оптимизировать выявление возбудителей инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, в том числе в случаях мало - или асимптомного течения инфекции, вызванной бактериями и простейшими. Своевременная этиологическая диагностика позволяет, в свою очередь, назначить адекватную терапию на различных этапах воспаления. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкой санации предстательной железы и мочеиспускательного канала пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установлена частота ассоциации хронического хламидийного простатита с другими инфекционными агентами бактериальной природы и простейшими, в том числе возбудителями ИППП.
-
Установлена взаимосвязь между наличием микстинфекции при хроническом хламидийном простатите и выраженностью уретроскопических изменений.
-
Состояние иммунного статуса (в первую очередь дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета) является важным критерием для выбора оптимальной терапии больных хроническим хламидийным простатитом.
-
Разработан и внедрен в практику здравоохранения новый метод обследования (в том числе контрольного) за эффективностью лечения больных хроническим уретрогенным простатитом на основании использования ПЦР в «реальном времени».
5. Разработан и внедрен в практику здравоохранения новый
комплексный метод лечения хронического хламидийного простатита на
основе использования антибиотика-макролида вильпрафена,
иммунотропного препарата виферона и препарата системной
энзимотерапии вобэнзима. Преимуществом метода является его
патогенетическая обоснованность и хорошая переносимость.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им М.Ф.Владимирского и внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Апробация работы
Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях дерматовенерологов Центрального Федерального округа в 2009, 2010гг., Международном форуме «Медицина и красота» в 2008г., конференции «Эффективная фармакотерапия в дерматовенерологии и косметологии» в 2010г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, три из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 2 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 9 таблицах. Библиографический указатель включает 169 работы, из них 90 отечественных и 79 зарубежных авторов.
