Содержание к диссертации
стр.
Список сокращений 6
Введение 7
Часть I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
1.1. Репродуктивное здоровье человека и хламидийная инфекция 14
Критерии нарушения репродуктивной функции 16
Объем обследования супружеской пары на ЭКО 18
1.2. Chlamydia trachomatis - этиологический фактор в развитии
бесплодия человека 19
Биология С. trachomatis 21
Патогенез хламидийной инфекции при бесплодии 25
1.3. Влияние хламидийной инфекции на репродуктивную функцию
мужчин 30
Нарушение гематотестикулярного барьера как следствие хламидийной инфекции у мужчин, состоящих в бесплодном браке 32
Особенности сперматогенеза у мужчин с хламидийной инфекцией 37
1.4. Влияние хламидийной инфекции на репродуктивную функцию
женщин 38
1.5. Современные методы диагностики хламидийной инфекции 42
1.6. Лечение больных с персистирующей хламидийной инфекцией и
нарушением репродуктивной функции 45
Часть И. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 49
Глава 1. Материалы и методы 49
Характеристика больных, участвующих в исследовании 49
Методы клинического обследования больных 50
/
1.3. Методы лабораторного обследования больных 51
Микробиологическое исследование материала 51
Выделение С. trachomatis в культуре клеток 52
Метод полимеразной цепной реакции 53
1.3.4. Метод прямой иммунофлуоресценции 54
1.3.5. Определение уровня специфических антихламидийных
антител методом ИФА 55
Методика спёрмиологического исследования эякулята 56
Методики иммунологического обследования 59
Метод выявления аутоантител к сперматозоидам 59
Метод иммунологического определения аутоантител к ядерным компонентам сперматогенных клеток
в сыворотке крови мужчин 60
1.6. Методика количественного кариологического анализа
незрелых половых клеток 61
1.7. Определение взаимодействия эякулята и цервикальной
слизи 63
Биотест 63
Поскоитальный тест 64
1.8. Лечение больных с перенесенной хламидийной инфекцией
и нарушением репродуктивной функции 65
1.8.1 .Схемы применения терапии 65
1.9. Сроки контрольного обследования больных 65
1.10. Статистическая обработка полученных результатов 66
Глава 2. Клинико-эпидемиологическая характеристика
больных с бесплодием и с хламидийной инфекцией
в анамнезе 68
2.1. Анамнестические и эпидемиологические данные, полученные
у супружеских пар, состоящих в бесплодном браке 68
2.1.1 .Социально-дермографическая характеристика
супружеских пар 70 .
2.1.2. Медико-биологическая характеристика супружеских пар 76
2.2. Инфицирование урогениталыюго тракта пациентов в
супружеских парах 88
2.3. Влияние хламидийной инфекции на репродуктивную
функцию супружеских пар 91
2.4. Влияние АСАТ на репродуктивную функцию супружеских пар 111
2.4.1. Определение АСАТ в сыворотке крови и спермоплазме
в фертильных и инфертильных супружеских парах 113
2.4.2. Корреляция между хламидийным инфицированием
урогенитального тракта пациентов и присутствием
АСАТ в сыворотке крови и спермоплазме 113
2.4.3. Корреляция между кратностью хламидийного
инфицирования и наличия АСАТ в сыворотке крови
и/или спермоплазме пациентов 117
2.4.4. Корреляция между кратностью урогенитального
хламидийного инфицирования и наличием АСАТ в
сыворотке крови и/или спермоплазме пациентов 120
2.5. Влияние хламидийного инфицирования мужчин на параметры
спермограммы 124
Урогенитальное хламидийное инфицирование и качество спермы у обследованных пациентов 124
Корреляция концентрации лейкоцитов с выявлением
АСАТ в спермоплазме 129
2.6. Определение взаимосвязи между присутствием АСАТ
в спермоплазме и наличием аутоантител к ядерным
компонентам сперматогенных клеток в сыворотке крови 134
2.7. Количественный анализ состава незрелых половых клеток
эякулята 136
2.7.1. Показатель количества лейкоцитов по ККА НПК
в образцах эякулята 143
2.8. Тесты на проникновение сперматозоидов через
цервикальную слизь 150
Глава 3. Лечение больных, состоящих в бесплодном браке и с
хламидийной инфекцией в анамнезе 154
3.1. Влияние специфической терапии урогенитальной
хламидийной инфекции на показатели
фертильности мужчин 154
3.2. Влияние лечения на беременности и роды у женщин,
состоящих в бесплодном браке 157
Глава 4. Обсуждение результатов 159
4.1. Подготовка бесплодных супружеских пар к
беременности и родам. 170
Заключение 173
Выводы 174
Список литературы 176
Приложение I 200
Приложение II 202
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АСАТ - антиспермальные антитела
АХАТ - антихламидийные антитела
БТ - биологический тест
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии
ГТБ - гематотестикулярный барьер
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
ККА НПК - количественный кариологическии анализ состава незрелых
половых клеток эякулята
НПК - незрелые половые клетки эякулята
ПИФ - прямая иммунофлуоресценция
ПКТ - посткоитальный тест
ПЦР - полимеразная цепная реакция ,
РТ - ретикулярное тельце
УГТ - урогенитальный тракт
УГХ - урогенитальный хламидиоз
ХИ - хламидийная инфекция
ЯАСК - ядерные антигены сперматогенных клеток
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭТ - элементарное тельце
Введение к работе
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). С декабря 1993 г. УГХ включен в группу инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету, что подчеркивает медико-социальную значимость данной патологии (Кубанова А.А., 2002). По данным различных авторов, хламидиями инфицированы 10-17% женщин репродуктивного возраста (Делекторский В.В., 1998; Гранитов В.М., 2002; Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., 2004; Horn М., 2004). Хламидии выявляются практически у половины женщин с хроническими заболеваниями органов малого таза (Глазкова Л.К., 2000, Кузнецова А.В., 2000, Савичева A.M., 2005).
В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию первичный очаг формируется, как правило, в уретре и шейке матки, часто являясь источником восходящей инфекции, захватывающей верхние отделы репродуктивной системы, что может привести к различным осложнениям, в частности, нарушениям репродуктивной функции и такому грозному осложнению, как бесплодие (Бочкарев Е.Г. с соавт., 2002; Манухин И.Б.с соавт., 2003; Позняк А.Л., 2003; Paavonen J. et al., 1998, Branham R.C. et al., 1999; Jeffrey F.P., 2003).
В связи с крайне неблагоприятной демографической ситуацией в Российской Федерации проблема бесплодия супружеских пар представляется важной не только с личной, внутрисемейной, но и с государственной точки зрения (Кулаков В.И., 1999; Кубанова А.А., 2005, 2007). Медико-социологические исследования, проведенные ВОЗ, показали, что бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов в супружеских парах. Таким образом, бесплодие имеет значение не только для индивидуумов, но оказывает влияние на общество в целом, снижая
социальную и профессиональную активность мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке.
Существуют убедительные данные о влиянии урогениталыюй хламидийной инфекции на развитие бесплодия у женщин. Согласно данным Серова В.Н. (1996), частота хламидийного инфицирования при трубном бесплодии составляет 41-54%. По данным Malik A. et al., (2006), после однократного инфицирования хламидиями риск трубного бесплодия возрастает на 10%, а после многократного - на 50%. Claman P. et al. (1997) обнаружили присутствие основного белка наружной мембраны Chlamydia trachomatis в ткани фаллопиевых труб женщин с бесплодием и с хроническим сальпингитом, а также с билатеральной окклюзией труб. Известно, что у женщин С. trachomatis также являются причиной развития аутоиммунных процессов, приводящих к трубному бесплодию (Witkin S.S., 2002). При этом наблюдают не только функциональные нарушения репродуктивной функции, но и вовлечение в процесс систем регуляции гомеостаза, иммунокомпетентных клеток.
Было показано, что у мужчин урогенитальная хламидийная инфекция может влиять на качество спермы и приводить к формированию антиспермальных антител (Сухих Г.Т., Божедомов В.А., 2009). Главной особенностью урогенитальной хламидийной инфекции является высокий процент бессимптомного течения, при котором вообще не приходится говорить о каких-либо клинических проявлениях (Гомберг М.А. , 2003; Якубович А. И., Корепанов А. Р., 2007; Hosseinzadeh S. et al, 2004; Ray К., 2006). Число таких случаев у мужчин достигает 25%о (Глазкова Л.К., Акилов О.Е., 1999).
Воспалительный процесс в мочеполовых путях начинает развиваться после попадания хламидий на клетки цилиндрического эпителия. Естественно, что в процессе развития инфекционного процесса, прежде всего, поражаются близлежащие органы и ткани. У мужчин к наиболее
серьезным осложнениям хламидийной инфекции относят эпидидимит, который во многих случаях сопровождается нарушением проходимости семявыносящих протоков, что приводит к бесплодию (Ильин И.И., 1993; Божедомов В.А., Теодорович О.В. , 2005; Гомберг М.А., Соловьев A.M., 2008; Сухих Г.Т., Божедомов В.А., 2009; Cunninham К.А., Beagley K.W., 2008).
Для урогенитальной хламидийной инфекции характерно явление персистенции, когда жизненный цикл микроорганизма на неопределенное время приостанавливается; бессимптомное течение болезни (персистенция), по данным ряда авторов, встречается чаще, чем клиническое течение с симптоматикой (Орлова О.Е., 1982, Гомберг М.А., 2003, Брагина Е.Е.с соавт., 2004, Молочков А.В., 2007). Влияние персистирующей хламидийной инфекции на возникновение бесплодия у женщин и, в особенности, у мужчин, мало изучено.
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья человека является важнейшей медицинской и государственной задачей, а благополучное решение данной проблемы определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда. Вступление в брак преследует цель реализации детородной функции для продолжения вида. Невозможность рождения ребенка в семье — одно из самых тяжелых испытаний для супругов и их ближайших родственников. Это самая тяжелая из стрессовых ситуаций, причем продолжающаяся длительно (Семенов В.Е. , 2004; Гончаров Н.П., 2007; WHO, 2004).
Медико-социологические исследования показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому, социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов (Кулаков В.И. 1999).
Психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов либо заторможенностью, снижением интереса к
окружающей среде, работе и жизни, формированием комплекса неполноценности. Все это приводит к неустойчивым семейным отношениям (Семенов В.Е. , 2004; Asbury J. et al, 2006). Физическое неблагополучие предполагает, прежде всего, наличие у супружеской пары заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье. Это - в год 200-250 млн. случаев заболеваний, передаваемых половым путем, возможное увеличение частоты опухолей репродуктивной системы у нерожавших женщин по сравнению с популяцией, отдаленные последствия эндокринной патологии репродуктивной системы и длительной гормональной терапии (Кулаков В.И., 2003; Гончаров Н.П., 2007; Якубович А. И., Корепанов А. Р., 2007; Sinding S. W., 2005). Таким образом, бесплодие имеет значение не только для индивидуумов, но оказывает влияние на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения.
Опасностью урогенитальной хламидийной инфекции является малосимптомпый характер течения, поздняя диагностика и развитие осложнений как у женщин, так и у мужчин, главным из которых является бесплодие. Поэтому лечению урогенитального хламидиоза уделяется особое внимание специалистов. В настоящее время наибольшую трудность для терапии представляют так называемые персистирующие формы хламидий (Гомберг М.А., 2003; Кубанова А.А. с соавт., 2004). По-видимому, это хламидий, находящиеся на стадии элементарных телец, которые по неизвестным причинам прекратили свое дальнейшее развитие. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но хламидий продолжают обнаруживаться (Брагина Е.Е. с соавт., 1998; Гомберг М.А., 2003; Гомберг М.А., Соловьев A.M., 2004; Idahl A. et al, 2004; Cunninham К.A., Beagley K.W., 2008).
Вопрос о влияинии хламидийного инфицирования на показатели фертильносте мужчин в настоящее время дискутируется. Исследования S.
Hosseinzadex et al. (2003) выявили токсичность ЛПС клеточной стенки хламидий для сперматозоидов. Оценивая подвижность, жизнеспособность и акросомальную реакцию сперматозоидов, авторы обнаружили спермицидные свойства ЛПС. Вместе с тем, большинство авторов отмечают отсутствие корреляции между показателями гуморального антихламидийного иммунитета, связанного с образованием антител к хламидиям, и наличием хламидий в нижних отделах ургенитального тракта мужчин (Eggert-Kruse W. et al., 1996, 1997). С другой стороны, у пациентов, страдающих бесплодием, отмечается более частое хламидийное инфицирование по сравнению с фертильной группой (Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., 2004; Брагина Е.Е. с соавт., 2004; Ray К., 2006)
Не решен также вопрос относительно связи хламидийного инфицирования репродуктивной системы мужчин и развития аутоиммунных процессов. Soffer и соавт. (1990), Cimino и соавт. (1993), Radouani и соавт. (1996), Witkin (1996), Dimitrova и соавт. (2004) показали, что хламидийное инфицирование урогенитального тракта мужчин с нарушениями фертильности ассоциировано с образованием АСАТ на сперматозоидах и/или в семенной жидкости. Напротив, Eggert-Kruse W. и соавт. (1996; 1997) не обнаружили корреляции между наличием хламидийной инфекции и формированием АСАТ. Авторы считают, что хламидийное инфицирование не оказывает влияния на фертильность мужчин и формирование АСАТ, коррелируя с развитием трубного бесплодия у женщин-партнерш.
Одним из путей, позволяющих получить долгожданное потомство, являются программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Однако их проведение требует установления причин наступления бесплодия как у женщин, так и у мужчин, т.к. нередко даже после проведения процедуры ЭКО долгожданная беременность не наступает.
В доступной литературе отсутствуют указания на проведение исследований, посвященных изучению роли перенесенной и/или
диагностируемой урогенитальной хламидийной инфекции в нарушении фертильности у мужчин, и женщин, состоящих в бесплодном браке и проходивших лечение по программе экстракорпорального оплодотворения.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилась оценка роли урогенитальной хламидийной инфекции в нарушении фертильности у мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке и проходивших подготовку к проведению экстракорпорального оплодотворения. Задачи исследования.
Изучить взаимосвязь между урогенитальной хламидийной инфекцией и бесплодием у мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке.
Изучить взаимосвязь между наличием антител к С. trachomatis и наличием антиспермальных антител в спермоплазме и сыворотке крови у мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке.
Оценить влияние урогенитальной хламидийной инфекции на показатели фертильности у женщин и мужчин, состоящих в бесплодном браке.
Разработать метод определения аутоантител против мейотических ядерных антигенов и изучить частоту их выявления у инфертильных мужчин. Научная новизна.
Впервые в РФ проведено клинико-лабораторное исследование влияния урогенитальной хламидийной инфекции на показатели фертильности мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке, и определены ведущие факторы возникновения бесплодия, связанные с инфицированием С. trachomatis урогенитального тракта инфертильных супружеских пар.
Впервые установлена корреляция между наличием антител к С. trachomatis и наличием антиспермальных антител в биологических жидкостях (спермоплазме или сыворотке крови) у мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке, проходивших подготовку к проведению экстракорпорального оплодотворения.
Впервые при проведении количественного анализа состава незрелых половых клеток, выделенных из эякулята инфертильных мужчин, состоящих в бесплодном браке, установлено негативное влияние урогенитальной хламидийной инфекции на сперматогенез.
Впервые в России разработан автоматизированный, неинвазивный, высокочувствительный метод определения нарушения фертильности мужчин, связанных с повреждением гематотестикулярного барьера. Практическая значимость.
Разработанный метод определения аутоантител к ядерным антигенам сперматогенных клеток может быть рекомендован для выявления нарушений сперматогенеза у мужчин. К основным преимуществам предложенного метода относятся его объективность, возможность количественной оценки результатов, высокая скорость выполнения и доступность.
Высокая степень корреляции между частотой выявления антител к С. trachomatis и антиспермальных антител в спермоплазме и сыворотке крови и у мужчин и женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет оценить степень нарушений фертильности супружеских пар, инфицированных С. trachomatis, по уровню антител к С. trachomatis.
Составленные анкеты для сбора анамнеза могут быть использованы для интервьюирования мужчин и женщин при необходимости выявления нарушений репродуктивной функции и установления у них инфекционных заболеваний урогенитального тракта.
