Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1 Биология Chlamydia trachomatis 13
Таксономия Chlamydia trachomatis 15
Жизненный цикл хламидий 15
Прикрепление хламидий к клеткам мишеням 17
Поглощение хламидий инфицированной
клеткой 18
1.1.2.3. Внутриклеточное развитие хламидий 19
1.1.3. Персистентная форма существования Chlamydia
trachomatis 20
1.2. Диагностика урогенитального хламидиоза 23
Культуральная диагностика 24
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 28
Молекулярные методы диагностики 28
Серологические методы диагностики УГХ .. 31
1.3. Урогенитальный хламидиоз и сперматогенез 37
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Методы клинического обследования больных 41
Бактериоскопический метод 41
Выявление антигенов хламидий в клинических образцах. 41
Бактериологический метод 42
Определение титра антихламидийных иммуноглобулинов методом твердофазного иммуноферментного анализа 43
Методы амплификации нуклеиновых кислот 44
Статистическая обработка результатов 46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЬГХ
ИССЛЕДОВАНИЙ 48
3.1. Обследование пациентов 48
3.1.1. Первая группа (профилактическое обследование)
Маркеры хламидийной инфекции у пациентов первой группы 48
Симптомы хронического простатита у пациентов первой группы 54
3.1.2. Вторая группа (пациенты с симптомами
заболевания органов мочеполового тракта). 55
Маркеры хламидийной инфекции у пациентов с хронической формой заболевания 55
Маркеры хламидийной инфекции у пациентов со свежей формой УГХ. ... 60
Симптомы хронического простатита у пациентов второй группы 62
3.1.3. Контрольная группа 63
3.2. Диагностическое значение маркеров хламидийной
инфекции при УГХ ґг
УГХ верхних отделов мочеполового тракта. 67
УГХ нижнего отдела мочеполового тракта. 73
Концентрация антихламидийных IgA при УГХ верхних и нижних отделов мочеполового тракта . 73
Определение маркеров хламидийной инфекции после лечения УГХ 74
Результаты спермиологического обследования у пациентов с УГХ и без маркеров хламидийной инфекции 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87
ВЫВОДЫ 107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 109
Введение к работе
Chlamydia trachomatis - один из наиболее распространенный возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (ИПППП). В России и индустриально развитых странах ежегодно диагносцируется около 2-4 млн. случаев урогенитального хламидиоза (УГХ) в год (Quinn Т. et al., 1996).
За последние 20 лет значительно расширился спектр заболеваний, симптомы которых связывают с инфицированием C.trachomatis. Издавна хламидии известны как возбудители эндемической трахомы, являющейся одной из основных причин потери зрения в мире (Jones В. 1974). С 80-х годов прошлого столетия, в связи с развитием метода выделения хламидии в культуре чувствительных клеток, внимание исследователей было привлечено к исследованию хламидийного инфицирования мочеполового тракта (Shachter J., Grossman М. 1981).
В настоящее время считается установленной роль С. trachomatis в развитии патологии репродуктивной системы женщин (Sweet R. et al., 1982). В большинстве случаев хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта женщин протекает бессимптомно, часто инфицирование распространяется на верхние отделы мочеполового тракта, вызывая серьезные осложнения, такие, как воспалительные заболевания органов малого таза, приводя к трубному бесплодию и эктопической беременности (Ильин И.И. 1991; Гомберг М.А. 2003; Batteiger В., Jones R. 1987; Motrich R. et al., 2005; Wagenlehner F.M. et al., 2006).
Значение хламидийного инфицирования в развитии нарушений репродуктивной системы мужчин исследованы меньше и остаются предметом дискуссии (Purvis К., Christiansen Е. 1993; Bar-Chama N. et al., 1994). У мужчин также часто отмечается бессимптомное хламидийное инфицирование. Бессимптомные уретриты составляют 3-5% общей
популяции мужчин (Stamm W., Holmes К. 1990). Среди пациентов клиник ИППГШ бессимптомный УГХ выявляется у 15-20% мужчин (Shachter J., Grossman М. 1981; Stamm W., Holmes К. 1990). У мужчин С. trachomatis вызывают уретриты (Shachter J. 1978), эпидидимиты (Berger R.E. 1978), проктиты (Quirm Т. et al., 1981) и, по-видимому, простатиты (Mardh P. et al., 1978).
Эпидемиологические данные свидетельствуют в пользу того, что бессимптомное инфицирование C.trachomatis у мужчин может быть связано с развитием бесплодия (Greendale G. et al., 1993). Хламидийное инфицирование может приводить к стенозу инфицированных органов, индуцировать формирование аутоантител и/или воспалительных процессов, и могут влиять на качество спермы (Брагина Е.Е., Герасимова Н.М., Кунгуров Н.В. 2001; Purvis К., Christiansen Е. 1993; Wolff Н. et al., 1991; Mpiga P. et al., 2006).
Высказывается и противоположная точка зрения о том, что хламидийное инфицирование не влияет непосредственно на репродуктивную функцию мужчин. По мнению ряда исследователей, опасность C.trachomatis для снижения фертильности заключается в передаче возбудителей женщинам (Ruijs G. et al., 1990; Eggert-Kruse F. et al., 1990), у которых хламидии вызывают окклюзивные процессы и трубное бесплодие (Sellors J. et al., 1988).
Роль хламидии в возникновении воспаления предстательной железы также является предметом обсуждения. С одной стороны, считается, что восходящая хламидийная инфекция может быть причиной простатитов. С другой стороны, четкая ассоциация между изоляцией инфекционного агента и его простатическим происхождением не может быть установлена в силу различных факторов, основным из которых является возможность контаминации материала простаты уретральным материалом, как при получении секрета предстательной железы, так и при получении биопсийного материала (Weidner W. et al., 2002).
Одной из основных причин противоречивости точек зрения на роль C.trachomatis в развитии простатита и нарушении фертильности мужчин являются сложности диагностики урогенитального хламидиоза. В клинической практике для диагностики УГХ используются те же методики, что и для других бактериальных инфекциях (бактериологические, бактериоскопические, серологические, молекулярно-биологические). Наиболее распространенным в клинической практике является метод определения видо и родоспецифических хламидийный антигенов с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и серологические тесты. Все более широкое применение находит метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ряде лабораторий применяется метод выделения хламидий в культуре чувствительных клеток. В качестве материала для этих диагностических методов используются эпителиальные клетки нижних отделов мочеполового тракта (РИФ, культура клеток, ПЦР) либо выделения (ПЦР). Серологические тесты применяются при генерализованных формах инфекции, а также в тех случаях, когда инфицированные органы анатомически не доступны для исследования.
Методы прямого выявления хламидий (выделение в культуре клеток, определение антигенов с помощью реакции иммунофлюоресценции, методы амплификации нуклеиновых кислот) позволяют проводить диагностику УГХ нижних отделов мочеполового тракта, но оказываются недостаточно чувствительными при исследовании уретрального материала у мужчин при восходящей форме инфекции, когда количество инфекционных элементарных телец хламидий может уменьшаться (Ochsendorf F. et al., 1999; Mazzolli S. et al., 1996).
Диагностика рецидивов и осложненных форм УГХ связана с определенными трудностями. По сравнению с первичным эпизодом заболевания частота лабораторного выявления С. trachomatis при рецидивах
снижается в два раза. Это может быть вызвано, по крайней мере, двумя причинами.
Во-первых, персистентной формой существования самих микроорганизмов. Явление персистенции хламидий, индуцированной различными факторами, доказано in vitro (Beaty W.L. et al., 1996) и in vivo (Bragina E. et al., 2000). Снижение чувствительности РИФ может происходить за счет уменьшения экспрессии хламидийных МОМР и липополисахаридов, что доказано при персистирующей инфекции in vitro (Beaty W.L. et al., 1993, 1994). Диагностическое выделение персистирующих форм С. trachomatis в культуре чувствительных клеток осложнено существованием атипичных внутриклеточных ретикулярных телец (РТ) (Beaty W.L. et al., 1993) при отсутствии или снижении количества инфекционных элементарных телец (ЭТ), что обуславливает применение особых методических приемов (Шубин Е. и соавт., 1986).
Во-вторых, сложность диагностики хламидийной инфекции у пациентов с осложненными формами урогенитального хламидиоза может быть связана с тем, что инфицированные органы при рутинной диагностике могут быть не доступны для взятия диагностического материала.
У женщин в случаях бессимптомного воспаления органов малого таза хламидийной природы рекомендуется применение методов серологической диагностики (определение титра антихламидийных антител в сыворотке крови) (Neuer N. et al., 1996). У мужчин серодиагностика хламидийных заболеваний верхних отделов мочеполового тракта осложняется наличием гемато-тестикулярного барьера. Показано отсутствие корреляции между показателями титра антихламидийных антител, определяемых в сыворотке крови, и диагнозом хронического хламидийного простатита (Mazzoli S. et al., 1996).
Высказывается мнение о возможности получения
ложноположительных результатов при выявлении антихламидийных антител
в сыворотке крови пациентов-мужчин (Black С. 1997). С одной стороны, долгоживущие антихламидийные антитела могут отражать наличие прошедшей инфекции. С другой стороны, использование тест-систем с родоспецифическими антигенами выявляет также наличие антител к С. pneumonia. Пациенты, в сыворотке крови которых определяются антитела к С. pneumonia, составляют около половины всех, обращающихся в клиники по поводу ИПППП (Moss Т. et al., 1993). Разработка серологических методик, позволяющих выявлять не только родоспецифические, но и видоспецифические антихламидийные AT, позволяет избежать указанных выше недостатков (Rabenau N.F. et al., 2000).
В последние годы появились работы, в которых говорится о диагностической значимости выявления антихламидийных IgA в семенной жидкости и/или секрете предстательной железы у мужчин и цервикальном секрете женщин, что более точно отражает наличие инфекции, чем показатели гуморального иммунитета (Дмитриев Г.А. и соавт., 1999; Брагина Е.Е. 2001; Eggert-Kruse F. et al., 1996; Ludwig M. et al., 1996; Mazzoli S. 1996; Schuppe H. et al., 2000; Witkin S. et al., 2002).
IgA секретируются локально в ответ на инфицирование, время их полужизни составляет 5 — 7 дней, их наличие является индикатором активной или недавней инфекции (Tomasi Т., Grey Н. 1972; Treharne J. 1983; Witkin S. et al., 1997; Su H. et al., 1997; Ochsendorf F.R. et al., 1999). Наличие антихламидийных IgA в семенной жидкости коррелирует с воспалительным ответом и с демонстрацией C.trachomatis в эякуляте методом гибридизации in situ (Yoshida К. et al., 1994), а также с выявлением C.trachomatis в эякуляте методом ПЦР (Ludwig М. et al., 1996).
Этот метод диагностики не является общепринятым. Отсутствием четких критериев диагностики воспалительных заболеваний верхних отделов мочеполового тракта у мужчин объясняется распространенность диагноза "абактериальный простатит", или простатодиния, хотя по крайне мере у
/,
части таких пациентов это заболевание имеет хламидийную этиологию (Domingue P., Hellistrom R. 2000).
Одной из причин противоречивости данных о влиянии хламидийной инфекция на параметры спермиологического обследования (Witkin S. et aL, 1995; Wolff H. et al., 1994; Братина Е.Е. 2001) может быть нечеткость при выборе адекватных методов диагностики персистирующей инфекции и инфицирования верхних отделов мочеполового тракта мужчин.
Несмотря на публикации об имеющейся связи между нарушениями сперматогенеза и показателями местного антихламидийного иммунитета (Дмитриев Г.А. и соавт., 1999; Братина Е.Е. 2001), измерение титра антихламидийных IgA в семенной жидкости до настоящего время нельзя было рекомендовать для широкого практического использования.
Не совсем ясно, каким образом сочетаются результаты этих измерений с результатами общепринятых методов диагностики урогенитального хламидиоза. Не установлена связь результатов этих измерений с анамнестическими данными пациентов (давность заболевания, ранее проведенное лечение, клинические проявления и локализация воспалительного процесса).
Цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования является изучить информативность методов диагностики УГХ верхних и нижних отделов мочеполового тракта у мужчин и его влияние на фертильность.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние УГХ верхних отделов мочеполового тракта на
показатели фертильносте мужчин.
Оценить значимость частоты выявления антихламидийных IgA и IgG в сыворотке крови, семенной жидкости и секрете предстательной железы с помощью видоспецифической тест-системы при УГХ у мужчин.
Установить изменение титров видоспецифических антихламидийных IgA в семенной ЖИДІШСТИ и IgG в сыворотке крови после лечения при УГХ верхних отделов мочеполового тракта.
Научная новизна исследования:
1. Впервые установлено, что у пациентов с УГХ верхних отделов
мочеполового тракта антихламидийные IgA в семенной жидкости выявляются
чаще, чем в сыворотке крови (68 и 43% соответственно).
2. При диагностике УГХ верхнего отдела мочеполового тракта
чувствительность ИФА при параллельном выявлении антихламидийных IgA
в семенной жидкости и IgG в сыворотке крови (83%) и сопоставима с
чувствительностью выделения хламидий в культуре клеток (85%).
Научно-практическая значимость результатов исследования:
Определены показания к применению ПНР при диагностике урогенитального хламидиоза у мужчин.
Чувствительность ИФА выполненного с помощью видоспецифической тест системы с использованием в качестве субстрата
1' f
11 параллельно сыворотки крови и семенной жидкости равнозначна чувствительности метода выделения хламидий в культуре клеток.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хламидийная инфекция верхнего отдела мочеполового тракта оказывает существенное влияние на фертильность мужчин, что проявляется увеличением частоты астено- и тератозооспермии (более 40%).
2. Показатели местного (антихламидийные IgA в семенной жидкости) и гуморального иммунитета (антихламидийные IgG в сыворотке крови) в большинстве случаев отражают наличие инфекционного процесса (более 80%) и могут использоваться наряду с другими методами выявления хламидийной инфекции у мужчин.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации были представлены на DC Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 8-12 апреля 2002 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002 г.) и на 4-ом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 15-17 февраля 2006 г.).
Практические рекомендации.
Для выявления хламидийного инфицирования при воспалительных заболеваниях верхних отделов мочеполового тракта мужчин рекомендуется проводить параллельное определение видоспецифических антихламидийных IgA в семенной жидкости и IgG в сыворотке крови.
Метод полимеразной цепной реакции рекомендуется применять при УГХ нижних отделов мочеполового тракта мужчин.
3. Определение титра антихламидийных IgA в семенной жидкости до и после лечения может быть использовано для контроля эффективности
антихламидиинои терапии при УГХ верхних отделов мочеполового тракта мужчин.
Методы лечения:
Базисная терапия УГХ проводилась согласно «Европейским стандартам диагностики и лечения заболеваний передаваемых половым путем» и включала применение антибактериальных препаратов согласно стандартам лечения (тетрациклины, фторхинолоны, макролиды). При наличии показаний проводилась соответствующая патогенетическая, симптоматическая терапия и физиотерапевтические процедуры.
