Содержание к диссертации
Введение
Часть I Обзор литературы
Часть II Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Морфологические методы исследования
2. 2.1. Гистологическое исследование... 19
2.2.2. Электроно-микроскопическое исследование 20
2.3. Методика лечения больных 21
Часть III Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клиническая характеристика больных 23
3.2. Результаты морфологических исследований
3.2.1. Гистологическое исследование 36
3.2.2. Электроно - микроскопическое исследование 47
3.3. Результаты лечения больных 63
3.4. Дифференциальная диагностика соединительно-тканных пороков развития 65
Заключение 71
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79
- Морфологические методы исследования
- Результаты морфологических исследований
- Электроно - микроскопическое исследование
- Дифференциальная диагностика соединительно-тканных пороков развития
Морфологические методы исследования
В соответствии с задачами, поставленными в диссертации, нами было проведено гистологическое исследование биоптатов кожи, с использованием окрасок по Ван -Гизону на коллагеновые волокна, по Веигерту на эластические волокна, гистохимическое исследование окраска толуидиновым синим на кислые мукополисахариды (гликозаминогликаны) и электронно-микроскопическое исследование.
Биоптаты кожи были взяты у 19 больных, в том числе у 9-е туберози ым склерозом, у 2 - с синдромом тугой кожи, у 3 - с эластомой, у 4 - с коллагеномой, у одного - с комбинированным пороком развития. Биопсии производились под местной анестезией 2 % раствором новокаина. Биоптаты фиксировались в 10 % растворе формалина, затем материал обрабатывали по стандартной методике (обезвоживание, проводка по спиртам), с последующей заливкой в парафин и изготовлением срезов на микротоме (толщиной срезов 5-6 микрон). Окраски гематоксилин -эозином, толуидиновым синим, по Ван Гизону проводились по стандартным методикам. Полученные данные оценивали в световом микроскопе. Электронно - микроскопическое исследования
Биоптаты префикс ировали в течении 2-х часов в холодильнике в 4% глутаральдегиде, забуференном кокадилатным буфером (рН 7,2), затем промывали в кокадилатном буфере с сахарозой 0,2 М в течении ночи в холодильной камере. После чего повторно фиксировали по Колфилду в четырехокиси осмия на веронал - ацетатном буфере - 2 часа. Обезвоживание (дегидратацию) проводили в спиртах (50%, 70%, 96%, 100%), окиси пропилена или ацетоне. Затем пропитывали и заливали в эпон - аралдитовую смолу.
Для прицельного ультратомирования биоптатов кожи использовался метод полутонких срезов, которые окрашивались 0,01% водным раствором метиленового синего с 0,1% раствором NaOH в соотношение 3:1. Ультратонкие срезы подготавливались на ультратоме "ЛКБ", контрастировались насыщенным раствором уранил-ацетата в течение 10 -15 мин. и ацетатом свинца в течение 10-15 мин. Срезы изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100S (Япония).
Для сравнения гистологических и ультраструктурных изменений кожи при данной патологии с нормальной кожей пользовались данными литературы (Гетлинг З.М., 1976).
Результаты морфологических исследований
Гистологическое исследование Все препараты, помимо основной окраски гематоксилином- эозином были исследованы с помощью специальных методов окраски на основные структурные компоненты соединительной ткани: коллагеновые волокна, эластические волокна и внеклеточный матрикс, представленный гликозаминогликанами. Количественные и качественные изменения того или иного компонента сравнивались с аналогично окрашенными срезами нормальной кожи.
При гистологическом исследование биоптатов кожи у больных с туберозным склерозом в очагах так называемой «шагреневой» кожи, выявлены следующие изменения: в средней и нижней части сетчатого слоя дермы скопления толстых, плотно расположенных пучков коллагеновых волокон (рис. 13), среди которых встречались единичные пилосебацейные комплексы признаками атрофии, окруженные циркулярными соединительнотканными волокнами. При окраске на эластические волокна было выявлено общее снижение их количества (рис. 14), в зоне скопления утолщенных коллагеновых волокон они были либо увеличены в диаметре и фрагментированы, либо отсутствовали. Эти данные позволили нам расценивать патологическое состояние как коллагеному. Реакция на гликозамингликаны была отрицательна (рис. 15).
АС При синдроме тугой кожи коллагеновые волокна нормальной структуры были замещены плотно расположенными пучками соединительной ткани с признаками фиброза, особенно в средних и нижних отделах сетчатого слоя (рис. 16). Это сопровождалось выраженными атрофическими изменениями сосудистого компонента и придатков кожи.
Эластические волокна были утолщены, особенно в нижних отделах дермы (рис. 17), а в местах скопления коллагеновых волокон их количество было несколько снижено.
При окраске по Ван - Гизону коллагеновые волокна в нижних отделах имели несколько иные тинкториальные свойства. При окраске толуидиновым синим выявлено повышенное количество тучных клеток в периваскулярных пространствах и около сохранившихся придатков кожи. Эпидермис имел неровные, волнистые очертания с очаговым выраженным папилломатозом и
Таким образом, при данном синдроме имеются признаки, свойственные соединительно-тканному невусу смешанного строения, с наличием особенностей в виде: фиброза, утолщения атрофических изменений сосудистой сети и придатков кожи. астических волокон, повышенного числа тканевых базофилов, При эластомах гистологически выявлялись явления акантоза, поверхностного папиломатоза эпидермиса. Сетчатый слой дермы выглядел утолщенным за счет соединительной ткани (рис. 19). Количество коллагеновых волокон было несколько увеличено, однако, местами, толщина отдельных волокон была меньше, чем в норме. Структурных особенностей коллагеновых волокон, при окраске по методу Ван - Гизона не отмечалось. При окраске на эластин по методу Вейгерта определялось диффузное накопление утолщенных, беспорядочно ориентированных эла стических волокон (рис. 20). Окраска толуидиновым синим выявила большое количество муцина, особенно в очагах выраженной пролиферации эластических волокон (рис.21).
Электроно - микроскопическое исследование
При электронно - микроскопическом исследовании коллагеном 6 больных с туберозным склерозом в возрасте от 5 - 43 лет получены следующие результаты: дермо - эпидермальная граница неровная, эпидермальные выросты неравномерны, часть из них короткие, причудливых очертаний, на отдельных участках сглажены, (рис.26)
Эпителиоцит (ЭП). Базальная пластина (БП). Фибробласт (Фб). Коллагеновые фибриллы (КФ) х 7000
Базальная пластинка не на всех участках истончена. Непосредственно под базальной пластинкой выявляется зона отека (рис. 27).
Фиброретикулярная пластинка выражена слабо, выявляются лишь незначительное количество ретикулиновых фибрилл, а на отдельных участках - немногочисленные крепящие фибриллы.
Эпителиоцит (ЭП). Базальная пластина (БП). Полудесмосомы (ПД). Зона отека (30). Фибробласт (Фб). Лимфоцит (Лф). Коллагеновые фибриллы (КФ) х 7000
Эпидермис. Эпителиоцит; ядро (Я), ядрышко (Яд). Перенуклеарная вакуоль (ПВ). Пучки тонофиламентов (ТФ). Десмасомы (Д). Межклеточные промежутки (МП). Базальная пластинка (БП) х 10500. Полудесмосомы, располагающиеся вдоль плазматической мембраны распределены неравномерно, и укорочены.
В эпидермисе отмечено расширение межклеточных промежутков с нарушением контактов и отрывом десмосом (рис. 28). Иногда в межклеточных промежутках наблюдается экзоцитоз гистиоцитов. (рис. 29).
Для эпителиоцитов всех слоев эпидермиса характерно расширение цистерн эндоплазматической сети, отек матрикса митохондрий, наличие перинуклеарных вакуолей и слабо развитой системой тонофиламентов, кроме того, выявлялись гранулы меланина в виде комплексов меланосом, а иногда в виде отдельных
Эпидермис: Ядро эпителиоцита (Я). Митохондрии (М) Перинуклеарная вакуоль (ПВ). Пучки тонофиламентов (ТФ) Комплексы меланосом (КМс). Меланосомы (Мс). Десмосомы (Д). Расширенные межклеточные промежутки (МП) Базальная пластинка (БПУ Зона отека (30) Ретикулиновые фибриллы (РФ). Крепящие фибриллы х 10500.
Меланоциты обнаруживаются глубоко в дерме, их ядра неправильной формы, в цитоплазме большое количество мелких меланосом, расположенных, как правило, в вакуолях и большей частью распределенных по периферии клетки, (рис.31)
В дерме - отек. На отдельных участках встречаются пучки коллагеновых фибрилл, разных размеров часть из которых состоят из 3-4 фибрилл и более. Фибриллы в коллагеновых пучках разного диаметра. Вблизи коллагеновых волокон иногда обнаруживается скопления микрофибрилл. (32, 33).
Встречаются немногочисленные эластические волокна, которые имеют отечный матрикс с короткими микрофибриллами. Рис. 32. Дерма. Пучки коллагеновых фибрилл (КФ). Фибробласт (Фб) х 7000.
Большинство клеток инфильтрата (фибробласты, лимфоциты, гистиоциты) характеризуются высокой плотностью ядра и цитоплазмы. В фибробластах отмечались ядра неправильной формы с инвагинатами в цитоплазме, выявлялись рибосомы, цистерны эндоплазматической сети, заполненные аморфным веществом, иногда с отечным матриксом (рис. 34). В цитоплазме гистиоцита отмечено изменение органелл: вакуолизация митохондрий, расширение цистерн эндоплазматической сети, появление вакуолей (рис.35). В некоторых клетках разрушена цитоплазматическая мембрана. Тканевые базофилы содержат большое количество специфических гранул, часть из них в состоянии дегрануляции (рис.36).
В капиллярных сосудах видны многочисленные выросты на поверхности, обращенные к просвету сосуда расширение просветов (рис. 37). Ядра эндотелиоцитов неправильной иногда причудливой формы, нуклеоплазма в некоторых эндотелиоцитах почти вся заполнена гетерохроматином, а в некоторых отмечается просветление ее. Хроматин концентрировался в основном по периферии ядра. В итоплазме эндотелиоцитов, так же наблюдались участки разрежения, митохондрии с плотным матриксом, эндоплазматической сетью, многочисленные вакуоли. В близи клеточных мембран наблюдаются
Дифференциальная диагностика соединительно-тканных пороков развития
Соединительно-тканный порок развития (невус) - собирательный термин, который включает в себя ряд заболеваний обусловленн нарушением синтеза, чаще избыточным, коллагена и/или эластина. Это гетерогенная группа заболеваний, спорадически и наследственно обусловленных, может быть либо самостоятельным процессом, либо являться частью синдромов, сочетаясь с разнообразными аномалиями (поражениями нервной, сердечно -сосудистой и других систем).
В связи с чем важно разграничение так называемых кожных и системных соединительнотканных пороков развития, в первую очередь для определения алгоритма диагностики и тактики введения больных.
Из системных процессов наибольшую значимость имеет туберозный склероз, который является тяжелым заболеванием с раним началом с поражением кожи, центральной нервной системой, внутренних органов. Раннее распознавание этого, заболевания позволяет предупредить инвалидизирующие последствия. Как указывалось в обзоре литературы, в ранних работах исследователи обращали внимание на неоднозначную диагностическую значимость клинических симптомов туберозного склероза. Многие исследователи, как в прошлом, так и в настоящем, проводят поиск оптимачьных диагностических критериев туберозного склероза. Долгое время единственной общепринятой в клинической диагностике туберозного склероза являлась триада признаков, предложенная в 1908 г. Н. Vogt, согласно которому, патогмоничными симптомами туберозного склероза являются судороги, умственная отсталость и «adenoma sebaceum». Название «adenoma sebaceum» (аденома сальных желез), которая не соответствует изученной в дальнейшем патологии заболевания, встречаются до сих пор у ряда авторов (5, 22). В действительности же гистологическая картина псевдоадено? не соответствует аденоматозному строению. Они представлены гамартомой с более или менее выраженной ангиоматозной пролиферацией, наличием сосудистых, соединительнотканных элементов, сально-волосяных структур обычного вида или измененных (15).
Однако, нужно отметить что, некоторые из признаков триады появляются лишь в стадии развернутых клинических проявлений болезни [Gomez M.R., 1988]. Очевидной стала необходимость поиска критериев, характерных для разных стадий болезни. Поскольку по мере развития болезни наблюдается изменение клинической симптоматики, многие исследователи, не без основания, считают целесообразным выделять как облигатные признаки заболевания, позволяющие достоверно относить тот или иной случай к туберозному склерозу, так и «тревожные» симптомы, часто встречающиеся при туберозном склерозе [Gomez М. R., 1988]. что, в отличи малой диагно
В диагностике заболевания имеют значение симптомы, возникающие в первые месяцы и годы жизни: витилигоподобные пятна, ангиофибромы, соединительнотканные невусы, отставание в умственном развитии, факомы на диске зрительного нерва, которые помогают установить правильный диагноз в ранние сроки и приступить к комплексному лечению, которое может замедлить развитие заболевания и смягчить его проявление. Мы установили то, в отличие от общепринятого мнения (2, 5, 6, 13, 19, 20, 24) о малой диагностической значимости, так называемых «шагреневых бляшек», коллагенома при туберозном склерозе может быть одним из первых признаков этого заболевания, при отсутствии наиболее типичных проявлений (ангиофибром на лице), в том возрасте, когда они уже должны быть. В наших наблюдениях, коллагеном встречались у всех обследованных больных, в то время как M.R. Gomez (1988) указывал, что эти изменения имеются лишь у 19-21 % больных.
Отсюда следует что, при наличии соединительно - тканных пороков развития коллагенового типа во всех случаях требуется исключение туберозного склероза (консультация психиатра, невропатолога, педиатра). Ультраструктурной особенностью коллагеном у больных с туберозным склерозом было большое количество меланоцитов, с ядрами неправильной формы и большим количеством мелких меланосом, расположенных, как правило, в вакуолях и большей частью распределенных по периферии цитоплазмы. Ультраструктурные изменения выявлены не только в компонентах соединительной ткани (коллагеновых, эластических волокон и клеточных элементах), но также в эпидермисе и зоне базальной мембраны.
