Содержание к диссертации
Введение
Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ УРОГЕНИТАЛЬНОМ ХЛАМИДИОЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 16
1.1. Вопросы эпидемиологии и патогенеза урогенитального хламидиоза 16
1.2. Особенности клинического течения урогенитального хламидиоза 26
1.3. Состояние иммунитета у больных урогенитальным хламидиозом 30
1.4. Иммуногенетические маркеры урогенитального хламидиоза 34
1.4.1. Антигены системы HLA 34
1.4.2. Группы крови системы АВО и типы гаптоглобина как иммуногенетические маркеры 43
1.5. Современные принципы терапии урогенитального хламидиоза 47
Глава II. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ 56
2.1. Методы исследований 56
2.2. Объем проведенных исследований 69
Глава III. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 71
3.1. Частота выявления УГИ и оценка воспалительных явлений в мочеполовом тракте у обследованных больных 71
3.2. Сравнение методов исследования для диагностики урогенитального хламидиоза 86
3.2.1. Прямые методы исследования для диагностики урогенитального хламидиоза 86
3.2.2. Серологические методы исследования с целью диагностики урогенитального хламидиоза 90
3.3. Состояние иммунологической реактивности организма у наблюдавшихся больных 97
3.3.1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета 97
3.3.2. Активность сывороточных цитокинов 109
Глава IV. АНАЛИЗ АССОЦИАТИВНОЙ СВЯЗИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА С ИММУИОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ПАРАМЕТРАМИ 115
4.1. Характер распределения групп крови системы АБО и типов гаптоглобина у обследованных больных 115
4.2. Антигены HLA классов I и II при различных клинических вариантах урогенитального хламидиоза 127
4.2.1. Характер распределения антигенов HLA класса I 127
4.2.2. Характер распределения антигенов HLA класса II 136
4.3. Значение HLA-фенотипа в формировании иммунологических нарушений у больных 142
Глава V. ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ АССОЦИИРОВАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 151
5.1. Заболеваемость урогенитальным хламидиозом у больных сифилисом 151
5.2. Заболеваемость урогенитальным хламидиозом у ВИЧ-инфицированных пациентов 159
5.3. Заболеваемость урогенитальным хламидиозом у больных псориазом 166
Глава VI. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ УРОГЕНТИАЛЪНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ 169
6.1. Особенности комплексного лечения больных урогенитальным хламидиозом с хроническим простатитом 169
Глава VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 175
ВЫВОДЫ 192
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 195
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 196
- Вопросы эпидемиологии и патогенеза урогенитального хламидиоза
- Частота выявления УГИ и оценка воспалительных явлений в мочеполовом тракте у обследованных больных
- Характер распределения групп крови системы АБО и типов гаптоглобина у обследованных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Урогенитальные инфекции (УТИ) являются сложной медико-социальной проблемой современности, что обусловлено их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье населения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1990,1996,1999; Машкиллейсои А.Л. и соавт., 1995; Кисина В.И. 1997, 2003; Тихонова Л.И.,1999; Наволоцкая Т.И. и соавт., 2005; Хуснутдинова Т.А. и соавт., 2005; Kohl P.K.,Tanfer К., 1994; Sciarra J J., 1997). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 330 млн. больных УГИ, наиболее частым возбудителем которых является Chlamydia trachomatis (Пресс-релиз ВОЗ, 25.08.95; Gerbase А.С. et al., 1998).
В России в последнее время заболеваемость УГИ приобрела характер эпидемии. Количество вновь заболевших в течение года достигает 2 млн. человек (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1996, 1999; Тихонова Л.И., 1999; Кубанова А.А., Иванова М.А., Кисина В.И., 2004г.).
Социально значимым является то, что УГИ, чаще встречаясь у молодых людей, преимущественно у женщин, служат причиной бесплодия у 17-20% супружеских пар (Халемин .Я.А., 1994). Среди женщин, обратившихся по поводу бесплодия, у 14% была выявлена хламидийная инфекция, у 32% - уреамико-плазменная; в группе мужчин, страдающих бесплодием, хламидиоз диагностировали у 19%, урсаплазмоз у 41% (Абидов А. М. и соавт., 2003).
Воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные хламидий-ной инфекцией, не только приводят к нарушению репродуктивного здоровья мужчин и женщин, но и могут сопровождаться внутриутробным инфицированием плода (Глазкова К.М., 1997, 2003; Дубенский В.В. и соавт., 2003). Множественные экстрагенитальные поражения (офтальмии, фарингиты, артрозоартри-ты) приводят к инвалидизации больных, являясь также причиной больших экономических потерь (Кисина В.И., 2003; Никулин Н.К. и соавт., 2003).
Широкое распространение хламидийной инфекции, многоочаговость патологических проявлений, склонность к диссеминированию позволяют рассматривать ее как одну из важнейших проблем, следующую по значимости за ВИЧ-инфекцией (Sifoulet A. et al., 1989). Однако, несмотря на большое количество научных исследований, посвященных хламидиозу, до последнего времени не решены многие вопросы его патогенеза, особенностей клинического течения, прогноза и терапии.
Разнообразие клинической картины хламидиоза (от полного отсутствия симптоматики до тяжелых полиорганных поражений) позволяет предполагать существенную роль иммунных механизмов в развитии заболевания. В литературе достаточно широко представлены сведения о нарушениях различных звеньев иммунитета у больных урогенитальным хламидиозом (УГХ), в частности, об изменении иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, об угнетении фагоцитарного звена, снижении активности систем комплемента и лизоцима (Гом-берг М.А., 1996, 2000, 2004; Соловьёв A.M., 1996; Коваленко Е.В., Новицкая С.А., Назарова И.И., 1999; Черешнев В.А., Кеворков Н.Н. и соавт., 2000; Глаз-кова Л.К., Герасимова Н.М., 2003). Однако характер иммунологических изменений у больных с различными клиническими вариантами инфекции нуждается в уточнении, что способствовало бы выработке адекватной схемы иммунокор-рекции и прогнозированию развития возможных осложнений.
В последние годы в результате интенсивного изучения проблемы "HLA и болезни" были выявлены достоверные ассоциации между антигенами гисто-совместимости системы HLA и развитием некоторых заболеваний, в том числе, инфекционных (A.Russel, J. Schlaut, 1975,1977; S.H.Chan et al., 1979; Петрунин Ю.П., 1988; Капкаев Р.А,.Ким Э.Г., 1991; Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 1993, 1998; Э.Г.Ким, 2000; Бондаренко А.Л.,,Серова Л.Д., 1995; Зайцева Г.А., Коле-ватых Е.П., 1995; Кошкин СВ., Зайцева Г.А., 1996, 1997, 2003; Бондаренко А.Л., 1999; Якубович А. И., Малов И. В., Малышев В. В., 2000, 2003; Маянскии Н.А., 2006). Расшифровка механизмов участия молекул HLA-комплекса в про-
9 цессинге и презентации Т-клеткам различных видов антигенов (бактериальных, вирусных, опухолевых) делает доказанным влияние генов гистосовместимости на характер иммунного реагирования организма, что, в свою очередь, определяет чувствительность к тому или иному патогену.
Система HLA, обеспечивая регуляцию иммунного ответа, осуществляет такие важнейшие физиологические функции, как взаимодействие имму-нокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных, в том числе, изменённых собственных клеток, запуск и реализацию иммунного ответа. Таким образом, система HLA обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии (Алексеев Л.П., Болдырева М.И., 2004).
Имеющиеся в литературе данные об особенностях HLA-фенотипа у больных хламидиозом немногочисленны и не дают ответа на многие вопросы. Практически отсутствуют сведения о характере распределения групп крови системы АВО, типов гаптоглобина у данной категории больных. Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным изучить особенности им-муногенетического профиля у больных урогенитальным хламидиозом.
Весьма актуальным является вопрос о так называемом «эпидемическом синергизме» между УГИ и ВИЧ-инфекцией. Этим термином обозначают повышение взаимного риска ВИЧ-инфицирования и УГИ с возможным иммуно-супрессивным влиянием возбудителей УГИ на макроорганизм и повышением восприимчивости к вирусу иммунодефицита (Wasserheit J.N., 1995; Quinn Т.С., 1996; Флеминг Д.Т., Вассерхайт Дж. Н., 1999). Достаточно хорошо известен факт сочетанного инфицирования бледной трепонемой и другими возбудителями УГИ: гонококком, хламидиями, микоуреаплазмой, трихомонадами и др. Однако данные о сочетанной заболеваемости инфекциями, передающимися половым путём (ИГШП), нуждаются в детальном анализе.
Требует дальнейшей разработки и тактика лечения УГХ, поскольку антибактериальная терапия сопряжена с большими трудностями, обусловленными
10 биологическими особенностями возбудителей и их антибиотикорезистентно-стью. Вместе с тем важное место в эффективности лечения занимает оценка состояния иммунитета пациента, следовательно, при назначении антибактериальной терапии нужно учитывать иммунологические показатели индивида и, в случае необходимости, использовать иммунокорригирующие препараты.
Цель исследования. Разработка критериев прогнозирования индивидуальной предрасположенности к урогенитальному хламидиозу, особенностей его течения, в том числе, характера иммунных изменений у больных с применением методов тканевого типирования, определением типов гаптоглобина, эритро-цитарных антигенов системы АВО; оценка эпидемиологической значимости урогенитального хламидиоза в структуре инфекций, передаваемых половым путем; оптимизация методов диагностики и терапии. Задачи исследования.
1.Изучить динамику заболеваемости, этиологическую структуру и особенности клинического течения урогенитальных инфекций в Кировской области за последние 13 лет.
2.Усовершенствовать способ пробоподготовки при ПЦР - идентификации возбудителя урогенитального хламидиоза и микоплазмоза у больных с выраженным экссудативным воспалением.
3.Изучить уровень циркулирующих провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 1 бета) у больных урогенитальным хла-мидиозом в зависимости от HLA - фенотипа.
^-.Проанализировать значение групповой принадлежности индивида по эрит-роцитарным антигенам системы АВО в развитии урогенитального хламидиоза.
5.Установить особенности распределения типов гаптоглобина у больных урогенитальным хламидиозом.
б.Исследовать характер распределения антигенов HLA класса I, их внутри-локусных и межлокусных сочетаний у больных с различными клиническими вариантами урогенитального хламидиоза.
7.Провести исследование частоты встречаемости антигенов HLA класса II у больных урогенитальным хламидиозом для установления HLA-маркеров, обусловливающих предрасположенность к инфекции и особенности её течения.
8.Дать оценку показателей иммунной системы у больных различными клиническими формами урогенитального хламидиоза с учетом ассоциативных связей с антигенами гистосовместимости.
9.Проанализировать заболеваемость урогенитальным хламидиозом у ВИЧ-инфицированных заключенных.
Ю.Оценить эффективность лечения больных урогенитальным хламидиозом в зависимости от HLA-фенотипа.
Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение клинического полиморфизма урогенитального хламидиоза в Кировской области с учетом половой принадлежности больных. Выявлены антигены, ассоциирующиеся с предрасположенностью к возникновению урогенитального хламидиоза и особенностями его клинического течения. Впервые установлен характер распределения типов гаптоглобина среди изучаемых больных.
Установлено наличие ассоциативной связи показателей клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и факторов неспецифической резистентности с HLA-фенотипом у больных урогенитальным хламидиозом.
Впервые проведено обследование ВИЧ-инфицированных заключенных на наличие УГИ с анализом их поведенческих реакций. Дана оценка эффективности различных методов исследований для диагностики хламидиоза, микоплаз-моза, предложены способы повышения их чувствительности. Новизна подтверждена патентами на изобретение № 2257897 от 10.08.2005г. и №2274449 от 20.04.2006г.
Проанализирована зависимость результатов комбинированной антибактериальной терапии больных урогенитальным хламидиозом, осложненного хроническим простатитом, от HLA-фенотипа больных. Выявлена комбинация анти-
12-. генов, в определенной степени детерминирующая резистентность к указанному лечению.
Практическое значение работы. Практическая ценность полученных результатов определяется тем, что детальный анализ структуры заболеваемости урогенитальными инфекциями в Кировской области за последние 13 лет даёт возможность определить основные элементы стратегии и тактики в диагностике, лечении, профилактике этой патологии. Проведение превентивных реабилитационных мероприятий позволит уменьшить частоту осложнений.
Разработаны клинико-лабораторные критерии формирования групп риска по развитию урогенитального хламидиоза. Выявленные ассоциации между антигенами HLA-комплекса и клиническими вариантами урогенитального хламидиоза могут быть использованы для прогнозирования характера течения инфекции, риска развития осложнений и индивидуализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Впервые научно обоснована и доказана необходимость проведения противовоспалительной терапии при заборе материала на урогенитальные инфекции у больных с выраженными симптомами уретрита и цервицита.
Отмечена высокая заболеваемость И1І11П, в том числе УГХ, у ВИЧ-инфицированных заключенных. Данный контингент, являясь группой повышенного поведенческого риска, требует особого внимания в проведении первичной (устранение факторов риска) и вторичной (ранняя диагностика и лечение) профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции как в период пребывания в тюрьме, так и после освобождения. Основные положения, выносимые на защиту.
1.Установлены генетические маркеры системы HLA, обусловливающие предрасположенность к возникновению урогенитального хламидиоза и варианты его клинического течения. Иммуногенетическое типирование является адекватным методом прогнозирования риска развития осложнений урогенитального хламидиоза.
2.Выявлены антигены и их сочетания, с повышенной частотой регистрирующиеся у больных с различными типами иммунных сдвигов. Полученные результаты позволяют глубже осмыслить роль антигенной дифференцировки тканей в индивидуальных особенностях противоинфекционного иммунитета, оценить значение отдельных антигенов и их комбинаций в поддержании имму-ногомеостаза и механизмах его нарушения.
3.Выявлена ассоциативная связь групп крови системы АВО и типов гаптогло-бина с вариантами течения урогенитального хламидиоза и активностью специфической антителопродукцией.
4.Полимеразная цепная реакция является специфичным и высокочувствительным методом для диагностики урогенитального хламидиоза, однако при выраженном экссудативном воспалении чувствительность метода снижается, что может быть причиной ложноотрицательного результата. Предварительное проведение противовоспалительной терапии для снятия выраженных экссуда-тивных явлений позволяет повысить выявляемость C.trachomatis в ПЦР.
5.Полученные результаты обследования ВИЧ-инфицированных заключенных на наличие урогенитальных инфекций с анализом поведенческих реакций позволили составить социальный портрет подобного контингента больных, что является важным фактором для проведения у них лечебно-профилактических мероприятий в отношении урогенитальных и ВИЧ-инфекций.
Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследований используются в практической деятельности врачей-дерматовенерологов г. Кирова и Кировской области; в учебном процессе кафедр дерматовенерологии, инфекционных болезней, семейной медицины Кировской государственной медицинской академии, кафедры дерматовенерологии филиала Кировской государственной медицинской академии в г. Сыктывкаре; кафедры терапии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и исследований доложены и обсуждены на VII Российском съезде дерматологов и венерологов (г. Казань, 1996), Международном конгрессе по иммуно-реабилитации (г. Дагомыс, 1998), IV Международном конгрессе «Иммунореа-билитация и реабилитация в медицине» (Испания, 1999), 5th Nordic-Baltic congress on infection diseasis (Санкт-Петербург, 2002), 17th Meeting of the International Society of Haematologie (Graz, 2003), World Congress of Nephrology (Berlin, 2003), на заседании круглого стола по проблемам ВИЧ-инфекции на І Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2003), IV и V научно-практических конференциях «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (г. Москва, 2004-2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (г. Киров, 2005), конференции по организации венерологической помощи в учреждениях федеральной службы исполнения наказаний (г. Киров, 2004), ежегодных областных конференциях дерматовенерологов (г. Киров, 2000-2006), IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (г. Екатеринбург, 2006), X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (г. Москва, 2006), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2007).
Структура и объем работы .Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Методы и объем исследований», 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 284 страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 332 отечественных и 134 иностранных источников.
По теме диссертации опубликовано 77 печатных работ, получено 2 патента на изобретение.
Личный вклад автора. Автором лично выполнялось клинико-диагностическое обследование больных и их лечение, определялся комплекс необходимых иммунологических и иммуногенетических исследований. Автор самостоятельно провел анализ и статистическую обработку результатов, сделал обобщение, научно обосновал выводы, разработал практические рекомендации, оформил патенты на изобретения.
Вопросы эпидемиологии и патогенеза урогенитального хламидиоза
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости урогениталь-ными инфекциями (рис. 1), в структуре которых особое место занимает УГХ.
Хламидиозы - разнообразные по патогенезу и клиническим проявлениям заболевания человека и животных. Наибольшее значение приобрели урогени-тальные хламидийные инфекции, относящиеся к ИППП.
Хламидии представляют собой грамотрицательные бактерии с облигат-ным внутриклеточным энергозависимым паразитизмом и уникальным циклом развития, что определяет таксономическое положение этих микроорганизмов в системе прокариотов. Chlamydia trachomatis - первый представитель большой группы микроорганизмов, объединённых в порядок Chlamydiales. Открытие новых микроорганизмов с характерным для хламидии циклом развития, параллельно с исследованиями генома ранее известных представителей рода Chlamydia, привело к необходимости пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales. В соответствии с этим семейство Chlamydiaceae, в которое ранее входил только один род Chlamydia, теперь состоит из двух родов -Chlamydia и Chlamydophila. Два новых вида - C.muridarum и C.suis, наряду с С. trachomatis, вошли в состав рода Chlamydia. Род Chlamydophila составляют уже известные виды Chlamydophila psittaci (ранее Chlamydia psittaci), Chlamydophila pneumoniae (ранее Chlamydia pneumoniae), Chlamydophila pecorum (ранее Chlamydia pecoram). В развитых странах наибольшее внимание уделяют урогени-тальным инфекциям хламидийной этиологии и их осложнениям, напрямую связанным с сероварами D-K С.trachomatis (Дмитриев Г.А., 2003).
Различные аспекты хламидийной инфекции в настоящее время получили широкое освещение на страницах медицинской печати. В соответствии с новой классификацией речь идёт о патогенных для человека микроорганизмах Chlamydia trachomatis, сероварах D-K, принадлежащих к роду Chlamydia. К этому роду относится также вид C.muridarum, патогенный для мышей и хомячков, и вид C.suis, поражающий свиней. Доказана роль С. trachomatis в развитии воспалительных заболеваний мочеполовой системы, болезни Рейтера и хламидио-зов экстрагенитальной локализации. Совершенствуются и детализируются методы диагностики этой инфекции. Установлена антигенная структура клеточной стенки хламидии, изучены особенности жизненного цикла возбудителя (Прохоренков В.И., Шапран М.В., 2003).
Хламидийные инфекции у человека протекают в острой, хронической и бессимптомной формах. Патологический процесс может локализоваться в различных органах и системах, в том числе органах зрения, верхних, средних и нижних дыхательных путях, мочеполовой, сердечно-сосудистой, центральной нервной системе, печени и желчевыводящих путях, лимфатических узлах, суставах. Большой интерес вызвали сообщения финских и американских учёных о роли хламидии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ише-мической болезни сердца и инфаркта миокарда (Гранитов В.М., 2000).
При исследовании образцов перитонеальной жидкости на ИППП у пациенток с бесплодием обнаружили М. hominis у 28%, С. trachomatis - у 14% (Никулин Н.К., Воронина Н.Ю., Поздняков СБ., 2003). У 4 больных было диагностировано сочетание М. hominis и С. trachomatis. Проведенные исследования позволили сделать вывод о целесообразности исследования на ИППП, кроме традиционных очагов поражения, и других сред, в частности - перитонеальной жидкости.
Шабалин А.В., Пинаев К.И., Сергевнин В.И., Карпунина Т.И. (2003) обследовали на хламидии 99 мужчин в возрасте от 17 до 45 лет. С. trachomatis выявляли в соскобах из уретры с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Кроме того, методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) определяли Ig G к С. trachomatis в сыворотке крови. Результаты исследования показали: из 99 анализов методом ПЦР С. trachomatis обнаружена в 16 (16,2%) соскобах, ПИФ - в 13 (13,1%), Ig G к С. trachomatis выявлены в 37 (37,4%) образцах сыворотки крови.
Введенская Э.В., Абайтова Н.Е., Хаванова И.В. (2003) наблюдали 25919 человек (74,8% женщин и 25,2% мужчин) в возрасте от 16 до 40 лет, обратившихся в диагностические центры ОКВД и молодёжные поликлиники в 2000-2002гг., и выявили у 13,1% хламидии, у 26,0% - уреаплазмы, у 20,6% - мико-плазмы, у 15,0% - гарднереллы.
Глазкова Л.К., Ютеева Е.В. (2003) у больных с хламидийной инфекцией органов малого таза диагностировали хронический сальпингит в 33,3% случаев (85 пациентов). При этом хламидия как моноинфекция верифицировалась в 55,5%, сочеталась с уреаплазменной - в 14,8%, микоплазменной - в 9,5%, три-хомонадной - в 5,6%, гонорейной - в 3,3%, кандидозной инфекцией - в 5,9%, бактериальным вагинозом - в 6,4% случаев.
Частота выявления УГИ и оценка воспалительных явлений в мочеполовом тракте у обследованных больных
Частота встречаемости основных УГИ в течение 13 лет находилась на стабильно высоком уровне в диапазоне от 38,5% до 54,1% с различным интервалом колебаний, но с близкими средними показателями (размах не превышал 16,0%). Эти проценты выявляемое УГИ согласуются с данными литературы (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Тихонова Л.И., 1999; Кубанова А.А., 2002; Ки-синаВ.И., 2004; Валиева С.А. и соавт., 2005).
Специалистам известно, что одним из критериев диагностики воспалительного процесса служит наличие лейкоцитов в отделяемом уретры. Считают, что кардинальным симптомом хламидийного уретрита является обнаружение более 4-х лейкоцитов в поле зрения или обнаружение в 1-ой порции осадка мочи не менее 15 полиморфноядерных лейкоцитов (Адаскевич В.П.,1999; Пухнер А.Ф., Козлова В.И.,2004). Согласно клиническим рекомендациям (2006, 2007), диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у мужчин, является обнаружение 5 и более лейкоцитов в 5 выбранных наугад полях зрения в мазках из уретры. Нами проведено обследование мужчин на наличие признаков воспаления в уретре и предстательной железе. Всем пациентам до обследования было рекомендовано провести пищевую провокацию и ночную задержку мочи не менее 5-6 часов.
У подавляющего большинства больных основными клиническими признаками были жжение, резь в уретре, эритема губок, слизистые, слизисто-гнойные выделения. Клинические признаки более значительными были у больных с выраженным воспалением в уретре (лейкоциты 50 в п/зр.).
Распространение УГИ в организме мужчин сопровождается вовлечением в патологический процесс заднего отдела уретры, затем может развиться простатит. Многие авторы (Кан Д.В., 1980; Тиктинский О.Л., 1984) считают хронический простатит (ХП) одним из наиболее частых инфекционных воспалительных процессов мочеполовых органов: им страдают от 30 до 58,5% мужчин. Появляется ХП у большинства больных в возрасте 30-40 лет. Клиническая картина ХП отличается многообразием симптомов, которые могут быть как общими, так и местными. Всего их описано более 100 (Кан Д.В. и соавт., 1980).
Большинство больных не могут дать объективную оценку первым симптомам болезни, поэтому о давности заболевания можно судить лишь приблизительно. Нередко ХП протекает без выраженных клинических проявлений и может оказаться случайной находкой при профилактическом обследовании.
В результате пальцевого исследования предстательной железы с забором секрета простаты, выполненного у 2389 пациентов, простатит был выявлен у 905 (37,9%). Одним из критериев диагностики являлся лейкоцитоз (лейкоциты 10 в поле зрения) в секрете предстательной железы. Ряд авторов (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Бурцев О.А. и соавт., 2004) считают одним из критериев диагностики хронического простатита наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения. Согласно данным, представленным в таблице 4, отмечается рост выявляемое простатитов с 21,4% в 1994г. до 51,9% в 2002г., 47,5% в 2003г и 47,8% в 2004г. Пациенты с признаками простатита, как правило, жаловались на дискомфорт в области уретры, боли, неприятные ощущения внизу живота, боли, усиливающиеся во время полового контакта, приёма алкоголя, острой, солёной, пряной пищи, после переохлаждения.
Характер распределения групп крови системы АБО и типов гаптоглобина у обследованных больных
Как видно из представленных данных (табл.69), у больных УГХ (мужчин) с резистентностью к терапии достоверных различий не выявлено.
Таким образом, при изучении характера распределения генов HLA класса II у больных УГХ выявлено достоверное снижение частоты специфичности DRB1 12 , т.е. можно полагать, что индивиды с наличием этого аллеля облада-ют определенной резистентностью к заболеванию. Во всех остальных группах больных достоверных различий в распределении генов HLA класса II не найдено. Возможно, это объясняется недостаточно большим количеством наблюдений в каждой из выделенных нами групп, у которых типированы антигены локуса HLA-DR.
Значение HLA-фснотипа в формировании иммунологических нарушений у больных В настоящее время получены убедительные доказательства того, что индивидуальная чувствительность к инфекциям обусловлена генетически, то есть способность реагирования на какой-либо конкретный антиген, а также степень выраженности иммунного ответа генетически запрограммированы. В качестве маркеров предрасположенности или, напротив, устойчивости к той или иной инфекции выступают антигены системы HLA, одной из основных физиологических функций которой является генетический контроль иммунного ответа (Зайцева Г.А., 1989; Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 2001; Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 2003; Алексеев Л.П., Болдырева М.Н., 2004; Маянский Н.А., Маянский А.Н., 2006; Kroemer G., Martinez А., 1992; Kliem V., Chen D., Endress W. et al., 1997). Приводятся данные о существовании связи между активностью отдельных компонентов иммунологической реактивности и HLA-фенотипом как у здоровых лиц, так и при некоторых заболеваниях (Зайцева Г.А., 1989; Яздов-ский В.В., Алексеев Л.П., Земсков В.М. и др., 1998). Значение этих исследований заключается в том, что они помогают раскрытию механизмов, лежащих в основе ассоциативной связи различных видов патологии с системой HLA, а следовательно, способствуют разработке более точных методов индивидуального прогнозирования предрасположенности человека к тому или иному заболеванию.
Как показали результаты выполненных нами (Кошкин СВ., Зайцева Г.А., 1996) и другими авторами (Гомберг М.А., Соловьев A.M., Черноусов А.Д., 2000) исследований, течение УГХ сопровождается иммунными нарушениями разной степени выраженности. При этом отмечаются изменения как отдельных показателей иммунитета, так и сочетанные нарушения. Проанализировав данные иммунограммы наблюдавшихся больных, мы нашли, что наиболее часто встречавшимися нарушениями были снижение относительного содержания СБ4+-лимфоцитов, сдвиг иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ (ИРИ), в сторону снижения или повышения, снижение уровня иммуноглобулинов основных классов (повышение их содержания расценивалось как адекватная реакция иммунной системы на инфекцию), ослабление активности фагоцитарной реакции: поглотительной способности (снижение процента фагоцитирующих нейтрофилов - ФАН) и кислородзависимого киллинга нейтрофилов (снижение показателя НСТ-теста).
В зависимости от выявленных нарушений выделили следующие группы больных: I группа - больные с низкими значениями ИРИ (от 0,6 до 1,3; у здоровых 1,8±0,08); II группа - больные с уменьшением относительного содержания С04+-лимфоцитов в крови (от 17% до 39%; у здоровых 53,5±1,4%); III группа - больные с высокими значениями ИРИ вследствие снижения количества CD8+-лимфоцитов (от 3,1 до 4,7); IV группа - больные со снижением уровня IgA 1,0 г/л, IgG 8,0 г/л, IgM 1,0 г/л (у здоровых соответственно: IgA 2,2+0,04 г/л; IgG 11,0+0,15 г/л; IgM 1,6±0,04 г/л); V группа - больные с низкими значениями ФАН (от 31% до 39%; у здоровых 79,0±1,3%); VI группа - больные с низкими показателями НСТ-теста (от 3,0 до 7,9%; у здоровых 12,2+1,2%); VII группа - больные с сочетанными нарушениями иммунологических показателей (не менее 3-4).
